胫骨平台骨折的分期处理.doc

胫骨平台骨折的分期处理摘要仔细深入评估损伤严重度、特别注意鉴别高能量损伤对胫骨平台骨折取得理想的疗效、防止并发症至关重要。胫骨平台骨折分期处理指在高能量损伤时先采用姑息治疗(通常采用超关节外固定)，直到软组织并发症风险降低后再进行确定性骨折手术。本文讨论了分期处理的原则及技术，包括微创方法进行确定性固定。正文胫骨平台骨折是较大范围的严重骨折，包括软组织损伤小的非脱位稳定性骨折、威胁肢体存活的有大量软组织损伤的严重粉碎性不稳定性骨折。仔细深入评估骨折严重性，尤其重视鉴别高能量损伤对取得理想的疗效、防止并发症至关重要。胫骨平台骨折的分期处理一般是指首先采用姑息方法治疗(通常采用超关节外固定)和直到软组织和其他并发症危险降低后进行二期确定性骨折手术。也就是说，分期处理是采用对损伤的软组织更“友好”的技术进行骨折固定。本文讨论了如何分析患者和损伤因素(如生理和影像学表现)来确定胫骨平台骨折的最佳治疗方案。评估需要分期处理时评估伤情非常关键，不恰当的应用分期处理可能导致软组织并发症、伤口裂开、浅表和学问感染、关节僵硬和功能障碍甚至截肢。在某些情况下，如患者为多发伤包括胫骨平台双髁骨折周围软组织脱套伤时，损伤严重度非常明显(需要行分期处理)。然而在少数情况下，影像学上表现为简单骨折也可能由于患者、软组织或生物学因素必须分期处理。身体条件差(未控制的糖尿病、吸烟、病态肥胖、免疫抑制状态等)的低能量损伤患者可能较健康高能量损伤患者发生并发症的危险性更大。采用急诊开放复位内固定会增加软组织发生并发症的风险(图1)。病史评估任何骨折患者的第一步是有针对性地全面询问病史和查体。搞清楚是否有巨大暴力传递给患肢非常重要。汽车/摩托车碰撞、从10米高坠落或行走时被汽车挤压是较常见的高能量损伤机制。完整的病史也包括患者因素调查(患病状态)，这可能影响治疗计划或影响患者整个预后。有健康问题(如冠心病、肺气肿、大量吸烟或血糖控制差的糖尿病)并存明显增加并发症的发生。对需要进行手术治疗的身体条件差的患者，最好尽快请内科会诊给予恰当的内科处理。查体仔细检查损伤部位附近的软组织情况对确定哪种损伤需要分期处理至关重要。需要观察整个肢体有无肿胀、裂伤、水泡、挫伤、畸形、成角和肢体远端血循环障碍的证据。中、重度软组织肿胀、水泡和/或开放性损伤的存在是采用分期处理代替早期确定性治疗的绝对适应证。小腿肿胀向骨科医生揭示需要进一步进行充分临床评估是否存在骨筋膜间室综合征。如果临床表现不典型、或患者反应迟钝或镇静时，筋膜间室压力测定可帮助评估。重点进行神经系统查体评估肌力和感觉。触诊足背动脉和胫后动脉后搏动评估肢体血液灌注情况。由于膝关节不稳对内外侧应力是处理胫骨平台骨折最重要的手术适应证和预后最重要的指标之一，准确评估内外侧不稳对制定后术计划和预后非常重要。影像学检查所有可疑胫骨平台骨折的患者应当采用17寸放射线胶片盒摄膝关节前后位(AP)和侧位X线片。如果骨折线波及胫骨干时需要摄胫骨全长正侧位片。由于计算机断层扫描(CT)的普及、简单和图片质量高，伤后早期即可在X线平片的基础上行CT检查。采用轴位、冠状位和矢状位CT扫描的改进更利于观察关节表面，更完整地评估骨折类型(图2)。这些图像帮助更好制定术前计划。虽然CT扫描对确定固定复杂关节内骨折的手术计划非常有用，但这种检查所提供的信息对观察明显移位、成角或短缩作用不大，通常对描述患者最初表现的作用也不大。如果有证据证明骨折需要分期处理，外科医生应当避免CT扫描，直到应用超关节外固定器恢复肢体长度后才行CT检查。超关节外固定膝关节超关节外固定架的使用是高能量胫骨平台骨折分期处理的第一步。正确使用超关节外因定器可早期稳定骨折、预防软骨和软组织进一步损伤、维持适当力线、观察和/或治疗伤口、保护修复血管和增加患者舒适度。超膝关节固定可采用多种外固定器。不管使用哪种固定器，外科医生必须确保外因定器达到以下标准：外固定架骨钉必须位于损伤区以外，这个区域包括受损的皮肤、软组织或骨的最大范围。骨膜剥离、骨折水疱、开放性伤口、挤压和严重肿胀均位于损伤区域内。