慢性心力衰竭治疗.doc

慢性心力衰竭治疗 一.改善临床症状的措施（药物）l 1、洋地黄 2、利尿剂 3、血管扩张剂: 硝普钠l 4、环磷酸腺苷(cAmP)依赖性正性肌力药物l 1）、儿茶酚胺类强心剂: 多巴胺.多巴酚丁胺l 2）、磷酸二酯酶抑制剂: 氨力农.米利农二.改善远期预后的措施（药物）l 1、受体阻滞剂 l 2、血管紧张素转换酶抑制剂l 3、醛固酮受体拮抗剂l 4、血管紧张素II受体拮抗剂(ARBs)l 5、胺碘酮 （非药物治疗） 1休息 轻度心衰限制体力活动，重度心衰者需卧床休息，一般在心衰症状逐渐控制后，就应鼓励患者适当下床活动，但以不加重症状为限。 2饮食 宜用易消化的食物，少量多餐，尤其是晚餐；适当限制钠盐摄入，食盐量轻症不超过59，重症不超过29，忌用盐腌食品。应用利尿剂时，对钠盐的限制不必过严。一.改善临床症状的措施（药物）1洋地黄类药物自1785年用于临床, 至今仍是一线药物洋地黄作用机制 抑制心肌细胞膜Na+/K+ATPase, 增加Na+-Ca+交换, 增加肌浆网Ca+利用, 增加心肌收缩力 抑制副交感传入神经Na+/K+ATPase, 进而使中枢下传的交感兴奋性减弱, 心率减慢 抑制肾脏Na+/K+ATPase, 减少肾素分泌（近年研究: 主要不是通过正性肌力, 而是降低神经内分泌活性 ）2洋地黄类药物适应证各种心脏病心衰；室上性快速性心律失常，如室上性心动过速、房扑动、心房颤动等。洋地黄类药物禁忌证：预激综合征合并室上性心动过速、心房扑动、心房颤动；二度或高度房室传导阻滞；肥厚梗阻型心肌病。4给药方法地高辛0.25 mg，每日1次，口服，连续口服7天，血浓度可达到治疗水平，此法虽然奏效较慢，但安全，发生毒性反应较少；本制剂适用于中度心衰维持治疗。毛花苷丙0.2O.4mg稀释后静注，24小时总量0.8mg，注射后l0分钟起效，12小时达高峰。适应于急性心衰或慢性心衰加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。毒毛花甙K：0.25mg稀释后静注，静注后5分钟起作用，0.5l小时达高峰，24小时总量0.5 mg，适用于急性心衰。洋地黄中毒的表现消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐等；心律失常：以频发多源性室性期前收缩呈二联律、室上性心动过速伴房室传导阻滞、非阵发性交界性或室性心动过速、心房颤动伴高度房室传导阻滞等多见；也可导致缓慢性心律失常，如窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞、房室传导阻滞等；神经系统表现：头痛、忧郁、视力模糊、黄视、绿视等。洋地黄中毒的处理立即停用洋地黄类药物及排钾利尿剂；快速性心律失常，可选用苯妥英钠和利多卡因。苯妥英钠l00mg溶于注射用水20ml内，缓慢静脉注射，心律失常转复后，改用100mg每日3次，口服；利多卡因l00mg溶于20ml液体中静脉注射，必要时重复1次，适用于室性心律失常；缓慢性心律失常，可选用阿托品静脉注射或肌肉注射。必要时建议到上级医院安装临时心脏起搏器。应用洋地黄类药物的注意事项坚持按个体化用药原则，下列情况洋地黄类用量应减少或慎用肝肾功能损害或老年人；心肌损害如心肌炎、急性心肌梗死等；严重缺氧如肺心病；低血钾、高血钙；贫血、甲状腺功能减退等。此外，与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米等合用时，可增高洋地黄血药浓度，故需避免合并用药或减少洋地黄剂量。2、利尿剂合理应用, 是任何心衰治疗的基石（1）噻嗪类利尿剂：以氢氯噻嗪（双氢克尿塞）为代表，作用于肾远曲小管，抑制钠的再吸收。轻度心衰可首选此药，25 mg每周两次或隔日一次。这种用法不必加用钾盐。对较重的患者用25mg，每日3次，口服，同时补充钾盐。（2）袢利尿剂：以呋塞米（速尿）为代表，作用于髓袢升支，在排钠的同时也排钾，为强效利尿剂，口服每次20一40mg，每日12次。肌注或静注每次20一40mg，每日l一2次。（3）保钾利尿剂：作用于肾远曲小管，使钾离子吸收增加，同时排钠利尿，但利尿效果不强。