心力衰竭治疗变迁之路.doc

心力衰竭治疗变迁之路对慢性心衰的认识 心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段。在过去的20年中，随着心肌重构在心衰发病机制中被认识，心衰的治疗策略发生了根本的转变，从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，阻断神经内分泌过度激活，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。目前心衰治疗手段包括有药物如利尿剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂、阻滞剂、洋地黄等，以及器械辅助治疗和外科手术。在现有循证医学背景下，任何一种行之有效的治疗方法均需要得到大型临床研究的验证，同时临床研究的结果也在不断改变着心衰的治疗策略。 利尿剂的应用始于上世纪五十年代，其作用可靠，副作用少，在心衰治疗中起着关键作用，控制缓解心衰症状立竿见影，在任何一种有效治疗策略中必不可少，是心衰治疗措施的基础，但临床研究证实其仅能缓解症状，并不能降低病死率和改善预后。 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）是心衰治疗史上里程碑式的药物，也是循证医学证据最多的药物。大型临床研究证据表明其能够改善心衰预后，显著降低病死率，提高生存状况，奠定了该类药物在心衰治疗中的一线地位。 阻滞剂问世于上世纪60年代，由于对心肌收缩力的抑制作用，一直被列为心衰治疗的禁忌用药，但随着大型临床研究的开展，其药理作用被重新评估和认识。长期阻滞剂治疗不仅能改善临床情况、左室功能、心室重塑，在标准治疗基础上提高生存率，而且是唯一有效降低猝死率的药物。 血管紧张素II受体拮抗剂（ARBs）是心血管药物治疗领域一颗冉冉升起的新星，研究证实，ARBs可降低心衰患者的病死率，改善预后；且对不能耐受ACEI的患者，ARBs可作为一种合理的替代用药，其疗效和ACEI相仿。 非洋地黄类正性肌力药物包括肾上腺素能激动剂多巴胺、多巴酚丁胺以及磷酸二酯酶抑制剂米力农等临床研究证实长期应用有增加死亡率的趋势，因此建议短期或心脏围手术期过渡使用。 近年来，促红细胞生成素（EPO）作为一种新的细胞保护剂，引起广泛兴趣，其应用范围涉及心肌梗死和心衰。一项小规模临床研究显示，不论血红蛋白高低，心衰患者应用EPO治疗均可改善生活质量，增加运动耐量。 左西孟旦为钙增敏药，具有增加心脏功能及扩血管作用。短期使用能改善血流动力学效应及症状，治疗急性心衰方面已获得较好效果。 静脉滴注脑利钠肽（BNP）具有较强的排钠、利尿、扩张血管，抗有丝分裂、抗去甲肾上腺素、肾素、醛固酮的效应，并能在心肌舒张过程中起松弛作用。奈西立肽序贯治疗对慢性心衰无效，仅可急性期治疗。 器械辅助治疗主要包括心脏再同步化治疗（CRT）、埋藏式心律转复除颤器（ICD）等近十年亦取得了长足的进展，大型临床研究证实有效降低总死亡率、心血管病死亡率和心源性猝死，应用日趋广泛。 心脏移植主要适用于无其他可选择治疗方法的重度心衰患者，尽管目前还没有对照性研究，但公认对于特定条件的患者而言，与传统治疗相比，它会显著增加生存率、改善运动耐量和生活质量。 手术修补或置换瓣膜仍是瓣膜性心脏病心衰治疗的最佳选择。 干细胞治疗带来曙光，近年来兴起的心肌修复干细胞治疗从理论上具有诱人的前景，让心脏科医师和心衰患者看到了曙光。美国食品和药品监督管理局已经批准并资助这一技术进入期临床研究阶段。 半个世纪以来，人们对心力衰竭的基础病因、病理机制及药物治疗等方面的认识发生了重大改变，不断修订的有关诊疗指南对心衰治疗模式的转变起到了重大推动作用。 1、 病理机制转变从负荷加重到神经内分泌激活 过去认为，心脏前后负荷加重致心脏过劳是心力衰竭的病理机制。而目前认为，心肌细胞凋亡、心肌缺血、心脏重塑以及神经内分泌的过度激活，特别是肾上腺素系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和下丘脑-神经垂体系统的激活，以及血管紧张素和醛固酮水平的升高是促进心衰发展、影响患者预后和造成死亡的主要因素。 2、诊断依据转变从症状到影像 已往，对心衰的诊断凭借对症状的经验性判断，而二维超声心动图联合多普勒血流检查是目前最为常用和有价值的诊断心衰手段。左室容量、内径大小及左室射血分数仍是目前最为明确的诊断标准。组织多普勒超声、心肌核素血池扫描、磁共振成像（MRI）和血清脑利钠肽等成为心衰诊断的重要补充。 3、心衰指南转变从“治”到“防治” 国内外指南相继对慢性心力衰竭（CHF）提出了新的“阶段分级”，涵盖从仅有心衰危险因素到终末期心衰的全过程，建议从“防”到“治”进行全面心衰诊治。新指南强调从心衰发生源头、发展进程上对心衰进行全程监控，建议在左室功能不全和心衰症状出现前采取治疗措施，从而降低病残率和死亡率。 4、治疗模式转变1从药理学到 生物学治疗 近年来，心衰的药物治疗策略从过去以增加心肌收缩力为主的治疗模式，转变为目前以改善神经激素异常、阻止心肌重塑为主的生物学治疗模式。