固定器螺钉严禁拧入影响下一步手术的切口或内植物的位置。由于胫骨平台骨折通常应用外侧钢板螺钉固定，将胫骨外固定器骨钉置于胫骨远端内侧(钢板可能达此外)通常是最佳选择。外固定器必须维持肢体长度，应当保持膝处于轻度外翻、屈曲体位，但这些都不及保持肢体长度重要。高能量损伤时软组织受损可能揭示需延迟3周后才进行确定性骨折治疗。损伤当日采用外固定器重建肢体长度相对容易，3周后即使行开放复位技术，再恢复肢体长度变得非常困难。作者在这种损伤时最常采用一种标准的钉棒外固定器超膝关节固定。两枚5或6mm的半螺纹骨钉拧入股骨干，另2枚拧入胫骨干。一般采用易拧入的自钻骨钉，这种进钉方法对长期保持外固定架正确位置并不是最理想的，但可以维持超关节外固定器于正确位置保持足够稳定性2-3周。股骨钉进钉点在髌上囊近侧股骨干中间，胫骨钉进钉点在前内侧、任何预留切口和内植物水平的远侧。进钉后，骨钉采用标准连接夹和固定棒将所有外固定系统互相连接在一起。棒夹的精确配置不是最关键的，但外科医生应当确保框架足够稳定以利活动或抬高肢体，维持肢体适当长度和对线，固定器夹棒和患者皮肤有充足的距离，确保没有金属夹直接位于骨折段上方，这在影像学检查时会导致骨骼模糊不清。图3是一个外固定器构型的例子。患者超关节外固定后，合理选择敷料包扎所有软组织伤口或骨折水疱并送回他或她的病房。目前仍无一种简单的已经证实的包扎骨折水疱的方法，我们倾向于采用大量干燥敷料处理未破损的骨折水疱、采用磺胺嘧啶银软膏(常用于烧伤患者)处理破裂的骨折水疱。患者疼痛时采用镇痛处理，我们不采用区域阻滞来处理大量软组织肿胀患者的疼痛，因为阻滞镇痛可以掩盖进行性筋膜间室综合征的征象，同时予以抬高患肢、正确使用抗生素和预防血栓形成。鼓励患者活动，术后开始物理治疗，采用足尖支持体重行走。在无开放性伤口时，患者外固定后可以开始洗澡/沐浴。许多单一损伤和无严重开放性损伤的患者可以出院等待行确定性骨折固定治疗。确定性固定治疗时机一般情况下确定性治疗可以在伤后1周内进行，软组织损伤时通常需要等到软组织问题解决3周后进行。只要外固定器维持肢体长度和总肢体力线，可待到3周后再行确定性手术治疗。患肢抬高重要，最重要的因素是有充分的时间直到软组织肿胀消退。总之，皮肢外观健康、血流灌注好、触诊时出现褶皱。然而除了总体标准，必须注意计划手术切口周围区域和手术剥离区域情况(如仅行外侧切口和剥离时内侧骨折水疱对外科手术无明显障碍)。但是，手术切口区域有骨折水疱时，外科医生必须等到红色(深)水疱表皮细胞已经再生时再行确定性手术。确定性治疗目标长期以来认为胫骨平台骨折晨节表面解剖复位是影响疗效的最重要的因素。然而，仔细复习文献发现关节软骨良好、膝关节内外侧稳定性、半月板状态和胫骨对线也同样重要甚至更重要。胫骨平台骨折时最好处理好所有这些因素，但是至少有一个因素(关节软骨健康状态)不为外科医生所控制。现代证据揭示软组织损小的外科技术可以取得稳定固定和恢复胫骨冠状面力线的最佳效果。在处理这些骨折时关节复位重要，外科医生必须意识到无论如何均要获得关节复位损伤软组织、骨血供中断、影响膝关节稳定性或半月板完整性可能导致疗效欠佳。Rasmussen在对200多例胫骨外侧平台骨折随访7年的研究中，发现在完全伸腿内外翻检查膝关节存在10以不稳的患者创伤后关节炎发生率46%，17%的患者未发展为创伤性关节炎和内外侧不稳。Delamarter等对39例胫骨平强骨折和韧带损伤的研究表明胫骨平台骨折开放复位内因定时复位内外侧韧带后疗效良好。正常无损伤的胫骨平台表面与胫骨干长轴约有3度内翻。骨折的稳定和愈合时恢复力线的位置是影响关节炎发生率和治疗效果的重要因素。Honkonen等研究131名胫骨平台骨折的患者注意到内翻角度和疗效的关节。内翻角度5时可以接受，但其角度更大时疗效降低。尤其是双髁骨折时，外科医生必须记住要恢复这种力线，拍摄全长X线片来评估力线、避免发生内翻或外翻畸形(图4)。技术确定性手术时外固定架的管理 外科医生在手术时可采用许多方法管理外固定架。