第八章和解剂.doc

第八章 和解剂一、定义：凡是通过和解调和方法，以解除病邪的方剂，称为和解剂。和解：和里解表也，针对邪在半表半里，谦斋医学讲稿：“和解是和其里与解其表，和里不使邪再内犯，解其表仍使邪从外出，含有安内攘外的含义，目的还在祛邪”。调和：是调整人体功能，使之归于平和之意，广温热论戴北山（清1722年）：“寒热并用谓之和，补泻合剂谓之和，表里双解谓之和，平其亢厉谓之和”前两句谓配伍，后二句讲作用。二、立法依据它不同于汗，吐下的专事攻邪，又不同于补法的专事扶正。和解剂属于“八法”中的“和法”，其立法依据正如成无己在伤寒明理论中所说：“伤寒邪在表者，必渍形以为汗，邪气在里者，必荡涤以为利。其于不外不内，半表半里，即非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解剂则可矣。”小柴胡汤为和解表里之剂也。故程钟龄说：“伤寒在表者可汗在里者可下，其在半表半里者唯有和之一法焉。三、功用与适应范围。功用：和解少阳、调和肝脾，调和寒热表里双解。适用范围：常用于治疗少阳病，肝脾不和、肠胃不和，表里同病。和解剂主要对少阳胆经发病而设，因为少阳伴于半表半里，即不宜发汗，又不宜吐下惟有和解一法，最为适合，然胆腑于肝、肝胆互为表里，胆经发病又影响及肝，肝经发病也可影响及胆，而足少阳胆与手少阳三焦合为一经，三焦是水道之决渎，若变湿遏热郁，则三焦气机不畅，故调畅三焦气机（如蒿芩清胆汤）亦属和解少阳的范畴。且肝胆发病往往又可影响脾胃，导致肝脾不和。若中气虚弱，寒热央杂，又可导致肠胃升降失常。表里同病又需表里双解。四、故分四类：和解少阳寒热往夹，邪在少阳，调和肝脾肝郁脾虚调和肠胃肠胃不和表里双解表里同病我们学过的桂枝汤，前人也称之为和，但因主治重点不同，不在本章范围。五、注意事项：1、凡邪在肌表，未入少阳，或邪已入里，阳明热盛者均禁用。2、如饮食失调，劳倦内伤，气虚血虚证见恶寒发热者，皆非和解剂所宜。3、七情内伤，肝脾不和，治宜配合思想开导的方法。小 结一、和解少阳少阳病是伤寒论六经病证之一，从其部位来说，少阳病是病邪已离开太阳之表，尚未进入阳明之里，而在半表半里。图解：解表 和解 泄热太阳少阳阳明表 半表半里 里是少阳之腑为胆，其经起于目外眦，从耳后入耳中，循颈（即挟咽喉），其支脉会缺盆，下胸中循胁，所以少阳经受病常见口苦咽干，耳聋目眩，往来寒热，胸胁苔满等证。选药：柴胡、青蒿、半夏、黄芩配伍特点：解表药+清里药、祛邪药+扶正药代表方：用于少阳病小柴胡汤少阳经热重并兼痰湿内阻蒿芩清担汤小柴胡汤伤寒论太阳病脉证并治上命名以主药柴胡为命名组成柴胡半斤（24克） 黄芩3两（9克） 人参3两（9支）甘草三两 灸（6克）半夏半升，洗（9克） 生姜三两切（9克）大枣十二枚，擘（4枚）用法上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。（徐灵胎：“此方乃和解之剂，再煎则药性和合，能使经气相融不复往来出入”伤寒类方）故对呕吐的病人药宜浓煎，量少。主治与病机伤寒少阳症，往来寒热（少阳病特征 病在表发热恶寒病在里但热不寒）胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕口苦、咽干、目眩、苔薄白，脉弦。（2）妇人伤寒，热入血室及 疾，黄疸与内伤杂病而见少阳证者。即妇女在月经期间感受外邪，邪热与血互结所出现的病症，临床表现为：下腹部或胸胁下硬满，寒热往来无定时，或晚间说胡话，神志异常。