胸腰椎结核手术治疗的临床疗效观察.doc

胸腰椎结核手术治疗的临床疗效观察Selections of internal fixation for surgical management of spinal tuberculosis in one stage procedure刘江涛，常增林，段祎，黄彬，青光恒，刘翰霖，庄正陵Liu Jiang-tao, Chang Zenglin, Duan Yi, et al.（湖北省襄樊市第一人民医院骨科 441000；）摘 要 目的：探讨经前路病灶清除植骨一期前路/后路内固定术治疗胸腰椎结核的临床疗效。方法：对24例胸腰椎结核患者，经3-4周正规抗结核治疗，行前路病灶清除、椎间大块自体髂骨/肋骨植骨、一期前路/后路内固定术，术后继续抗结核治疗1824月。结果：1例脊柱结核复发（3%）。31例植骨融合，植骨融合率为96.9%，植骨愈合时间 48个月（平均6个月）。无窦道形成。脊柱后凸畸形平均矫正80%。结论：经前路病灶清除植骨一期前路/后路内固定术治疗胸腰椎结核能彻底清除结核病灶，对脊髓及神经根进行彻底减压，促进脊髓及神经功能恢复，矫正脊柱后凸畸形，同时一期建立和恢复脊柱的连续性和稳定性，促进脊柱植骨融合，提高脊柱结核的治愈率。关键词 结核；脊柱；内固定；骨关节结核是常见的继发性肺外结核，其中约一半累及脊柱。其致残率高，对患者的生活质量影响大。越来越多的学者提出，脊柱结核在传统治疗的基础上，应重视脊柱生理弧度和生物力学稳定性的重建，以纠正和降低脊柱畸形的发生率，但对于内固定手术的方式仍然存在争议。本组对24例胸、腰椎结核患者，行一期前路/后路矫形内固定，前路病灶清除、自体骨移植的方式进行手术治疗，探讨脊柱结核的外科治疗方法。1资料与方法1.1临床资料2004年4月2006年4月，我院对本组24例脊柱结核患者采取了病灶清除联合内固定治疗。其中男13例，女11例，年龄为2164岁，平均32.5岁。主要临床表现包括胸背部疼痛、腰痛、双下肢疼痛伴麻木无力、行走及弯腰困难、双下肢截瘫。4例患者伴有慢性发热、盗汗、消瘦等全身症状。患者均行X线片、CT及MRI等检查明确诊断。影像学表现有椎体严重破坏、塌陷、椎间隙变窄、椎旁或腰大肌寒性脓肿形成，脊柱后凸畸形及脊髓受压。累及节段包括胸椎结核6例，胸腰段结核11例，L2以下腰椎结核7例，受累椎体为13个。术前疼痛按VAS评分，平均7.2分；平均脊柱后凸畸形角度(Cobb角) 21.2；脊髓损害按Frankel分级，A级1例，C级1例，D级3例，E级19例。1.2治疗方法术前准备 本组24例患者均接受抗结核治疗4周以上，抗结核方案: 四联抗结核，即：异烟肼（Isoniazid）、利福平（Rifampicin）、乙胺丁醇（Ethambutol）、吡嗪酰胺(Pyrazinamide）或链霉素（streptomycin），患者术前经积极抗结核治疗后血沉仍较高60mm/h，均有较大寒性脓肿，故血沉难以降低，及时手术。手术方法气管插管全麻。胸椎结核采用经胸腔入路，胸腰段结核采用经胸、腹膜外或胸膜外、腹膜外入路，L2-4腰椎结核采用腹直肌旁腹膜外入路，一期前路病灶清除，植骨融合、侧块钢板内固定；对于腰4、5椎体结核病例，先取俯卧位，脊柱后正中切口，行椎弓根螺钉固定；固定节段：病变累及节段椎体或相邻椎体以24对椎弓根螺钉固定；对于椎间隙受累为主，而椎体破坏较轻的病例，可采用2对螺钉固定于病变椎间隙的相邻椎体。术中严格把握进钉方向，避免进入病灶，以尽可能少地跨越正常椎体。矫正后凸畸形，病变节段椎板及小关节去皮质后采用自体髂骨植骨。翻身取侧卧位或平卧位，行前路病灶清除、植骨融合术，从症状较重一侧进入。充分显露病灶后，先吸净脓液，刮除破坏的椎体以及椎间盘组织，彻底清除结核病灶，完成椎管内脊髓的减压，局部反复冲洗后，测量椎体骨缺损的高度，切取适量的自体髂骨或肋骨嵌入椎体骨缺损处，作结构性植骨，注意嵌压紧密。病灶及周围放置链霉素1.0g、异烟肼300mg。切口一期缝合，留置引流管。手术时间为160-360min，平均为280min，术中出血量为500-1200ml，平均为680ml。术后处理 术后卧床4周，进行四肢及腰背肌锻炼。术后6周在外支具固定保护下负重站立训练。术后常规抗结核18-24个月，定期复查血沉、肝肾功能、X线片或CT、MRI。2结果术后随访时间为24-34个月，平均27.5个月。24例患者达到植骨融合。术后Cobb角平均减少6.5(与术前相比纠正18.5)；腰背痛症状明显改善，VAS评分平均为3.4；神经功能改善情况: Frankel分级除1例C级、2例D级外，其余均为E级。24例患者复查血沉及C反应蛋白均正常。典型病例见图。a bc d患者 陈XX 女 57岁；腰痛伴双下肢疼痛3个月，腰椎MRI（a、b）、CT（c）显示T12-L1、L3-4椎体结核，以L3-4严重，硬脊膜受压。