治疗药物已从过去的强心、利尿和扩血管治疗转变为以利尿剂、RAAS抑制剂和受体阻滞剂为主，洋地黄制剂为辅的综合治疗。 5、治疗模式转变2从药物到非药物治疗 心脏再同步化（CRT） CARE-HF研究提示， CRT治疗可改善接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者的运动能力、生活质量、左室射血分数及症状，并可提高生存率、降低住院率。 埋藏式心律转复除颤器（ICD）对于曾有过室性快速性心律失常或有不明原因晕厥的低左室射血分数CHF患者，应置入ICD进行二级预防。最近研究表明，ICD对从未发生过症状性心律失常的患者也有预防猝死的作用。标准药物治疗后左室射血分数仍低于30%、有轻至中度心衰症状、预期有良好心脏功能、生存超过1年的患者可考虑置入ICD。 左室辅助装置及心脏移植这些治疗手段可能会挽救心衰终末阶段患者的生命。心力衰竭机制认识的历史和变迁下载次数:42010-12-29 19:58下载次数:72010-12-29 19:58下载次数:12010-12-29 19:58下载次数:02010-12-29 19:58下载次数:02010-12-29 19:59下载次数:02010-12-29 19:59下载次数:02010-12-29 19:59下载次数:12010-12-29 19:59下载次数:02010-12-29 20:00下载次数:22010-12-29 20:00下载次数:12010-12-29 20:00下载次数:02010-12-29 20:00慢性进展性心力衰竭的器械治疗19届长城会精彩回顾 尽管药物治疗取得巨大进步，心力衰竭（HF）依然是患病和死亡的首要原因之一。心衰患者生活质量下降并继续受疾病折磨。正性肌力药物被显示能增强心脏收缩和提高生活质量，然而长期使用却增加死亡率。 左心室辅助装置（VAD）过去作为心脏移植的过渡，最近作为心衰人群的“终点治疗”。然而，目前VAD尚有缺点，包括感染，血栓事件，延长监护室时间和极大的经济负担。过去10年，治疗进展性HF（NYHA III-IV级）药物的缺乏导致研究HF治疗器械的工业增加。成功的双心室起搏，心脏在同步化治疗显示增加左室收缩功能，减轻左室重构和提高HF患者的生活质量。目前这种治疗仅限于心室内收缩不同步的HF患者。 另一个成功的装置是置入性心脏转复除颤器（ICD），一种有效降低HF患者室性心律失常导致的心源性猝死的装置。这些是目前存在的治疗进展性HF的几个例子，这方面还有近来正研发，测试的其他装置，包括Impulse Dynamics USA OptimizerTM, the BioControl Medical, Ltd. CardioFitTM, the CVRx, Inc. Rheos® System, and the Orqis Medical, Inc. ExelerasTM System。OptimizerTM系统是一种置入装置，通过传递非兴奋性电信号到右间隔，研究显示可改善慢性HF患者和动物的LV功能。最近在NYHAIII级HF患者中完成了一项关键的研究。CardioFit系统是一种置入装置，通过电刺激右侧迷走神经。在临床前动物实验和HF患者的安全性和可行性研究中证实可以改善LV功能及降低心率。Rheos系统通过电刺激颈动脉压力感受器显示可改善进展性HF狗的LV功能，减轻LV重构。Exeleras系统是可置入的动脉-动脉泵系统，可增加胸主和腹主动脉血流速度，显示可减轻慢性HF狗衰竭的LV的负荷。 这只是治疗进展性HF的研制中的新设备的一些例子。虽然最终衰竭是可预料到的，但是成功带给HF患者的益处是值得考虑的 慢性收缩性心力衰竭的现代药物治疗 心力衰竭是各种心脏病最后的大战场，各种心脏病到最后可能会发展为慢性心力衰竭。因为慢性心力衰竭的发病原因增加，这些年来发病率明显增加。 一、概述 心力衰竭发病率高的首要原因是人口的老龄化，即年龄大于60岁。我们国家老龄化的人口约占15%20%，这些人发生心力衰竭的比例较大。另外一个原因是近年来急性心肌梗死治疗的方案越来越多，从溶栓到介入，到直接经皮肝穿胆道造影(PTC)等，使得心肌梗死的存活率明显增加，从而引起心脏的重塑，心力衰竭发生率也就明显增加。心力衰竭患者的寿命延长，这些都使得我国心力衰竭的发病率在增加，在全球也是如此。 Framingham的研究是观察整个人群中各种疾病的发生率和致死率，与没有患心脏病的患者进行对比，心力衰竭发病的首要因素是心肌梗死，心肌梗死是正常人的6倍。其次是高血压左心室肥厚，约23倍。再次是糖尿病。由此可以看出，心绞痛的患者实际上心力衰竭的发生率并不高，除非在多支病变的患者中。我们国家还有瓣膜心脏病，它的心力衰竭发生率也是比较高的。 从50多年来慢性心力衰竭的变迁中，我们的认识有了很大的转变，即在20世纪的5060年代，很多学者认为，慢性心力衰竭由于各种原因的心肌损伤引起心功能下降，心功能下降会引起交感神经肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS系统)和各种炎性因子的分泌增多，这些激活在急性期可代偿心功能，对症状会有所缓解，但是人们开始怀疑这些神经节因子的激活和炎性因子的激活，对心衰的长期影响到底是好是坏。