从六经来讲，少阳居太阳之里，阳明之外，为三阳之枢，从八纲讲，太阳属表，阳明属里。（1）六经 太阳 少阳 阳明 寒热往来 八纲 表半表半里里 （少阳症之特症）寒热往来来（2）发热正胜邪负 邪胜正负恶寒 正邪分争 阳气外达 阳气内郁 相持不下主要症状 往来寒热邪犯少阳，病在半表半里，邪正相争，正胜欲拒邪出表发热，邪胜则欲入里，并于阴恶寒 口苦咽干，目眩，胸胁苦满 热在胆腑，经气不利（少阳经脉，络肝属胆） 胆热犯胃，胃失和降心烦喜呕，不欲饮食 苔薄白邪未入里 脉弦为少阳病主脉此种热型，与太阳病的发热恶寒不同，又与阳明病的不恶寒，但恶热不同，又与 疾之寒热发有定时不同。以上这些见证，皆和少阳位于半表半里以及经脉分布有关。妇人中风，初起应有发热恶寒等症，数日后续有寒热发作有时，则与中风寒热发无定时不同。血室，一言冲脉，一言肝，一言子宫，其得病之初，月经已来，发病之后，邪热内传，热与血结，故月经不当断而断，此为热入血室之症。（然虽结而无胸胁满如结胸状，谵语等证，是为结而未实也，且有寒热发作有时，为邪在少阳半表半里也）治法和解少阳方解君：柴胡轻清升散，疏邪透表清柴胡退热效好，有柴胡退热针剂且退热不出汗，高烧病人退热出汗，体液消耗较多，故为一大优点。升：少阳胆腑为中清之腑，主升主散，柴胡升清疏散，与其生理一致。疏：柴胡为解表药，可疏散表邪，同时又疏散利肝胆。透：不同其他解表药，不仅可解在表之邪，也可透达半表半里之邪。臣：黄芩苦寒，清少阳胆腑之邪热（柴胡升散，黄芩降泄，则无升阳劫阴之弊，一升一降，配合巧妙）佐：半夏、生姜小半夏汤和胃降逆止呕，参、枣益气调中，扶正祛邪（形成半表半里，往往正气虚或误治正虚，邪乘虚而入少阳，故用扶正药物，俾正气旺盛，邪无内向之机，可以直从外解）使：灸草调和诸药，并助参，枣扶正，本方立法，以和解少阳为主，柯韵伯称其为：“少阳枢机之剂，和解表里之总方”。本方的清热，即非发汗以清热，又非攻下以泻热，是较为特殊的和解清热。刘渡舟：柴胡应大于参草一倍以上，方能发挥解热作用，若柴胡与参草用量一致，或少于参草，则不能发挥解热作用。新中医（2）：36.1979配伍特点：方中柴胡辛散轻扬，善于疏散半表之邪，黄芩苦寒，善于清半里之热，二药相伍，一散一清，相辅相成，共解少阳之邪。临床应用（1）症状主要有七个，但七证不必悉具，往来寒热，胸胁苦满，黑黑不欲饮食，心烦喜呕，咽干口苦，目眩。本方除治疗伤寒少阳病之外，据清代五孟英经验，对于 疾，黄疸以及妇人产后郁胃，热入血室等，见有上述主证者，均可斟用。（2）本方又名三禁汤，是因其所主的少阳病禁发汗，禁泻下，禁催吐的缘故。（3）小柴胡汤原方有若干加减法，如胸中烦而不呕，去半夏，人参+瓜蒌实；腹中痛，去黄芩+芍药，渴去半夏，加人参合煎成四两半，瓜蒌根（天花粉）四两。（4）本方在日本，当作宝贵药物，用于艾滋病，原方运用，人参不用党参代。5、加减化裁（1）柴胡桂枝汤：本方加桂枝、芍药，治太阳少阳合病。（2）柴胡加芒硝汤：本方加芒硝，治少阳证兼便秘等。（3）小柴胡汤+常山草果，治间日 。（4）加减小柴胡汤，本方去人参（党参）大枣加桃仁、生地、丹皮、楂肉、犀角。治热血室证6、药理：（87年底中成药研究）（1）退热（2）抗炎免疫（3）抗肝损害（4）抗病原体范围广，为广谱（5）保肝、利胆、促消化（6）促进蛋白合成，增加肝糖元（7）改善高脂血症（8）抗应急性溃疡（胃痛、出血）使用注意1、上盛下虚或肝火偏盛者，有时服小柴胡汤后会出现头痛，目眩或齿龈出血等症状，故不宜服。