小容量复苏.doc

小容量复苏抢救重症创作失血性休克的临床应用 东海矿医院：栾军德 周 林 韩 伟* 吴志凯 安红艳及外科全体 编写：周 林 韩 伟* 对失血性休克病人的早期液体治疗，传统上应用13倍于失血量的等渗晶体溶液或全血。如此大量的液体要在短时间内输入，在实施上很困难，且易因为血管内静水压的升高和血浆胶体渗透压的降低而导致组织的水肿，如肺水肿及伴有颅内压升高的脑水肿。“小容量高晶体高胶体渗透压混合液”(Hypertonic - Hyperoncotic solution，HHs，如7.5氯化钠10羟乙基淀粉或Dextran)，因能够迅速恢复循环血容量、改善心脏循环功能、减轻组织的水肿、降低颅内压并改善组织和器官的氧供以及减少休克后并发症的发生，从而已越来越多地用于临床上创伤及失血性休克病人的早期液体紧急治疗。由于其临床用量较小，仅需34ml/kg，故称为“小容量复苏”1(small volume resuscitation)。1、病例摘要1.1主要病例一：卢才，男，43岁。井下工人。入院前一小时井下作业被飞来巨石砸伤右头额面部。入院十三小时后确切诊断：1 多发颅骨骨折伴颅底骨折，颅内积气；2 右顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血；3 双侧眼眶骨折，右眶上动脉断裂，右球后出血，视神经损伤；4 右面部多发皮裂伤；5 双肺吸入性肺炎，胸腔积液，局限性肺不张；6 多发腔梗。入手术室血压(BP)：收缩压(SAP)：80mmHg，舒张压(DAP)：43mmHg,平均动脉压(MAP)：61mmHg，心率（HR）108次/分，动脉血氧饱和度（SaPO2）:83%，呼吸（R）: 26次/分，体温（T）：33.6。呼吸表浅。处置：1 监护，心电、血压 血氧饱和度、呼吸、中心静脉压；2 气管切开，可见大量血性分泌物从气道涌出；3 经股静脉行中心静脉穿刺，加热加压输血输液。4 手术止血 （1）清创缝合颜面部裂伤皮肤； （2）敷料压迫面部吻合口止血；（3）经后鼻道气囊充液压迫咽喉部止血，止血有效，但仍有持续出血；5 小容量复苏，专人输血输液，记录出入量，成份输血；6 随时化验室监测，及时处理并发症。经过：患者入室后表情淡漠，意识朦胧，熊猫眼，肤色苍白，四肢觉冷。麻醉方法:神经安定镇痛术,小计量氯胺酮，芬太尼，咪唑安定，长效肌松药，小量分次静脉注射。循环稳定后可辅以小流量异氟醚吸入。控制呼吸 ，辅助局麻、监测。先行股静脉穿刺，置三腔中心静脉导管顺利。因我院离市区远，不能及时输血。高晶体、高胶体液配制，小容量复苏。同时行气管切开，可见大量血性分泌物从气道涌出，手术止血，止血非常困难，口鼻及颜面部裂口大量出血，缝合及下敷料加压压迫吻合口，行经后鼻道置囊充液仍有持续出血。术后ICU病房重症监护。手术历时十一小时四十分钟：入量：全血 11000ml 7.5NaCl 200ml 0.9%NaCl 16500ml 706 1500ml 低分子右旋糖酣40 500ml 6%HES200/0.5 1000ml 5葡萄糖 2000ml 5碳酸氢钠 250 ml晶体： 18950ml 胶体： 14000ml 总入量：32950ml出量： 出血量：无法确切统计 尿 量：3450ml并发症：1 离子紊乱 2 酸碱平衡失调 3 心衰 肺水肿 4 凝血功能障碍及持续出血此病例术后二天内，各种生理指标均恢复至正常水平。但仍有持续出血。术后十八天病情完全稳定，仍有出血。转至总院血管造影，诊断为眶下动脉断裂。行介入栓塞。1.2主要病例二：杨景军，男，井下工人。入院前约一个半小时被矿车撞伤。入院后十四个小时确切诊断：1重症创伤失血性休克；2多发骨折：骨盆骨折，双侧股骨干骨折，右桡骨骨折 颅底开放粉碎性骨折，上下颌骨粉碎性骨折；3脑挫裂伤，颅内积气；4颜面部多发皮裂伤；5右大腿前侧肌群横断伤。 入手术室血压(BP)：收缩压(SAP)：52mmHg，舒张压(DAP)：28mmHg,平均动脉压(MAP)：41mmHg，心率（HR）72次/分，动脉血氧饱和度（SaPO2）:78%，呼吸（R）:28次/分，体温（T）：33.4。处置：1 监护 心电 血压 血氧饱和度 呼吸 中心静脉压2 小容量复苏 专人输血输液 记录出入量 成份输血3 气管切开 可见大量血性分泌物从气道涌出4 经锁骨下静脉行中心静脉穿刺顺利 加热加压输血输液5 手术止血 （1）清创缝合颜面部裂伤皮肤（2）敷料压迫面部吻合口止血（3）上下颌骨复位内固定术 6 随时化验室监测 及时处理并发症经过：患者入室后谵妄 烦燥不安，双下肢，右上肢及髋部肿涨（皮下血肿），肤色苍白。