经过很多的研究，现在已经得出明确的结论：这些炎性因子的激活在慢性期可加重心脏的重塑，加重心肌的损伤，引起心功能的进一步下降，是一个恶性循环。这是非常重要的一个理念上的认识，对慢性心力衰竭机制上的认识也得到了更新。人们更加认识到，这些神经因子的激活虽然是有益的，但在慢性期反而可加重心肌的损伤，促进患者的死亡。因对慢性心力衰竭的机制认识发生了重大的改变，所以50多年以来慢性心力衰竭的治疗也发生了很大的变化。20世纪5060年代，不论急性心力衰竭和慢性心力衰竭，治疗原则就是强心利尿。20世纪70年代，有血管扩张剂开始应用，此后发现心力衰竭的加重，伴有交感神经和RAS的过度激活，从此就开始了一个生物学治疗的年代，即从20世纪80年代开始，用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、受体阻滞剂；20世纪90年代开始用血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、醛固酮受体拮抗剂等。我们把这些药物治疗称为心力衰竭的生物学治疗，即慢性心力衰竭的治疗策略发生了一个重要演变。从改善血流动力学的治疗变成一个长期的血液修复学的策略，就是为了改变衰竭心脏的生物学性质，希望通过生物学治疗能够防止和延缓心脏的重塑，降低心肌的损伤，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率，争取延缓甚至逆转心肌的重塑。 此处列举近期正在治疗的1例患者的资料：该患者为女性，42岁，就诊时是扩张性心肌病，其X线片心胸比例是0.70，心脏明显扩大，左心室超声检查时前后径为70mm，经过近1年的治疗，心脏明显缩小，心胸比例降低到0.50，超声示左心室射血分数(LVEF)从30%增高到50%，几乎是正常，这是生物学治疗以后，改变衰竭心脏的生物学性质达到的一个结果，不是像过去的治疗仅减轻症状，而是把“大心脏”变成“小心脏”。现在通过生物学治疗，可以把“大心脏”变“小心脏”，使得患者痊愈。这就是经过慢性心力衰竭治疗根本策略的改变，从而达到了改变心脏生物学的一个目的，使“大心脏”变成“小心脏”。 二、心力衰竭的诊断要点 左心室收缩性心力衰竭诊断的要点是左心室扩大，左心室的容量增加及LVEF40%。如前述患者，左心室明显增大，心胸比例明显增加，而射血分数明显减少，约为30%。其可能有基础心脏病的病史，如高血压、瓣膜病、心肌病或心肌梗死等，有或没有呼吸困难、乏力或液体潴留。 1. 心力衰竭的具体诊断：心力衰竭的诊断要点有：(1)评价结构和功能的异常，首先是完整的病史和体格检查，很重要的一个就是心脏的远达片(心胸比例)，如幻灯所示的X线片一样，可以测心胸比例，但是心胸比例有时候不能完全说明问题。(2)二维超声心动图是非常准确的，一般不会漏诊，也不会误诊。从二维超声心动图里我们可以看到心脏到底有多大，射血分数有多低，这才能做出一个比较清楚的诊断。(3)放射性的核素心室可以更准确地测得射血分数。(4)脑型利钠肽(brainnatriu-reticpetide，BNP)在急性心力衰竭和慢性心力衰竭中的正常和异常的切点是不一样的，而且根据年龄有很大的变化，另外有很多的影响因素，要结合临床。除了病史、体格检查以外，心脏的X线片和超声是最常用的，所以希望所有的医院尤其是对心力衰竭的患者，能够做这些检查。 2. 心力衰竭的功能分级：心功能不全确定以后应进行心功能不全程度的判断，纽约心功能分级，多年来没有特别大的改变，仍然是、级。如果日常活动出现心力衰竭，就是级；若有比较轻的活动就出现心力衰竭的表现，即为级；休息时有躺不平，甚至要坐起来，即为级。另外，还有一个客观的标准，人们有时候觉得主观的分级不准确，可用客观的指标，即6min步行试验来判断心功能不全的程度。 根据心血管的事件链，美国心脏病学会又制定了一个新的ABCD心力衰竭分期方法，这个新的心力衰竭的分期与纽约心力衰竭的分级是不一样的，是从不同的角度来进行心力衰竭的分级或分阶段，它们不互相代替，也不互相取代。这个分期方法是从心力衰竭发展阶段来区分的，它从心血管事件链的最开始即只有危险因素时，叫A阶段，因为这个A阶段如果不认真控制，包括高血压、糖尿病，会发展到心力衰竭心脏结构的改变，也会出现心力衰竭。B阶段就是不仅有了危险因素，而且有了心脏结构的改变，比如说有左心室肥厚、心肌梗死，但是还没有心力衰竭的症状。C阶段是心力衰竭的症状。这个就是我们在纽约心脏病分级中的、分级。D阶段是经充分的治疗，仍然处于一个明显的心力衰竭阶段，这是比较晚期的，需要一些特殊的治疗，如各种起搏器的治疗，或者经常输液，离不开一些急性治疗，甚至要换心脏等，这是比较重的阶段。A阶段、B阶段处于危险阶段，只有心脏结构的改变，尽管没有心力衰竭的症状，但是要高度重视，我们不要等到心力衰竭了再去治，应该在开始时积极的控制，把高血压、冠心病、糖尿病都控制在正常的范围，这样就可避免心脏结构发生变化，发生心肌梗死，也可避免发生心力衰竭，这是从根本上预防心力衰竭。 