长时间应用可导致血钾增高，临床上常与排钾利尿剂联合应用，对肾功不全者慎用。常用制剂：螺内酯（安体舒通），每次20一40mg，每日3次，口服；氨苯蝶啶每次50l00mg，每日3次，口服。 利尿剂作用降低前负荷: 心室舒张末压和室壁张力有效减轻肺循环或体循环淤血症状 没有淤血情况利尿剂无价值,而且可能使神经内分泌激活而恶化病情 过度利尿有害:电解质紊乱.低排综合征. 激活SNS和RAAS,加重CHF恶性循环 利尿剂仅改善症状, 而并不改善远期存活注意事项1. 体重减0.51.0kg/d, 达干体重后, 服维持量2. 双氢100mg/d(平台); 速尿剂量不限(线性)3. 消炎痛减弱速尿作用, 诱发氮质血症(不用)4. 肾功能损害: 襻利尿剂首选 噻嗪类: 肌酐清除率30ml/min时失效 襻利尿剂: 肌酐清除率5ml/min时才失效利尿剂效果不好, 而CHF病情进展, 怎么办? 1. 口服改为静脉注射 2. 增加或调整剂量 3. 两种制剂合用 4. 速尿持续静滴(1-5mg/h) 5. 短期使用增加肾血流量的药物(多巴胺) 6. 提高血浆胶体渗透压稀释性低钠血症 起始缓慢, 血钠125mmol/L无症状, 20mg.kg-1.min-1主要兴奋a受体, 外周血管明显收缩,心排出量反而下降 2. 多巴酚丁胺(dobutamine) 兴奋心脏b1受体,增加心肌收缩力 右旋体兴奋血管b2受体,降低外周阻力 左旋体兴奋节后a1受体,减小静脉床容量,增加回心血量 由于衰竭心肌b1受体下调,此类药物短期应用有效;长期应用症状改善不明显,甚至死亡率上升;增加剂量副作用增多(二) 磷酸二酯酶(PDE) 抑制剂1.氨力农(amrinone): 负荷量0.75mg/kg缓 慢静注,继以5-10mg.kg-1.min-1静滴2.米力农(milrinone):负荷量25-50mg/kg缓慢静注,继以0.25-1.0mg.kg-1.min-1静滴 长期用无效.报道米力农治疗病死率28%, CV死亡危险34%;目前仅用于急性心衰(如心脏术后低排)或慢性心衰急性恶化,短期应用-受体阻滞剂的应用：临床研究表明： 溶栓剂应用，可改善EF值24%； ACEI的应用，可改善EF值58%； -阻滞剂的应用，可改善EF值8%以上 主要见于扩张型心肌病心衰患者。 -阻滞剂治疗心衰的机理 心衰时自主神经系统功能的变化：心衰时均有心肌受损情况，为适应这种情况，自主神经系统发生如下功能的变化:即交感神经兴奋性增强。（1）通过压力感受器等的作用，使正常的迷走 神经优势减弱，从而交感神经兴奋性升高。（2）心衰时RAAS被激活，这即使醛固酮分泌增 加，也使交感神经兴奋性升高。心衰时交感神经兴奋性升高的后果：交感神经兴奋性高，分泌去甲肾上腺素及肾素增加，其作用有两个方面的结果。（1）近期效应：可获有益的效果。因交感神经 兴奋性增强，使去甲肾上腺素水平上升， 从而使心肌收缩及心排血量增加，可减轻 肺瘀血，减轻呼吸困难。（2）长期效应：可出现不良后果。因为去甲肾上腺素（NE）分泌增加心脏后负荷心肌肥厚与扩张；NE刺激心肌细胞生长、促使氧化心肌细胞凋NE心肌需O2量（因心率、心缩力）肥厚的心肌缺O2及能量供应更缺乏心肌细胞死亡;NE刺激纤维细胞增生心肌纤维化； 促发血管壁肥厚；促发动脉粥样硬化的 发生与发展；促血小板聚集；促发心肌梗塞。（3）另外，交感神经兴奋性，易致心律失常，可促发猝死。小结：1.心衰时由于交感神经兴奋性，给予正性肌力药物，虽可改善症状，但可增加死亡率。2.心衰时给予血管扩张剂，虽可改善症状，但对存活无益或很少有益。3.心衰时给予ACEI虽可延缓心肌的病理性生长过程，也能改善症状及提高生存率，但服用ACEI后血浆中NE水平呈进行性趋势。 可见，要想除去心衰时有害的神经体液因素（RAAS、交感神经系统、血管加压素、细胞因子、内皮素），就应该使用-阻滞剂。-阻滞剂的分类：1）第一代 特点：非心脏选择性 -阻滞剂，使1、2受 体均活。 无附加作用（指阻断受体 以外的作用）。 不宜用于心衰的治疗。（2）第二代特点： 心脏选择性1-阻滞剂。 多无附加作用。 可试用于心衰的治疗。