麻醉方法:处理与上例同。不同的是行中心静脉穿刺的部位是经锁骨下静脉。术式是上下颌骨复位内固定术。手术历时十三小时零五分钟：入量：全血 7400ml 7.5NaCl 200ml 0.9%NaCl 4500ml 乳酸钠林格氏液 12500 ml 706 1500ml 低分子右旋糖酣40 500ml 6%HES200/0.5 1000ml 5葡萄糖 2000ml 5碳酸氢钠 250 ml晶体： 19450ml 胶体： 10400ml 总入量：29850ml出量： 出血量：无法确切统计 尿 量：6500ml此病例术中术后均无并发症1.3主要病例三纪清华，女，43岁诊断：胸腹部联合贯通伤，开放性血气胸，肺破裂，膈破裂，肝破裂，失血性休克。尸检后支持上述诊断。该患者入院时，谵妄 烦燥不安，面色苍白，全身血淋，血压监测不到，脉博细速。呼吸急促，2.讨论 外科手术及麻醉急诊急救技术的发展，严重创伤患者已能够得到很好的救治，早期死亡率大大降低。但休克并发症的发生率及晚期死亡率并未见明显减少。并发症的发生无不与休克导致的低灌注和低氧血症有关。早期改善休克病人的低灌注和低氧血症为改变休克预后的关键。21 两例病人的共同特点都有重症创伤失血性休克 所以在第一时间处置上都给予：1、小容量复苏：高晶体高胶体混合液配制及推注2、手术止血 ：（1）清创缝合颜面部裂伤皮肤 （2）敷料压迫面部吻合口止血 （3）上下颌骨复位内固定术。3、液体治疗：中心V穿刺测压及加热加压输血输液，成份输血。4、术后ICU病房重症监护与治疗。不同的是病例一在大量输血输液的情况下出现了离子紊乱，“一过性”血钾升高，酸碱平衡失调，心衰及肺水肿，及凝血功能障碍。这与短时间内大量输入0.9氯化钠和库存血明显有关。我们根据化验室检查和中心静脉压监测，均给予了及时正确的处理，效果理想，无任何远期并发症。病例一出现了离子紊乱而致的明显心电图（ECG）改变。我们应用钙剂 胰岛素 速尿等给予了治疗。术后六小时出现了急性肺水肿，可见气管导管内涌出粉红色泡沫样分泌物，中心V压1719cmH2O。急性心功能衰竭。给予强心利尿和激素治疗。及时纠正了血小板，改善了凝血功能。有人报道关于病人是否是可控性出血，决定了病人抢救的成功率5。这两例病人，一例是可控性的，一例是不可控性的，抢救过程也的确有很大的差异。2.2短时间内大量输血输液三万毫升左右，病人能够抢救成功，并无远期并发症，这在鸡西地区并未有报道。我们总结了几点必要条件：1、保证呼吸道通畅； 2、尽早尽快行深V或中心V穿刺，最大努力地维持有效循环稳定，保证组织器官供血供氧；3、一定要依据化验室准确的数据和术中监测的心电、血压、中心V压、血氧饱和度等，进行及时调整。不能凭空猜测，武断处理；4、小容量复苏的应用，为进一步抢救赢得时间；5、 血液及液体的加热，保证了体温，按条件进行合理输血输液，成份输血；6、术后ICU病房的精心护治。有人曾对院前和入院后体液治疗进行了研究对比，以确定体液治疗的时机问题。结论是无明显差异3。但也确定了院前静脉适量输液的重要性2。也有人对598名不全贯通伤病人(收缩压90mmHg)分为二组，或接受院前液体治疗(快速组)，或进入手术室后开始液体治疗(延迟组)。进行了比较，结果延迟组成活率更高，并发症更少3。这说明止血前大量液体治疗加重出血，其原因：1、容量增加，血管静水压升高；2、凝血功能低下。但是，能否取消院前体液治疗呢 答案明显是：否。早期的院前液体治疗应该使机体心血管功能维持在一定的水平，低于正常，但又不致于发生循环休克8。重症创伤及大量失血性休克病人抢救应用小容量复苏及加热输血，这在鸡西地区没有先例应用报道。221小容量复苏1小容量复苏的目的：对于失血性休克病人，其早期紧急治疗主要在于补充病人的循环血容量以及恢复和维持心脏循环功能，保持其器官和组织的灌注和氧供。(1)恢复和维持休克机体血管内、细胞内和间质内的液体容积。 (2)改善器官和组织毛细血管灌注。 (3)恢复和维持正常的氧运输能力。 (4)预防炎性介质的激活。 (5)预防再灌注所引起的细胞损伤。小容量液体复苏用于失血性休克治疗的特点：1. 实施快捷、方便；2. 有效恢复有效血容量的同时不产生组织和细胞的水肿；3. 改善休克状态下已严重抑制的免疫功能；4. 维持和改善血管内皮细胞的形态和功能。222加热输血输液重症创伤病人应保温。在全麻和应用肌松药的情况下，人体的体温调节机制受抑制。