平素阴虚吐血或有肝阳上亢之高血压病者，亦不宜服。2、服本方后则表里和汗解出，一般服药后可不经发汗而病解，但亦有药后得微汗而愈者，汗出是病邪得解的好兆头，但并非小柴胡汤是发汗剂，张仲景：“为小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气得和，身澉然汗出而解”若少阳证误用攻下之剂损伤正气，或患者素体正气不足，柴胡证不罢者，复与本方，可以见到先恶寒，后发热，然后汗出的“战汗”现象，也属正常情况，不必惊慌。蒿芩清胆汤组成青蒿脑钱半至二钱（4.5-6g）淡竹茹三钱（9g）仙半夏一钱半（4.5g）赤茯苓三钱（9g）青子芩一钱半至三钱（4.5g）生枳壳一钱半（4.5g）陈广皮一钱半（4.5g）碧玉散（滑石、甘草、青黛）包，三钱（9g）用法水煎服功用清胆利湿和胃化痰主治少阳湿热证。寒热如 ，寒轻热重，口苦膈闷，吐酸苦水，或呕黄延而粘，甚则干呕呃逆、胸胁胀疼，小便黄少，舌红苔白腻，间现杂色，脉数而右滑左弦者。解：（1）四寒热往来是少阳证之特征，本方证由于少阳胆经热盛，正邪纷争寒热往来如 里热较甚寒轻热重。胸胁胀痛：胸胁为少阳之分野 直接（2）由于胆经热盛：胆热乘胃 胃失和降 间接 灼津为痰 湿热痰浊中阻胃失和降症状较小柴胡汤证更明显，出现胆热挟痰浊上逆证。正如灵枢四时气篇曰：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦”脉数：主热 右滑（关）：肺脾肾左关脉：心肝肾 胃（表里）痰浊 胆（表里）舌红：热也 苔白：湿也，或间现黄色灰色总属湿热之证总之：本方证属，胆热犯胃，痰湿中阻方解 君 青蒿清透少阳湿热之邪，使热有外出之路 黄芩苦寒清热燥湿 上共为君药，清胆胃湿热调达少阳之气，使邪从少阳胆经而出 竹茹清胆胃之热而止呕化痰 化痰 半夏降逆止呕，燥湿化痰 止呕臣 陈皮理气和胃化痰 理气 枳壳行气宽胸消痰 作用佐使：赤茯苓、碧玉散清利湿热，导邪从小便而出，并能和中上述诸药合用，少阳胆热得清，脾胃痰（湿得化）配伍特点：方中蒿芩清胆胃湿热为主 配碧玉散（滑石、甘草、青黛）借以加强清利湿热之功，导湿热由小便而去，使邪有出路。湿热内蕴，易生痰浊，故又配二陈，竹茹，枳壳以祛痰和胃，适用于胆胃湿热或痰热及暑湿之症。关于黄芩的配伍问题黄芩入胆经，为清少阳胆热之要药，故本方与小柴胡汤均用之，然在二方中配伍意义有所不同，青蒿清透肝胆湿热功佳配黄芩 清胆热力柴胡轻升疏透力好配黄芩 疏泄肝胆力 临床运用1、辨证要点：胸痞口苦，呕黄涎而粘，苔黄脉弦滑。2、加减化裁：（1）本方+代赭石、白芍、蔓荆子、治痰热上扰的眩晕证 （2）本方加丹皮、牡蛎治肝胆湿热所致的盗汗3、现代临床常用于某种中等热或低热而属湿热中阻者，或急性黄疸型肝炎属湿热偏重者，常加茵陈、大黄、栀子效佳。如湿重+藿香、米仁、厚朴（行气化湿）呕多+黄连、苏叶、清热止呕4、冶 疾：本方常用于暑湿时邪类 而寒轻热重者，即王孟英所谓：“风寒之 ，可以升散，暑湿之 必须清解”。故风寒正 一般可用小柴胡汤，暑湿时邪类 ，则可以本方化裁运用。5、蒿芩清胆汤药理（1）解热作用：黄芩、青黛、竹茹（2）抗病原体：黄芩为广谱，青黛，黄芩对病毒有抑制作用，黄芩与青蒿醇提物尚能杀死钩端螺旋体，竹茹对白色葡萄球菌，大肠及伤寒杆菌有抑制作用。（3）青蒿的水煎剂无效，因有效成分黄蒿素加热要破坏，而青蒿汁有效，最好是鲜青蒿、洗净，取汁用，青蒿的抗 有效成分不溶于水而溶于有机溶剂，故用乙醚，酒精等提取较好，现已能人工合成。