代表药物： 无内在拟交感活性药：阿替洛尔、美多洛尔、 艾司洛尔（有弱内在拟交感活性）。 有内在拟交感活性药：醋丁洛尔。（3）第三代 特点： 心脏非选择性-阻滞剂：主要阻断1受体，一定程度地阻断2受体，有的还阻断受体。 有附加作用。 用于心衰的治疗。 均无或仅有弱内在拟交感活性作用。代表药物： 卡维洛尔：阻断1-受体+兼阻断2受体兼阻断1 受体。 扩张血管、抗氧化、抗自由基、 Ca+2拮抗剂、抑制SMC增殖。 拉贝洛尔：阻断-受体+兼阻断1受体。 布兴洛尔：阻断-受体+兼阻断2受体。抗心 律失 常。 比索洛尔：阻断阻断1受体+兼阻断2受体。抗心 律失常代表药物：无内在拟交感活性药：普萘洛尔、噻吗洛尔、 纳多洛尔、索他洛尔。 有内在拟交感活性药：吲哚洛尔、氧烯洛尔、 -阻滞剂的分类-阻滞剂在心衰治疗中的应用（1）病因方面： 主要用于扩张型心肌病心衰,其次为缺血性 心肌病心衰、高血压性心脏病心衰。 对于慢性瓣膜性心脏病心衰或先天性心脏 病心衰的资料尚无报道。 （2）心衰患者的血流动力学稳定后再应用-阻滞剂，即在充分保护药物（ACEI、利尿剂、洋地黄）治疗基础上，加用-阻 滞剂。（3）治疗开始必须从小剂量开始。（4）递增剂量时速度应逐渐减慢：开始时可一 周递增一次剂量，以后随剂量的增大或遇 有不利因素时，可隔四周递增一次剂量。（5）严密观察心衰者症状、体征的变化，必要 时可暂缓递增剂量或减量-阻滞剂。（6）清醒患者，心率50次/分时，即可应用- 阻 滞剂。（7）心衰患者血压偏低时，不必加用过多的利 尿剂及血管扩张剂，以免影响-阻滞剂的 应用，可加大ACEI的用量。（8）心衰+心律失常时：不宜过早应用抗心律失 常药物（这是有害的），可首选-阻滞剂 （或胺碘酮），这可降低死亡率或猝死率。但-阻滞剂与胺碘酮不可同步增量，可胺碘酮用至维持量后，再调整-阻滞剂的用量。(9) 选用脂溶性的比水溶性-阻滞剂可能为好。 国外动物试验：脂溶性-阻滞剂（心得安、美多洛尔、卡维洛尔等）可降低AMI的死亡率，这可能与阻断交感神经活性有关。兼有亲脂性及亲水性-阻滞剂（比索洛尔）也可取。10）应用心脏选择性-B较心脏非选 择性-B为好。（11） 应用无内在拟交感活性的-B较 有内在拟交感活性的-B为好。（12）应选用有附加作用的-B为好。 所以，治疗心力衰竭，应选用第三代的-B较为为理想。 2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 卡托普利（开普通）、依那普利ACEI 适应证 所有左室收缩功能不全(LVEF40%)患者(包括无症状)；除有禁忌证或不能耐受 ACEI 禁忌证 SBP5.5mmol/L; 血Cr3mg/dl; 双肾动脉严重狭窄; 有致命性副作用(如血管神经性水肿);妊娠注意事项 以达靶剂量为目标,目前临床剂量往往较小 强调长期应用, 避免突然撤药 非甾体抗炎药降低疗效并加重副作用, 避免合用 阿司匹林阻断缓激肽介导的前列腺素合成, 减弱ACEI有益作用, 而氯吡格雷无此现象 注意低血压/肾功能和高血钾; 咳嗽/血管神经水肿3、醛固酮拮抗剂1.心衰时应用醛固酮拮抗剂的机理（1）心衰时可致继发性醛固酮增加 心衰时，心输出量，通过压力感受器反射性使交感神经活性增强，使NE分泌，后者可激活RAAS，从而使醛固酮。 心衰时由于过分限盐，致稀释性低血钠；可激活RAAS，而使醛固酮。醛固酮拮抗剂的应用由于应用保钾利尿剂或已有肾功，致高血钾。 可激活RAAS，而使醛固酮。 由于应用利尿剂，过分限水，致低血容量。可激 活RAAS，而使醛固酮 。 心衰时，由于血容量及肾灌注压均，使醛固酮清除率，而致醛固酮。随心衰的恶化， RAAS活性，从而血中醛固酮水平更。血中醛固酮对心脏的危害增加心脏压力负荷。 增加心脏容量负荷。 可使心肌重建，心肌纤维化。 醛固酮可影响心肌内K+平衡，使排K+增加。 镁丢失。 交感激活。 副交感/压力反射抑制。 诱发心肌缺血。 诱发室律失常。抗醛固酮制剂-安体舒通的应用（1）也是在应用ACEI、排K+利尿剂及洋地黄 的 基础上，来应用安体舒通。（2）应以最小有效剂量服用为宜。25mg/d （国 外)，20mg/d（国内）。