在消毒和铺巾前去除已有的方法去除框架和骨针，取掉固定器棒并消毒、铺巾后重新组装框架、用几张手术巾包裹外固定架，形成一个人工的手术保护屏障。我们倾向的技术是超关节外固定器维持固定至确定性骨折内固定手术完成。使用洗必泰溶液和异丙基酒精擦洗患者肢体和外固定器，然后采用聚维酮碘消毒整个肢体和外固定器，铺手术巾。如果有必要，调整外固定器至合适长度肢体力线，然后根据术前计划行确定性骨折手术。骨折固定完成后，取掉外固定器、评估膝关节内、外翻稳定性。针道不缝合、用纱布敷料覆盖，48小时后针道可暴露于空气。微创开放复位内固定 微创开放复位内固定是指采用小切口技术通过复位器材(复位钳、探针等)间接复位，术中X线直视下行骨折片螺钉有限复位。这项技术减少软组织损伤、避免骨折片血液中断。关节复位后通过1-2cm切口采用小器械安放空心或标准螺钉至合适位置。骨折对线和螺钉位置通过透视证实。虽然这项技术本身不能对高能量胫骨平台骨折提供稳定性，但它可以辅助选择钢板固定或外固定技术。存在关节凹陷时，采用关节间隙远端小切口，荧光透视引导下定位，将起子置于塌陷骨折片下捣固以复位凹陷骨折片，采用采用移植骨或移植骨替代品填塞缺损(图5)。小切口也可以采用探针或复位钳处理骨折片和保持暂时复位。在荧光透视引导下，植入空心螺钉稳定骨折片。螺钉也可以在软骨下骨下平行放置以维持关节复位。双侧钢板 该技术用于双髁骨折，它原本采用单纯前方切口在胫骨近端内外侧骨膜下剥离(图6)。大量软组织剥离导致骨血管中断、感染率增高。采用内外侧双切口代替单纯前侧切口、减少骨膜剥离和软组织损伤可明显降低感染率和显著提高疗效。关节附近锁定钢板形状适应胫骨外侧表面，在大多数髁间骨折可明显降低内侧钢板的需要量。采用胫骨干骺端内侧可触及的后缘切口可达胫骨平台后内侧骨折片。该处位于关节线远端、内侧副韧带和腓肠肌内侧头之间。覆盖腓肠肌内侧头的深筋膜采用鹅足肌群肌腱后方切口显露。当拉开腓肠肌内侧时向前方牵拉鹅足肌群肌腱显露胫骨后内侧近端。直接复位干骺端骨折片复位关节，采用荧光透视检查证实关节表面复位。钢板置于干骺端后方骨折片止方，自远方向近侧拧入螺钉以提供骨折片稳定固定(图7)。外侧平台骨折在胫骨近端关节线附近前外侧采用曲棍球棍状切口，尽可能向关节线远端外侧延伸1 cm至胫骨棘固定钢板。剥离髂胫束(IT)，纵行分离骨折上方纤维。暴露关节采用横行半月板下切口，撬起外侧半月板检查关节表面。暂时复位后，胫骨外侧方置入解剖钢板，螺钉固定。对于干骺端粉碎性骨折，应当注意行当选择足够长度的钢板连接损伤部位以获得稳定固定(图8)。锁定钢板/固定角度器械 锁定钢板技术通过多个固定角度器械支持整个胫骨近端关节面而增加复杂胫骨平台骨折的稳定性，这就使双髁骨折外侧固定更有效(图8)。存在严重粉碎性骨折或髁内侧呈冠状劈裂时，锁定螺钉固定角度或许不能获得内侧的足够固定，在这种情况下，需要另外采用内侧钢板固定。外侧锁定钢板的手术入路与标准钢板的外侧手术入路一致。我们通常选择钢板放于患者皮肤表面，采用X线透视图像确定钢板的合适长度和位置。在皮肤上描记钢板轮廓以作为手术标记。正确的皮肤切口是一种通过钢板轮廓近端中心的斜形切口。暴露骨骼后，松解前肌间隔肌肉组织的起点，钢板从肌下插向胫骨外侧表面。切口近端拧入螺钉至近端骨折片，可采用小切口置入钢板远端螺钉(图8)。术后处理伤后急性期，切忌采用外周神经阻滞进行术后镇痛，这是因为阻滞可能掩盖术后骨筋膜室综合征的症状和体征。但在后期行确定性骨折稳定术时，患者软组织情况、外科医生计划的大量手术剥离和干预会增加术后骨筋膜室综合征发生的危险性。作者目前采用的方法是直到软组织肿胀消退完全、皮肤皱褶出现后再行后期确定性骨折手术，并尽可能采用微创钢板技术。我们在术后不采用外周神经阻滞，一般于术后1-2天采用吗啡或二氢吗啡行患者自控镇痛。至术后第2天，患者改静脉给药为口服镇痛。考虑到非甾体类抗炎药对骨折愈合不利，在术后6周应当避免使用。在确定性固定时，所有开放伤口和/或骨折水疱均清洁、闭合或覆盖。后期骨折手术围手术期使用抗生素与清洁、择期矫形手