第二节 调和肝脾肝为刚脏，体阴用阳，喜条达疏泄，若肝功不正常影响人体的精神活动及消化功能，而人体气血调和，精神舒畅，则必须以肝的疏泄功能正常为前提。情志异常肝失疏泄影响胆汁分泌排泄脾胃消化功能失常肝脾不和常见症状：胸胁脘腹胀痛，便溏泄泻、月经不凋，纳少等。常用药；疏肝柔肝药 + 健脾助运药 （柴、枳、芍、当） （术、草、苓等）（1）从肝的生理考虑，肝为刚脏体阴用阳（主疏泄条达，且为藏血之脏）故用药当考虑刚柔相济（例柴胡为刚药、归、芍为柔药）即使肝气不舒之证，亦不能一味香燥之品，以免耗伤肝阴。（2）胆肝（木）脾（土）胃临床用药当注意四个脏腑的情况。四逆散伤寒论组成甘草灸（6g） 枳实破、水渍、灸干（6g）柴胡（6g） 芍药（6g）各十分用法上四味，捣筛，白饮和，服方寸匕，日三服功用透邪解郁，疏肝理气主治（1）阳郁厥逆证，手足不温，或身微热，或咳或悸，或小便不利，或腹痛，或泄利，脉弦。（2）肝脾不和证。胁肋胀闷，脘腹疼痛，脉弦等。命名用于治疗四肢厥逆证的，剂型为散故名，方剂命名：大致有三个（1）有的以主药命如小柴胡汤。（2）以功能命名如本方（3）针对功能加以形象化命名如逍遥散，真武汤。四肢厥逆一证，有寒热之分，本证属于热厥，乃因肝气郁结，气机不利，阳气内郁，不能达于四肢所致。据临床所见，本证四逆，实际厥冷的程度并不很重，仅表现为四肢不温，与心肾阳虚的厥逆根本不同，寒厥则用四逆汤回阳救逆（温里剂）。四逆散热厥 阳气有，但阻遏久触四肢温感 厥无过肘过膝，脉弦 四肢厥逆 心肾阳气衰微，厥冷重，触久仍冷感四逆汤寒厥 上肢厥冷过肘、下过膝脉沉图解：胸胁满痛-肝气郁滞 方解君：柴胡本证由气机郁滞，阳气不能布四肢而成，故必须： 疏肝理气，调畅气机：柴胡有此功 又有透热解肌白芍：一方面可柔肝，缓肝，养阴，使邪热透出，又不伤阴液 又可和血脉，血脉和畅则病缓解 又善治腹痛白芍、柴胡、一散一收（相反相成）疏肝、柔肝、清热解郁臣、枳实消导积滞，泻脾气之壅滞，并行气清热，通泻肠胃与柴胡配伍一升（清）一降（浊）以达升清降浊之功并加强疏肝理气之功与芍药可行气血而疏畅气滞，善治气血郁滞所致的腹痛。佐使：甘草调和诸药，同时与芍药相配（芍药甘草汤）缓急止痛，合而成方，共奏通解郁热，疏肝理脾，缓急止痛之效。临床运用1、本方乃疏肝理脾之平剂，为后世调和肝脾方剂的发展奠定了基础，临床上，凡肝郁而见四肢不温，肝脾不和所致的脘腹胁肋疼痛，泄利下重，均可用本方治之。如慢性肝炎，胆道蛔虫症，肋间神经痛，胆囊炎，胆石症等。2、原书加减法：咳者，加五味子、干姜、并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分，腹中痛者加附子一枚，炮令拆，泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。3、加减化裁（1）柴胡舒肝散：本方加陈皮、川芎、香附。加强了舒肝之力。主治肝气郁结，胁肋疼痛，寒热往来。（2）本方加黄芩、黄连、大黄、厚朴、六曲、可治急性胰腺炎。若加瓜姜，薤白、郁金可用治胁间神经痛。合小陷胸汤治胸膜粘连。（3）本方合茵陈蒿汤，用治急性黄疸型肝炎，可以增强疗效。4、常用加减：气滞甚+香附、郁金、川楝子、元胡、行气解郁吐酸苦水，胃痛+左金丸以制酸止痛挟瘀者+当归、川芎、丹参、失笑散，活血化瘀泄利下重+薤白以通泄大肠气滞兼食滞+大麦芽、神曲以消食导滞痛经+当归、乌药、香附、元胡、养血活血理气止痛5、使用注意：本方只能用于阳气内郁所致的热厥较轻者，其它厥逆均不可误用。