结果：25mg/d为宜。（3）地戈辛+安体舒通，效果优于单用安体舒通（4）安体舒通在心衰治疗中的获益，已远远超 过它的利尿作用，一年后死亡率下降24%， 死亡危险性下降30%以上。醛固酮的有害作用 独立于AngII和相加于AngII对心脏结构和功能的不良影响 引起钠水潴留, 钾镁丢失, 致恶性心律失常 促使心肌纤维化, 心室肥大: ALD使心肌, 型胶原mRNA表达增加,说明并非继发于心室负荷的加重 交感活性增加注意事项 推荐: 中重度心衰，AMI后心功能不全 建议: 20mg/d, 一旦开始应用, 则停止补钾 注意高钾危险: 老年人、Ccr5.0mmol/L, 慎用！ 并用大剂量ACEI: 高钾危险 避免合用: 非甾体抗炎药/环氧化酶-2抑制剂 注意发生乳腺增生症 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) （依贝沙坦（厄贝沙坦）、氯沙坦、缬沙坦）ELITE II试验 3052例，60岁 缺血和非缺血心肌病心衰 卡托普利(n=1574) 氯沙坦(n=1578) 总死亡率 250(15.9%) 280(17.7%) 0.88 猝死/复苏 115(7.3%) 142(9.0%) 0.80 总死亡/住院 707(44.9%) 752(47.7%) 0.94 副作用停药 228(14.5%) 149(9.4%) 0.001 结果: 未证实氯沙坦降低病死率、减少住院率等更优于卡托普利；咳嗽者少 Pitt B, et al. J Cardiol Fail 1999,5(2):146-154 VALIANT研究 (缬沙坦急性心肌梗死伴左室功能不全研究) 14703例, AMI后0.5-10天, 伴左室功能不全 缬沙坦组: 320mg/d 24.7个月 卡托普利组: 100mg/d 联合组: 缬沙坦160mg/d+卡托普利100mg/d 结果: 总死亡率相同 心血管死亡、非致死性心梗、心衰住院相同 联合治疗未见更有效，不良反应增多关于ARB的建议 ARB是合理替代药，ACEI仍是首选 联合用ARB, ACEI和醛固酮受体拮抗剂的可性报道较少, 因肾功不全和高钾危险显著增多5、胺碘酮的应用因心衰患者也存在发生心律失常的风险，因此应用胺碘酮治疗心衰是合理的。最近13项预防剂量的胺碘酮应用于心梗或心衰的临床试验，也显示出有益的结果。胺碘酮试验基本分析：（1）应用剂量：负荷量 0.2 3次/d或2/d14。 维持量0.2 1次/d1或2年。（2）结果 ： 胺碘酮对降低总死亡率是有益的，可使总死亡率13%。 胺碘酮可明显降低心律失常性/ 猝死性死亡率，可降低29%。3）胺碘酮可改善LVEF，这有可能降低其他心 脏性/心血管性死亡率（即除外心律失常性/ 猝死亡率。（4）胺碘酮对有症状的或恶化性心衰者，获益 可能会更好。因这两者心律失常性/猝死性 死亡率高（有症状者为12.2%，无症状者仅 5%）。5）胺碘酮的效力不受LVEF，心功能分级及 ECG中无症状性室性心律失常的有无等因 素的影响。（6）胺碘酮相对安全。主要副作用为甲减，其 次为甲亢，神经病变及肺浸润、心动过缓 及肝功能损害等。心力衰竭的预防 最主要的是尽最大努力纠正和治疗基本病因，如经药物治疗控制高血压、改善冠状动脉供血，纠正贫血等。对冠心病可行冠状动脉成形术（PCTA）加支架术，瓣膜病可行球囊扩张术或瓣膜替换术，先天性心脏病可行介入治疗或手术治疗。此外，防止各种诱因。急性心力衰竭l 急性心力衰竭是由于急性心脏病变，引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征，临床上以急性左心衰竭常见，表现为急性肺水肿、急性右心衰竭较少见，主要为大块肺栓塞所致急性肺心病。【病因和发病机制】n （一）急性心肌收缩力减退 如急性广泛前壁心肌梗死、急性心肌炎。n （二）急性容量负荷过重 如急性心肌梗死或感染性心内膜炎引起的乳头肌功能不全，腱索断裂、瓣膜穿孔等，静脉输血或输液过多过快。n （三）急性心窒舒张受限 如急性大量心包积液或积血；快速的异位心律等。n （四）其他 如高血压心脏病血压急剧升高。【临床表现】n 患者突然发病，极度呼吸