三、慢性心力衰竭的药物治疗 现阶段，肯定为治疗慢性心力衰竭的标准药物主要是三大类：(1)ACEI类；(2)利尿剂；(3)受体阻滞剂。需要强调的是这三个标准治疗的药物，不是指急性心力衰竭阶段，也不是针对右心心力衰竭，主要是谈慢性左心收缩期心力衰竭，它一定要符合上述的诊断标准，对明确诊断为慢性左心心力衰竭的患者，要应用以下的标准治疗药物。 1. 利尿剂：利尿剂在心力衰竭中是最常用的，包括襻利尿剂和噻嗪类利尿剂。利尿剂的定位在心力衰竭中是非常明确的，它是唯一能够最快地控制心力衰竭液体潴留的一类药物；从另一个角度看，对心力衰竭，尤其是有急性心力衰竭的患者，利尿剂是立竿见影的，是一类很重要的药物。要注意到单一利尿剂的使用是不能保证长期的临床稳定，必须要与后面的生物学治疗相结合，才是完整的。利尿剂的使用应该从小剂量开始，然后有一个维持剂量。 噻嗪类利尿剂和襻利尿剂：这两类利尿剂有其不同的特点，噻嗪类利尿剂是对轻度的液体潴留，而且肾功能正常的患者效果较佳，当然，对伴有高血压的会更好，因为它有降压的作用，应用一般是25 mg/片，25 mg起始，最多用到50、100 mg就达到最大的效应。不能无限制地增加其剂量，襻利尿剂最大的优势就是利尿的效果比噻嗪类强，而且它对明显的液体潴留有比较强的作用；另外一个优势就是不损害肾功能，所以对于肾功能受损的患者用效果较佳。 襻利尿剂的优点还有一个是有较好的量效体现，存在线性关系，即可以把襻利尿剂不断地增加20、40、80 mg的剂量，其利尿的效果会随之增加。有的患者甚至可以用到800 mg。 利尿剂的不良反应：我们在应用利尿剂的时候应该注意到它的不良反应：(1)电解质的丢失。(2)神经内分泌的激活。(3)低血压和氮质血症。在利尿的过程中强调从小剂量开始，如果没有效果，就随时加量，加到能利尿为止。只要每天都有15002 000 ml的尿，就可以使症状缓解。 2. ACEI作用机制：ACEI作用机制主要是：(1)抑制RAS系统，无论是循环中的还是组织中的。(2)作用于激肽酶，它可以减少缓激肽酶的裂解。缓激肽在体内可以扩张血管，对各种心力衰竭是有利的。 ACEI的适应证：所有左心室收缩功能不全的患者，即左心室射血分数40%，或有左心室的扩大，除非有禁忌证或者不能耐受。虽然患者没有心力衰竭的症状，但是射血分数为30%，即为ACEI的适应证。如果患者有明显的液体潴留，最好与利尿剂合用，甚至可以先用利尿剂，等液体潴留略有好转，再加用ACEI，这样更安全、效果更佳。对轻度、中度和重度的患者都应该长期终身治疗，不能局限于几周或几年。 3. 受体阻滞剂：受体阻滞剂也是生物学治疗的一个典范，因为受体阻滞剂在过去几十年中，都是在心力衰竭中禁用的，它有负性肌力、负性传导、负性收缩的作用，在这种情况下，如何把一个“三负”的药物变成心力衰竭适应证的药物，这是一个很不容易的过程。分析几个大型的研究，一个是20世纪末公布的CIBIS II的研究，治疗组应用Bisoprolol，在慢性心力衰竭中，两组患者都应用了规范化的治疗，即在应用了ACEI和利尿剂以及洋地黄类的基础上，一组用Bisoprolol，一组用安慰剂，不到3年的时间，Bisoprolol使死亡率降低了34%。几乎是同时，又公布了MERIT-HF研究，是用缓释Metoprolol做的，也是在标准治疗的基础上，缓释Metoprolol进一步使死亡率降低34%。第二年公布了哥白尼研究，将carvidilol用在重度心力衰竭的患者中，经过2.5年，使死亡率降低了35%。 上述三个心力衰竭治疗的里程碑研究：CIBIS、MERIT-HF以及COPERNICUS的研究，分别应用Bisoprolol、缓释Metoprolol和carvidilol，都在2 000例以上的患者中进行。COPERNICUS研究是在射血分数25%的患者中做的，其他两个是在40%，他们的死亡率显示一致下降的结果(34%35%)。三个大型研究，用不同的受体阻滞剂，得出死亡率下降的结果非常的一致，说明了这三种受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭的一致性、可靠性和可重复性。也说明了是应该推广的非常好的一种治疗。要强调的应用要点是所有的慢性心力衰竭患者，心功能级，射血分数40%，并且是心衰稳定的，而不用于急性心力衰竭患者。 级心力衰竭可以用，但级心力衰竭要等病情稳定，能平躺，没有很多的液体潴留，严密监护下使用，一般来说，都要用在利尿剂的基础上，因为这时候一般患者都有液体潴留，过去强调一定要在ACEI的基础上，现在对轻中度的患者可以同时进行。其禁忌证很清楚，支气管痉挛性疾病，也就是哮喘；心动过缓的疾病，心率很慢，心室率55次/min，或者二度以上房室传导阻滞者一般不用。有明显液体潴留的，不是不能用，而是在一开始不要用，要大量利尿以后再用，应慎用。治疗中很重要的原则是，起始治疗前，病情要稳定，一定要无液体潴留，能平躺，肺听诊无啰音。ACEI的治疗从小量开始，受体阻滞剂的治疗更是从极小量开始，逐渐增加，比如Metoprolol，从6.25mg,2次/d起，也就是每日12.5 mg，国内目前没有缓释Metoprolol，普通片也可以用，但是一定要注意，它的剂量要从很低的开始，如果是50mg/片，要从6.25 mg,2次/d开始。