药理1、抗肝损伤作用，实验表明，甘草和柴胡抗肝损伤作用较强，将两药按1：1制成合剂，其抗肝损伤作用优于单味甘草或柴胡，用治病毒性肝炎疗效满意，白芍也有抗肝细胞气球样变的作用，并可抑制炎性反应。2、镇痛解热作用：柴胡、白芍均有镇痛和解热作用。白芍对平滑肌还有解痉作用。3、抗菌作用：白芍煎剂在试管中对痢疾杆菌，伤寒杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌均有制抑作用。柴胡对流感病毒，结核杆菌等有抑制作用。此外，枳实有促进肠蠕动，消除腹胀作用。逍遥散太平惠民和剂局方卷之九治妇女诸疾命名王晋三绛雪园古方选注：“逍遥，说文与消摇通。”庄子逍遥游注云：“如阳动冰消，虽耗不竭其本，舟行水摇，虽动不伤其内，譬之于医，消散其气郁，摇动其血郁，皆无伤乎正气也。”本方从功效命名，疏肝解郁之意。组成甘草微炙赤、米两（4.5g）当归去苗、锉、微炒、茯苓去皮白者，芍药、白术、柴胡去苗各一两（各9g）用法上为粗末，每服二钱（6g）,水一大盏，烧生姜一块切破，薄荷少许，同煎至七分，去渣热服，不拘时候。功用疏肝解郁，养血健脾。主治肝郁血虚脾弱证。两胁作痛，头痛目眩，口燥咽干，神疲食少，或往来寒热，或月经不调，乳房胀痛，脉弦而虚者。本方是由伤寒论四逆散和金匮要略当归芍药散加减变化而成。主治与病机生理肝藏血 肝为刚脏 体阴（藏血之脏）肝主疏泄、脾主运比 用阳（主疏泄条达）二脏关系密切 脾主运化为气血生化之原 血虚 月经不调，口燥咽干 肝体失养七情 肝郁 运化 脉弦郁结 横逆 乘脾 失职（症见：两胁作痛，寒热往 而虚 脾虚 来，头痛目眩，乳房作胀） 神疲食少治则：（围绕病机确立治则与方药）肝郁：疏泄条达（助肝用）血虚：柔肝养血（补肝体） 疏肝解郁脾虚：健脾助运 健脾养血方解君：柴胡疏肝解郁，调畅气机 气机调畅 当归、芍药养血柔肝 养肝血补肝阴即补肝之体，又助肝之用，肝气疏畅，气机调和，更好地发挥肝之疏泄功能，符合肝体阴用阳，肝本身属阴，其功能属阳，肝本身是无补的，只有柔肝、肝气、肝火本身易偏亢的，不能补，但我们认为可以补，是补其体肝阴不足。臣：茯苓、白术补中调脾用后：（1）可健脾脾为后天之本生化气血 脾强而肝不能乘之，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。佐、煨姜温中散寒，恢复脾的促运功能。薄荷疏肝健脾而调和诸药。使：炙甘草助健脾而调诸药，与芍药缓急止痛。本方为疏肝和胃常用方，本方证以肝郁为主，据内经木郁达之原则组方，顺其条达之性，健运脾土，全方配伍严谨，周密，使肝郁得解，血虚得养，脾虚得补，故为调和肝脾之名方。方中舒肝、柔肝，扶土荣木三法并施，即补肝体，助肝用，又健脾养血。以舒肝为主，健脾则次之。气血两调、肝脾同治，药性中和，酸苦和甘温合用。临床运用1、辨证要点：胁痛食少，善太息，或痛经，经期，时前进后，舌淡苔白，脉弦细为辨证要点。2、使用注意：用本方治肝郁脾虚证，以偏肝郁者为主，若偏脾虚湿盛者，则不宜使用本方。痛泻要方（白术芍药散）刘草窗方、录自医学正传组成白术炒，二两（6g），白芍药炒，二两（6g）陈皮炒，一两五钱（4.5g）防风一两（3g）用法上细切，分作八服，水煎或丸服。功用补脾柔肝，祛湿止泻命名本方主治腹痛泄泻，泻必腹痛之方，故名“痛泻要方”。主治与病机痛泻，肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，舌苔薄白，脉两关不调，弦而缓者，腹痛泄泻临床多见，其成因复杂，治法亦多，本方证属肝旺脾虚证之泄泻。 