若室温过低，将使体热大量失，病人寒战，从而增加机体氧耗量，加重病人的缺氧状态9。快速输入48，人体总血容量两倍以上的库存血，能引起体温骤降！在低温环境中，如果体温中枢的调节，使产热量不足以抵偿散热量时，正常体温就不能维持而逐渐下降。我们知道，体温适当降低，可使机体代谢率下降，组织耗氧量亦降低，可以消除或减轻因缺氧对细胞的损害。因此，临床上可用人工低温麻醉的方法进行大型外科手术，也可用人工低温方法保存组织器官供临床器官移植之用。以及脑复苏过程中，临床也用低温来保护脑组织因缺氧引起的损害10。然而，随着体温的进一步下降，体温低于26200C时，细胞逐渐进入“睡眠”状态。机体瞳孔对光反射，深部肌腱反射和吞咽反射均消失及心电图心异常改变。机体处于一种低温麻醉状态。体温低于200C时 人体的各种生理生化反应和酶活性逐渐停滞和消失。血压下降，心率减慢，脉搏几乎测不到，微循环逐渐关闭。人体出现“假死亡”！如不妥善处理，控制体温，会出现心跳骤停！病人很快死亡。重症创伤病人中心体温的下降和病人愈后转归密切相关。低温不仅使伤口愈合时间延长，增加感染率，影响凝血机制，还可以引起严重的心脑肺并发症11。防止体温下降的措施：1. 输入血液及液体加热：干热法、水热法、热交换器法。2. 术后对病人应采取积极的保暖措施：电热毯、大功率灯泡、循环热水毯以及强力空气加热器等。3. 应用制止战栗的药物：Pauca对100例术后10分钟内发生战栗病人采用双盲法分别给予吗啡、哌替啶和芬太尼处理并与安慰剂组相对照。结果显示，哌替啶制止战栗的效果最好。可乐定、曲马多处理术后战栗也有显著效果11。血液加热到37以内，血液成份和性质均没变化，500C左右，红细胞破裂溶血，80以上时，血浆蛋白变性，100以上时凝固，炭化。我们输血输液前加热的方法也很简单。把准备要输入的血或液体放置40450C的循环温水中，使血液温度升到33左右。两例病人术中均未出现寒战和输血输液反应及体温异常。我在鸡西矿总院从事麻醉工作近二十年，我个人曾有给病人加热输血输液的成功经历，但因为各种原因没有得到普及应用。我们认为加热输血输液在抢救大量失血性，创伤性休克病人过程中值得推广。参考文献：1 麻醉和复苏新论俞卫锋等小容量复苏刘宿 蒋夏 袁世荧 曾邦雄2001.6.P2032092院前液体治疗明显增加病人存活率。1983年Aprahamian et al-J Trauma 1983,23:687-69037000例休克病人观察: 1990年Kaweski et al -J Trauma 1990,30:1215-12184控制性和非控制性失血性休克模型研究Dronen et al-J Trauma 1990,30:1215-12185 控制性和非控制性失血性休克模型研究Dronen et al -Am J Emerg Med, 1993,11:331-3356急性肺损伤Rhee P et al. J Trauma, 1998,44:3137-Scalea TM et al, Crit Care Med, 1994, 22:1610-16158 Owens TM et al -J Trauma, 1995,39:200-2099现代麻醉学刘俊杰 赵俊10应用麻醉学叶平安 低温麻醉 P36311麻醉和复苏新论俞卫锋等，术后低体温的研究进展曾因明 吴新民等P445.有关小容量复苏的临床研究资料：表一 使MAP恢复至休克前水平时所需的输液量和时间：组 别LR组(n=6)HHS组(n=6)WB组(n=6)输液量(ml/kg)41.671.514.490.4920.832.58时间(min)16.532.931.780.198.331.03P0.01 与LR组相比；P0.01与WB组相比。表二 各种HHS生理特性 HHS 化验室指标6%HES 200/0.5HyperHAES(德国)10%HES 200/0.5Osmohes(匈亚利)6%HES 200/0.62Hyperhes(奥地利)Na+(mmol/l)123212321283Cl- (mmol/l)123212321283渗透压(mosm/l)246424642570HES(g/l)6010060胶体渗透压(mmHg)367535表三 失血性休克病人静脉输入250ml 7.2%NaCl+10% HAES 200/0.5后血中Na+、K+以及渗透压在15分钟内的变化（30分钟时各指标已恢复至治疗前水平）Na+（mmol/l）K+（mmol/l）渗透压（mosm/l）治疗前138.34.01297.4注