术前行抗结核治疗3周，ESR 40mm/h，行后路（正中入路）钉棒内固定（L2-5），前路（腹膜外入路）病灶清除取自体髂骨植骨。术后28个月X线片显示植骨融合（d）。3讨论早在20世纪50年代，Hodgson等采用前路病灶清除联合植骨融合治疗脊柱结核，大大提高了脊柱结核的治愈率，证实了彻底病灶清除及一期植骨融合的重要性。随着骨科内固定物的发展，对脊柱生物力学稳定性和生理功能重建重要性的深入了解，越来越多的学者1-4主张对脊柱结核患者的个体化化疗方案需要联合手术(内固定)治疗。3.1手术适应证以及时机 一般认为5-7椎体变形影响脊柱稳定、病变压迫脊髓或神经根出现神经症状、经久不愈的窦道形成、巨大寒性脓肿、病灶有死骨；术前抗结核治疗3周以上、血沉3540mm/h；需要手术治疗。除此之外，还需全身治疗、制动、正规化疗。特别是合并有肺结核时，应积极抗结核治疗，控制肺部结核感染后方可手术。本组中有3例患者经过较长时间的抗结核药物治疗，血沉在7090mm/h。实施手术后，血沉逐渐降至正常。可见血沉只是作为临床手术参考。3.2 植骨与内固定对脊柱后凸畸形矫正、局部稳定和重建的重要性 脊柱结核的治愈要有术前、术后正规足量抗痨和营养支持等治疗；术中在彻底清除病灶基础上，使用坚强内固定，必须植骨以矫正后凸畸形、支撑、充填骨缺损，消灭死腔。只有在重建脊柱的稳定后，脊柱结核才有可能治愈。植骨块临时支撑不稳定的脊柱，内固定可以矫正畸形、使植骨融合。3.3手术方式 前路病灶清除、脊髓减压、植骨融合术是治疗中、重度脊柱结核最常用的术式，但有时会出现骨块及植骨床吸收、假关节形成、骨块塌陷折断、矫正角度丢失、后凸畸形加重等问题，甚至可因植骨块移位压迫脊髓引起严重并发症。选择合适的前、后路固定器械，对于重建脊柱的稳定有至关重要的意义。对胸5-12及上腰段椎体结核，采用前路病灶清除可直视一期彻底清除病灶，充分解除对脊髓的压迫，进行减压、撑开、植骨，矫正畸形，同时用前路钢板或钉棒系统内固定；该术式可在同一切口内完成病灶清除、植骨和内固定，避免再次后路手术。对单节段病灶可选用侧方钢板；对多节段者，须采用钉棒系统固定。前路手术的优点是病灶清除彻底、脊髓减压完全、植骨稳妥，能够较好的矫正脊柱畸形和提高植骨融合率。缺点是螺钉直接安置在椎体上，相对强度差，钉子拔出的概率较大；术中显露范围大，有损伤肺、输尿管、神经、乳糜管和大血管的危险。前路显露困难的节段主要是腰骶部的椎体结核、附件结核，如有脊柱不稳定患者可以考虑后路内固定。可以先行后路钉棒系统内固定，再行前路清除病灶、植骨。临床实践表明，合理使用内固定对于矫正后凸畸形、重建脊柱稳定性、促进结核控制和植骨融合有着积极的作用。参考文献：1 胡朝晖,李康华,刘文和,等. 胸腰椎结核的手术内固定治疗. J 中国矫形外科杂志, 2006,14(1):19-22.2 Jain AK, Dhammi IK, Prashad B, et al. Simultaneous anterior decompression and posterior instrumentation of the tuberculous spine using an anterolateral extrapleural approach. J Bone Joint Surg Br.2008; 90-B: 1477-14813 Dai LY, Jiang LS, Wang W, et al. Single-stage anterior autogenous bone grafting and instrumentation in the surgical management of spinal tuberculosis.Spine. 2005 Oct 15;30(20):2342-9.4 Jin D, Qu D, Chen J, et al. One-stage anterior interbody autografting and instrumentation in primary surgical management of thoracolumbar spinal tuberculosis.Eur Spine J. 2004 Mar;13(2):114-21. Epub 2003 Dec 18.5 Talu U, Gogus A, Ozturk C, et al. The role of posterior instrumentation and fusion after anterior radical debridement and fusion in the surgical treatment of spinal tuberculosis: experience of 127 cases. J Spinal Disord Tech. 2006 Dec;19(8):554-9.6 Dai LY, Jiang LS, Wang W, et al. Sin