肝主疏泄生理 气机升降调畅消化功能正常 脾主运化 肝旺乘脾 气机失畅 泻必腹痛病理 肝脾失和 升降失常 肠鸣泄泻素问举痛论怒则气逆，盛则 泄。（即指肝郁可引起气机失调脾胃升降失常，清浊不分，混杂而下，导致大便泄泻，证属肝旺脾虚，故具腹痛，泄泻的症状与精神刺激或情绪紧张有关）。苔薄白、脉弦缓也是肝旺脾虚之征。治则泻肝抑木肝旺补脾扶正脾虚问：本方侧重泻肝，还是侧重补脾答：重点在脾理由：（1）肝血不足肝旺脾虚 （2）在配伍中将会讨论因此：治则补脾抑肝（即扶士抑木）配伍：白术三两味甘而苦甘能健脾、苦能燥湿止泻，泻责之脾白芍二两养血抑肝，缓急止痛，痛责之肝二药培土抑木，调和肝脾，为止痛止泻要药，然用量以白术为大，说明制方人偏重补脾。陈皮理气醒脾化湿和中（针对肝旺脾虚湿生）化湿和中防风散肝舒脾（1）助白术健脾燥湿（2）助白芍、散肝止痛（3）合陈皮疏风理气（4）性升浮，升阳止泻，尤其是炒防风止泻好。四药配伍，起到补脾土，泻肝木，调气机，止痛泻作用。配伍特点1、本方以肝脾不和，脾虚肝乘为主要病机，方中白术配白芍为主药，一以补脾，一以泻肝，共成扶土抑木之功。2、方中舒肝用防风而不用柴胡，因防风散肝性润，且舒脾止泻；柴胡疏肝而性燥，且无止泻之功。（1）防风味辛性温，味辛能散肝，据内经素问脏气法时论“肝欲散，急食辛以散之”。此语说明祛肝风，可以防风协助白芍调肝以不乘脾。（2）防风为理脾之引经药，东垣曰：“若补脾胃，非此应用不能行”（3）风能胜湿，防风有祛风胜湿之功，其性升凉，升阳以止泻。临床应用1、辨证重点：以腹痛即泻，反复发作，脉弦而缓而为辨证要点。2、使用注意：本方仅适用土虚木乘，肝脾不和之痛泄，其它腹痛泄泻，如伤食泄，五更泄应禁用。3、据报道，本方治急性肠炎有效。若大便成水样加车前子、茯苓、干姜，稀粥样便加苍术；脓血样便加白头翁、黄芩；发热加黄连，黄苓；里急后重加槟榔，腹痛甚倍白芍，加青皮，香附。比较：四逆散 疏肝理脾，透解郁热，肢厥、胁痛、泄利逍遥散 调和肝脾 疏肝解郁，健脾和营肝郁血虚、脾虚、肝郁、血虚痛泻要方 补脾抑肝肝旺脾虚之痛，大便泄泻药理1、解痉镇痛，防风、白芍、白术有镇静，陈皮对胃肠运动也有抑制作用。2、抗菌解热，防风对多种痢疾杆菌等有抗菌作用，白芍对大肠，痢疾、伤寒等杆菌有抑制作用。3、白术有抑制肾小管的重吸收而有明显而持久的利尿作用。第三节 调和寒热复习中基理论：脾主升清，胃主降浊，食胃脾运化精微。一旦且此功能不正常，则多数易出现腹痛下利，心下痞满，恶心呕吐等证，出现寒热虚实类杂，此时只有恢复脾胃升清降浊之功，采用调和脾胃之法。常用配伍：（1）辛热药与苦寒药并用 针对寒热虚实错杂而设 （2）滋补药与温清药共施半夏泻心汤组成半夏半升，洗（12g）、黄芩、干姜、人参各三两各（9g），黄连一两（3g），大枣十二枚，擘（4枚），甘草三两，灸（9g）。用法上七味，以水一斗，煮取六升，去渣，再煮，取三升，温服一升，日三服。功用寒热平调，散结除痞主治寒热互结路之痞证。心下痞，但满而不痛，或呕吐肠鸣不利，舌苔腻而微黄。本方在伤寒论原书中是主治小柴胡汤证因误下伤中而形成痞证，误用下法伤其中气，少阳之邪不仅不解，反结干胸中形成痞（闭寒不通之意）心下指胃脘，有闭塞不舒之感，但按之软，为无形之邪陷入于内，尚未与有形之食物结合成实。主治：痞满吐痢上：吐（干呕或呕吐）寒热错杂的邪气有于中焦 影响气机升降结于心下，满而不痛按之不硬下（利、肠鸣下利）心下痞满，按之自濡寒热互结，肠胃失和。