Bisoprolol 5 mg/片，从1.25 mg开始，Carvidilol 6.25 mg/片，从3.125mg开始。其靶剂量分别为：Metoprolol普通片可以用到150 mg/d，Bisoprolol为10 mg/d，Carvidilo为25mg,2次/d。大家可以看到，其初始剂量之小，而靶剂量之大；达到一个最大的耐受剂量或者目标剂量以后，要长期的维持。很多医生用了这些药，但是只是用了很小的剂量，没有进行规范的加量，这是不够的，当然比没有强，但是要达到最好的作用，还是要争取能达到靶剂量，因为这是大型临床研究证实了的有效靶剂量。 受体阻滞剂在应用的时候要注意监测低血压的情况，注意有没有液体潴留。因为有了液体潴留，会使心力衰竭恶化，并不是受体阻滞剂会引起液体潴留，而是如果患者不注意利尿，不注意限盐，会发生液体潴留，从而使心力衰竭恶化，为受体阻滞剂的应用带来障碍。另外要注意心动过缓和房室传导阻滞。关键要监测，小量开始，逐渐加量，如有问题也会被监测在最早期，大的问题发生前及时发现，不要马上加量太快即可行。 4. 血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：目前临床已经使用数种ARB，但这些药物在临床对照研究中治疗心力衰竭病人的经验尚不及ACEI。在慢性心力衰竭治疗中，ACEI仍然是抑制肾素-血管紧张素系统的第一选择。研究显示，长期使用ARB治疗所产生的血流动力学、神经体液和临床疗效及抑制RAS的疗效与ACEI相似，对因咳嗽或血管性水肿而不能耐受ACEI的病人，可作为替代药物使用；在ACEI治疗基础上加用ARB也可能进一步改善预后、降低住院率。 5. 醛固酮拮抗剂：生物学治疗中，还要注意最后一个药物，即醛固酮拮抗剂。主要的RALES研究证实了在常规治疗中都是ACEI利尿剂等，加用了螺内酯，那么使重度心力衰竭患者死亡率降低27%，所以我们提到重度心力衰竭的患者应该加用螺内酯。 6. 其他药物：洋地黄制剂的定位是唯一的长期应用不增加心力衰竭死亡率的正性肌力药物。它虽然不改善死亡率，但也不增加死亡率，是中性的，可以长期应用。在轻度的心力衰竭患者中，即纽约分级级的，不建议用。常用剂量是0.25mg/d，如果患者在70岁以上或者肾功能减退者，可以用0.125 mg,1次/d，或者隔日1次均可。 钙拮抗剂在心力衰竭中的治疗作用要点是它不用来治疗心力衰竭。应用氨氯地平和非洛地平的PRAISE研究及V-HeFT研究，都是在心力衰竭中应用氨氯地平或者非洛地平这两个长效的钙拮抗剂，这两个研究证实了长期应用以后的安全性，虽然它不提高生存率，也不增加死亡率，是中性作用(安全的)。在治疗心力衰竭的同时，如果需要钙拮抗剂加强降压及冠心病的治疗，可以选择应用上述长效的地平类钙拮抗剂，非地平类是不能用的。此时应用它的目的不是为了治疗心力衰竭，而是为了进一步的控制血压和控制心绞痛。 正性肌力药物只有洋地黄是长期应用不增加死亡率的。这意味着，cAMP一类的药物长期应用是会增加死亡率的。所以不主张对慢性心力衰竭患者长期或者间歇滴注。在有心律失常发生的时候，一定要注意检查心律失常的原因，是不是有低钾的发生，是不是用其他药物引起的原因，最好去除心律失常的原因。或者心力衰竭太重，加强控制心力衰竭的同时，心律失常也就能得到控制，必要时加用胺碘酮。 在实践中，心力衰竭的患者尽量应用ACEI和受体阻滞剂，很多心律失常的发生也就自然得到减少。 四、小结 利尿剂一般需要长期应用，可以改善症状，但不改善左心功能和死亡率。强心药降低总住院率，提高生活质量，但不降低死亡率，所以不一定长期应用。ACEI可改善症状、减少住院率、提高生活质量和生存率。但是目前并没有足够证据证明它可明显降低心源性猝死。受体阻滞剂既改善症状，减少住院率，又提高生活质量、生存率，而且可降低心源性猝死，是心力衰竭治疗上不可取代的一类药物。 在心力衰竭的指南中也刊登出心力衰竭患者治疗的流程图，首先一定要确定慢性心力衰竭的诊断，诊断明确以后，要一边治疗，一边尽量去除和缓解他的病因和诱因。 希望通过以上的办法能达到治疗慢性心力衰竭的一个目标：不仅改善症状，更重要的是改善生活质量，延长寿命。这就是生物学治疗要达到的目的，防止心力衰竭综合征的进展是非常重要的。要达到目标，关键是全面正确的实施指南，这几个药物的到位，怎么应用，一定要在实践中去摸索，在正确实施指南的过程中，一定要针对不同的患者给予有效的药 慢性心力衰竭概念的变迁及其对治疗的影响 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。几乎所有的心脏、大血管疾病都可以引起心力衰竭。最常见的病因有缺血性心脏病、心脏瓣膜病和先天性心脏病。在心力衰竭的各个阶段，患者的健康和生活能力都受到很大影响，随着病情的进展，患者的生活质量严重受损，生存期明显缩短。 心力衰竭时的病理生理十分复杂，当基础心脏病损害心功能时，机体首先启动多种代偿机制。以使心功能维持在相对正常的水平。主要的代偿机制有：心肌肥厚、心室扩大、肾素-血管紧张素-醛固酮(RAA)系统的激活、以及机体交感神经系统激活。 