干呕、呕吐、肠鸣下利胃肠不和，升降失调。舌苔黄腻，脉象弦数寒热内结之征方解半夏和胃消痞，降逆止呕 散其寒干姜协助半夏温胃和中黄连、黄芩苦寒、苦降泄热清其热（1）辛开苦降用辛味药开泄郁结，用苦味药降泄肝火（2）四药同用又有阴阳并调之理。半夏，干姜辛开散结，和于阴 芩、连苦降泄热，和于阳扶正：人参、甘草、大枣补益脾胃以助运化（1）用后是否会痞满更甚？本方证是误下后脾胃运化失常所致，故用此帮助恢复脾胃运化，从而使痞证消失，符合内经塞因塞用之治剂，故本药不会形成痞满。（2）此组药可以和缓半夏、干姜干燥之性，干燥易伤脾胃之阴；而芩、连苦寒又伤脾胃之阳，参、草、枣可以减轻这些副作用，总之，此三药可恢复脾运化使痞减轻。配伍特点寒热同用，补清兼施同时，辛开苦降，以开郁清火，寒热同用，以和其阴阳，补泻同治以调其虚实，使寒热得解，升降复常，则痞满吐利自愈。问题：何为君药？成无已以黄连为君，柯琴，以半夏为君，四版以半夏为君，五版则未点明，本六版又以半夏为君，倾向于黄连为君，理由：（1）心下痞属热：吴谦：此为“虚热气逆之痞”医宗金鉴与原文前提到的水热互结之结胸证相对而言，并非纯属虚热，清钱璜，乃无形之邪热，伤寒溯原集（2）从痞证方药来看伤寒论黄连汤（本方去黄芩易桂枝）附子泻心汤（大黄、芩、连、附子） 黄连为五方中共有之药生姜泻心汤（本方减干姜加大生姜量） 说明心下痞当以清热为全。甘草（本方加大甘草） 柯韵伯：“泻心者，必须芩连”。本方（因此认为本方辛开苦降而以苦降为主）应用1、辨证要点：以心下痞满不痛，苔薄黄而腻为使用要点。2、本方仅适用寒热互结之脘痞证，若为其它原因所致者，不宜使用本方。3、本方重在调和肠胃，凡脾胃虚弱，外邪乘虚而入，寒热错杂，升降失常，清浊混淆肠胃不和，脘腹胀痛，呕吐，泄泻者均可用之，如菌痢、慢性痢疾、急性肠炎，慢性肝炎、感冒后消化不良，胃与十二指肠溃疡。天津医药1976.5药理（1）改善消化系功能，半夏止呕、干姜促消化液分泌，芩连增加胆汁分泌，参兴奋中枢，纠正胃肠功能紊乱，对抗疲劳，增强体质，甘草解痉，芩镇静（2）抗菌，芩连抗菌，参、连增强网状内皮系统的吞噬，芩、甘草消炎，夏、连、草对细菌毒素有一定解毒作用，此外，黄连可使血小板不易破碎，黄芩可降低毛细血管通透性，芩、草对实验性肝损害有对抗作用，对病毒性肝炎有较好的治疗作用。第四节 表里双解大柴胡汤来源金匮要略腹满寒疝宿食病脉证治第十，按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤大柴胡方：柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升（洗）枳实四枚（灸） 大黄四两 大枣十二枚 生姜五两右八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服命名大柴胡汤与小柴胡相对而言小柴胡汤仅治少阳病大柴胡汤治少阳兼阳明病，其力量较小柴胡汤为大正如何秀山谓大柴胡汤“为和解少阳，阳明，表里缓治之良方，但比小柴胡汤专于和解少阳一经者，力量较大，故称大。用法上八味，以水一斗二升，煮取六升去滓，再煎，温服一升，日三服，现代用法，水煎二次，去滓，再煎分二次温服。功效外解少阳，内泻热结主治少阳，阴阳并病，往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下满痛或心下痞散，大便不解或协热下利，舌苔黄，脉弦有力。