当心脏存在慢性容量负荷过重时，心室进行性扩大以增加其液体容积。心脏前负荷在一定范围内增加，回心血量增多，心室舒张末期容量增加，使心排血量增加。此代偿机制在初期有助于维持心排血量。然而，这种代偿机制是有限的，如果心室内压力过高，会导致心室肌过度伸展，当其超越了心肌细胞的最适状态时，心肌收缩力就会减弱，心排血量下降，而出现心功能失代偿。这种代偿机制在增强心肌收缩力的同时也增加了心肌耗氧量。心肌耗氧量增加和心室肌过度延伸最终都会产生负效应。 当心肌后负荷增高时，常以心肌肥厚作为主要的代偿机制，心肌肥厚时细胞数量并不增加，以心肌细胞内收缩纤维增多为主。细胞核增大，作为供给能量的线粒体也增大和增多，但程度和速度均落后于心肌内收缩纤维的增多，因而心肌从整体上显得能源不足，继续发展最终导致心肌细胞变性、坏死。心肌肥厚时，心肌顺应性降低，舒张功能减退。 此外，神经体液的代偿机制及其在慢性心力衰竭进展中的作用已越来越引起重视。这主要包括RAA系统和交感神经系统的激活。 在心力衰竭过程中，随着心脏功能的下降，供应机体各部分的血流开始受到影响，肾血流量随之减少。肾小球旁细胞感知血流量的下降，从而使肾素分泌增加，RAA系统激活，导致血管紧张素II(ATII)和醛固酮水平的增高。这一机制有利的一面是心肌收缩力增强，周围血管收缩以维持血压，调节血流的再分配，保证心、脑等重要脏器的血液供应；另一方面，通过促进醛固酮分泌，使水、钠储留，增加总体液量及心脏前负荷，促进心室功能的失代偿。此外，ATII及醛固酮的增加使心肌、血管平滑肌、血管内皮细胞等发生一系列的变化，即细胞和组织的重构(remodelling)。在心肌组织，ATII通过各种途径使细胞内收缩蛋白合成增加，细胞外的醛固酮刺激成纤维细胞转变为胶原纤维，促使心肌间组织纤维化。在血管壁，使平滑肌细胞增生，血管腔变窄，同时降低血管内皮细胞分泌一氧化氮的能力，使血管舒张受影响。这些不利因素的长期作用，对慢性心力衰竭患者可导致病情恶化，促进死亡。 无论引起心力衰竭的原因是什么，交感神经系统在疾病的早期已被激活，而且贯穿整个心力衰竭的过程。与其它代偿机制相似，起初交感神经的激活产生的影响是有益的，一方面使体内去甲肾上腺素水平增高，刺激心脏，使心肌收缩加强，心排血量增加；另一方面使机体血流重新分布，通过减少皮肤、内脏、骨骼肌的血流，来保证心、脑重要脏器的血供。然而，近来研究发现，血浆去甲肾上腺素水平越高，预后越差，长期的去甲肾上腺素增高对心肌、肾脏和周围血管的刺激可能是心力衰竭不断进展的机制之一。 长期交感神经兴奋的不利影响是复杂的。交感神经兴奋在提高心排血量的同时，会增加心肌的耗氧量；同时，动脉及静脉的收缩会增加心脏的前负荷和后负荷，使衰竭心脏的负担进一步加重。此外，去甲肾上腺素通过使心肌细胞增生，使心肌细胞功能失调和凋亡等直接生物作用，加上持续的机械压力，使心室的结构、重量、容量等发生改变而导致心室重构的发生。现已认为心室重构是心力衰竭进展和造成病死率增加的主要原因。心室重构使心室扩张、心肌收缩力下降。心肌的缺氧、扩张的心室心肌组织的坏死又会进一步降低心肌收缩力，继而引起心室进一步扩张。缺血、组织坏死、和代偿性心室扩张的恶性循环，最终会导致严重的心功能衰竭和心肌坏死。长期交感神经兴奋的另一作用是使心肌的受体失去敏感性，导致心肌收缩力减弱。长期交感神经的激活还会引起钙、钾等离子的转运障碍，影响心肌收缩的协调性，使之很容易发生心律失常。此外，在心力衰竭过程中，还会产生大量氧化自由基，影响心肌细胞内功能蛋白的转录和表达，加重心脏和血管的重构。因此，心力衰竭时，交感神经的长期激活是造成心功能恶化的恶性循环中的一部分。 由于对心力衰竭病理生理认识的不断进展，其治疗也发生了很大的变化。早期经典的治疗为强心、利尿和扩血管，希望通过增加心肌收缩力、减轻心脏负荷来改善心力衰竭。主要药物包括洋地黄类、利尿剂和一些如硝酸盐制剂的扩血管药物。 随着对RAA系统在心力衰竭中作用的认识，90年代引入了血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗心力衰竭。ACEI抑制ATII的生成，阻断RAA系统过度激活引起的心脏重构。ACEI已在一些临床试验中证实能降低心力衰竭患者的病死率。但ACEI对交感神经系统的过度激活无改善作用。 随着对交感神经兴奋在心力衰竭进展中的作用认识的深入，大量大规模的临床试验也证实，-阻滞剂在心力衰竭患者中的应用能抑制交感神经的兴奋作用，从而显著地改善患者的症状，阻止心力衰竭的进展，降低病死率。非选择性的肾上腺素能受体阻滞剂如达利全(卡维地洛)能全面阻断交感神经兴奋在心力衰竭进展中的作用；同时具有有抗氧化等特性，所有这些都更有利于心力衰竭的治疗 慢性心力衰竭心脏再同步化治疗 1概述 慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）和心房颤动并称20世纪心脏病学亟待解决的两大难题。尽管心脏病治疗学在过去的10年中取得了很大进展，然而CHF的患病率及病死率却逐年增加。美国每年有55万人新发生CHF，总的CHF患者约有500万。全世界每年新发生CHF的患者约200万，总患者达2240万人。中国已经进入老龄化社会，从我国人口基数和医疗现状推算，CHF的病例数肯定是相当惊人的。 上个世纪血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）和受体阻滞剂的临床应用成为CHF药物治疗的里程碑，大大改善了CHF的预后，然而即使接受最积极的药物治疗，CHF的病死率仍然很高。据全国50家医院的住院病例调查，心力衰竭住院率占同期心血管病的20%，病死率却占40%，5年存活率与恶性肿瘤相仿。心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）成为本世纪心力衰竭治疗具有划时代意义的进展，已被证实不仅能改善心力衰竭症状，而且能降低病死率，逆转心肌重塑。欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）和美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）/美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/美国心律学会（Heart Rhythm Society，HRS）的心力衰竭和起搏器指南中，已把合并心脏收缩不同步的CHF患者列为CRT的I类适应证，中国也相应推出了类似的治疗指南。 2CRT治疗CHF的机制 各种致病因素持续作用会逐渐改变心脏的形状、大小、重量，发生慢性心肌重塑。CHF患者交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统等神经体液因子是导致这一变化的病理生理基础。近年来心脏电生理和起搏器技术研究发现，心电-机械失同步化在CHF中同样扮演着重要的角色，也是CRT治疗CHF的主要机制。CHF患者心肌发生重塑，显微镜下可以发现心肌细胞凋亡，为纤维组织替代，甚至累及心脏传导系统。电传导在纤维组织中的传导速度远慢于正常心肌纤维，心脏扩大及各种心脏传导系统传导阻滞，尤其是房室间、心室间（内）传导阻滞的心电不同步导致心脏泵功能的机械不同步，降低心脏的工作效率。当心脏不同步收缩时，室间隔及心室壁出现矛盾运动，血液在左心室内形成分流从而减少前向射血，使额外的能量消耗在心室内分流和无效射血中，房室传导延迟和乳头肌功能延迟收缩，导致心力衰竭患者的二尖瓣返流和无效射血。 CRT通过心房同步的双心室起搏（通常使用冠状静脉电极起搏左室）纠正心室间或心室内的不同步，增加心室排空和充盈；通过优化房室传导，增加心室充盈时间，减少二尖瓣返流，提高射血分数。除了这一急性机械作用，长期的起搏已被证实可以逆转左心室重塑，使心脏容积缩小。与改善预后的药物如ACEI/ARB/受体阻滞剂等相似，CRT提高心脏功能并不以增加氧耗量为代价，这也部分解释了CRT对预后的改善作用，而传统的强心药物由于再提高心脏收缩力同时增加了氧耗量，并不能改善预后。 从早期的基础试验研究，到后来公布的一些随机、对照、严格控制的多中心研究，如心力衰竭起搏治疗试验（pacing therapies for congestive heart failure，PATH-CHF）1、心肌病多部位起搏治疗试验（multisite stimulation in cardiomyopathy，MUSTIC）2、InSync长期多中心随机评估（multicenter insync randomized chronic evaluation，MIRACLE）3、MIRACLE ICD4、慢性心衰起搏和除颤器治疗对比研究（comparison of medical therapy，pacing and defibrillation in chronic heart failure，COMPANION）5、心力衰竭的再同步化治疗试验（cardic resnychronisation in heart failure，CARE-HF）6等试验中，均显示了比较一致的研究结果。这些研究证实了CRT对于有心室内传导阻滞的严重充血性心力衰竭患者的有益作用，双心室起搏可以使心功能分级改善11.7级，射血分数提高5%7%，6分钟步行距离增加20%40%，生活质量评分改善20%50%，并提高左室射血分数及减少左室舒张末和收缩末内径，逆转左室重塑，CARE-HF研究更是证实了CRT治疗能改善CHF患者的预后，降低死亡率。 3CRT治疗CHF的问题与进展 然而，并非所有的CHF患者均能从CRT治疗中获益。如以临床症状改善判断约有30%的患者对CRT无反应，如以超声测定的左室舒张末容积缩小15%为标准，44%的CRT治疗无效。因此，CRT有效与否与入选及判定标准密切相关。目前指南的I类适应证主要包括美国纽约心脏病学会心功能分级标准（NYHA）级或无需卧床的级，且心电图为窦性心律及QRS波增宽（120 ms），药物治疗效果不佳的心力衰竭患者。而对于治疗反应的判断，各个研究采用的标准不同，如以主观感觉的明尼苏达评分，以心功能状况的EF分级、6分钟步行距离、运动峰值氧耗量等，以血液动力学变化的dp/dt及血压等，还有反应神经体液变化的脑钠肽，逆转心肌重塑的测定心脏容积的超声指标等。目前尚没有统一的标准，导致各个试验的结果不完全一致。 3.1窄QRS波心力衰竭患者 QRS宽度一直被用做筛选适合CRT治疗的主要标准。然而单纯的QRS宽度并不能精确反映出是否存在心室的机械不同步。在一项对112名心力衰竭患者与88名正常人群通过组织多普勒超声（TDI）测定心脏同步化的对照研究发现，在窄QRS（QRS120 ms）患者中，有51%的患者存在心室收缩不同步，表明在心电图QRS宽度及左室失同步之间没有明确的相关性。因此，如果心电图不能反应出心脏失同步的程度，那么也不能预测CRT治疗的临床效果。多项非随机研究及荟萃分析均显示，CRT对于窄QRS的CHF患者同样有效，在改善射血分数、6分钟步行距离、心功能分级等方面与宽QRS患者的效果相当。而ReThinQ研究7是首个随机对照比较QRS宽度对超声判断不同步心力衰竭患者疗效预测的研究，结果显示，CRT并不能提高窄QRS患者6个月时运动峰值氧耗量、明尼苏达生活治疗评分、6分钟步行和左室容量及射血分数等指标。因此，CRT对于窄QRS波心力衰竭患者的作用尚需更多研究来阐明，目前尚无定论。 其他方法如超声、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、正电子发射断层扫描（PET）及核磁共振成像（MRI）等影像技术也显现出在评价同步化方面的优势，如对存活心肌部位的判定以指导起搏部位方面。TDI能够比较准确地定量分析心室不同节段失同步化程度和判断CRT治疗获益的指标，曾被认为是最有希望取代心电图的入选指标。然而其可重复性差，尚无充分循证医学证据证明其能代替QRS宽度成为筛选标准。在全球53个中心参与的对CRT预测反应的试验8（PROSPECT）中，比较了多种超声方法级指标对CRT反应的预测，结果没有单独一项超声参数优于指南推荐的QRS宽度。综上所述，QRS增宽仍然是临床工作中CRT入选的主要标准，可以辅助以其他的检查手段提高治疗反应性。 3.2伴有心心房颤动动的CHF患者 心力衰竭是心房颤动的重要原因之一，在CHF患者中大约10%30%的患者合并心房颤动。快速的心室反应可以加重心室内传导延缓，使不同步加重；快速的心室反应使CRT心室电极不起搏，丧失了CRT同步化起搏的作用。然而，CRT起搏器的工艺和算法上的发展为CRT治疗伴有心房颤动的心力衰竭提供了技术支持，如以右室电极感知触发左室或双室电极起搏的方式，保证了在心房颤动时的同步化起搏最大化。对于快速下传难以控制心室率的心房颤动，可以考虑消融房室结加CRT治疗。 早期的一项研究中比较了CRT对心房颤动与窦性心律患者的作用，入选的心房颤动患者中双室起搏均大于90%。在接受CRT的心功能级的患者中，心房颤动（n=31）与窦性心律（n=91）相比，两组患者CRT后的临床改善率类似，证实心功能级合并心动过缓的患者可能从CRT中获益。最近进行的房室结消融后评价试验（post AV nodal ablation evaluation，PAVE）亚组分析中9，前瞻性评价慢性心房颤动经房室结消融后起搏治疗的长期效果。根据射血分数进行分层比较发现，在射血分数45%的患者中，双室起搏优于右室起搏，在射血分数（ejection fraction，EF）35%的患者中，双室起搏的获益更大。而在心功能级的患者中，双室起搏患者运动耐量的提高则显著优于右室起搏。2008年一项荟萃分析汇总了4个前瞻性研究和1个随机研究亚组1164例植入CRT患者，包括367例心房颤动患者，其中56%的心房颤动患者在植入CRT之前行房室结消融。心房颤动组和窦律组在心功能分级均得到相似改善。在6分钟步行距离、生活质量评分方面窦律组获益更明显。而心房颤动组在EF上的提高则更为显著。ACC/AHA/HRS 2008年关于心脏节律异常器械治疗指南中，伴有心房颤动的符合I类其他指征的CHF，CRT是a类适应证。 3.3不同病因的CHF患者 COMPANION研究的亚组分析显示，CRT可以同时减少缺血性心肌病及非缺血性心肌病的危险。最新的CARE-HF和多中心自动除颤器植入试验-CRT（multicenter automatic defibrillator implantation trial-cardiac resynchronization therapy，MADIT-CRT）证实CRT可以降低患者病死率，无论其病因是否为缺血性心肌病均能从CRT中获益。在对CARE-HF研究中339例缺血性心肌病和473例非缺血性心肌病的比较中，发现两组在全因死亡、心功能分级和住院等方面均能从CRT治疗中获益，且程度无差别，尽管缺血性心肌病患者预后更差。在一项专门比较缺血性心肌病（n=40）与扩张性心肌病（n=34）患者中CRT作用的研究中，6个月随访时2组的NYHA分级、生活质量、运动耐量及EF均获得改善，并且2组间临床状况改善程度也没有显著差别。6个月时CRT对两组间临床状况改善的百分比也类似（65%vs.71%）。在2年随访时，2组的住院天数及住院率均明显下降，并且生存率相似（87.5%vs.88.3%）。 3.4不同心力衰竭分级的CHF患者 对于那些无症状和轻微症状