往来寒热，胸胁苦满乃为少阳病未解。郁郁微烦者，乃里有热也，热郁则烦，里热证重于小柴胡汤证。少阳病未解，胆气犯胃，胃失和降，又因邪入阳明化热成实，气机被阻，腑气不通，气滞于中，升降不利，胃气上逆，心下痞硬满痛，大便秘结，苔黄邪入阳明化热成实之病，气滞于中，升降不利，里热下迫，清阳不升协热下利。脉弦有力为少阳，阳病兼病之脉。综上所述本方证为少阳，阳明两经之候，故治当外以和解少阳，内以泻下阳明热结。本方是由小柴汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药。组方特点：和解为主+泻下并用君：柴胡、黄芩能和解清热，以除少阳之邪。臣：大黄、枳实治阳明热结芍药因为少阳化热，胆热及肝，土于中泻木，助柴、芩清肝胆之热。配大黄可治腹中实痛与枳实治气血不和之腹痛烦满不得卧佐：半夏和胃降逆止呕 止呕作用增强生姜和胃使：大枣和中益气 调和营卫与生姜与芍药同用酸甘化阴，既可防止热邪入里伤阴，又缓和枳实，大黄泻下伤阴之弊。这样的配伍，使本方和解少阳之功著用于少阳初入阳明之证颇为适合泻下阳明之力则缓因为方中仅用了承气中的枳、黄二物，其泻下作用已缓，又配伍白芍，大枣则泻下之力更缓，故就其泻下之力而言缓下之剂。问题：（1）方中何以去小柴胡汤中的人参、甘草二药？因本方证里不虚，故不用，且恐参、草缓中，留邪，反碍攻邪。（2）方中为何用小承气汤之半？因病在心下，痞硬满痛未涉及全腹，故仅用承气之半，且阳明又未成大实。（3）盖仲景明言，少阳病禁汗、吐、下三法，此则为何少阳用下也？仲景之禁下者，乃因邪在少阳未入里成实也，误下之则伤及气血而引起惊悸之证，而大柴胡汤证，乃少阳兼阳明病，已有里热成实之证，故不能循少阳禁下之说，此即“里证已具，下可专外”之意，故必于和解之中加入下药以利之，使表里双解。临床运用1、本方在临床运用时，以往来寒热，胸胁或心下满痛，苔黄便秘为要点。2、如连日不大便，热盛烦躁，口渴欲引，面赤、脉洪实+芒硝，清热通便，若心下实痛，连于左胁，难于转倒，大便实而痛者+瓜蒌，青皮，若发黄者+茵陈、黄柏以清热退黄。若呕不止+左金丸、姜汁、竹茹以清热止呕。3、本方+青黛、山栀、丹皮、芒硝等、清热泻下之品，治疗肝火上攻的狂证。 使用注意须注意表里病情的轻重主次，以免太过或不及。若仅见少阳证而无里实积滞者忌用。若里实已甚少阳已罢者禁用。河南中医85.1-14作者认为本方具有退高热，止呕烦，定眩晕，治痞满，止腹痛，解热毒，疗火眼，缓胁痛，治暑厥。1、胆囊炎、痛剧呕吐、去枣、草之壅+竹茹、代赭石、滑石、镇肝止呕。2、腹胀黄疸，大小便不利、去姜、枣辛甘化燥+茵陈，栀子、泽泻、清肝胆蕴热。3、腹痛时止，烦渴吐蛔，去草+使君子，苦楝皮、槟榔杀虫消积。复方大柴胡汤（中西医结合治疗急腹症）组成柴胡9g、黄芩9g、枳壳6g、川楝子9g、延胡索9g、白芍9g 生大黄9g、后下 木香6g、蒲公英15g、甘草6g用法水煎服功用和解少阳主治及主要症状溃疡病急性穿孔缓解后，腹腔感染。上腹及右下腹压痛，肠鸣，便燥，身热、苔黄，脉数。本方系大柴胡汤去半夏、生姜、大枣，加木香、川楝子、延胡索，蒲公英，生甘草而成，以腹痛，身热为主证，其行气止痛，清热，解毒之功，较大柴胡汤为优。防风通圣散宣明论组成防风、荆芥、麻黄、连翘、薄荷、川芎、当归、白芍（炒）、白术、山栀、大黄（酒蒸）、芒硝各15g（后下各五钱）石膏、黄芩、桔梗各一两（各30g）、甘草二两（60g）、滑石三两（90g）用法为末，每服二钱，水一大盏、生姜三片，煎至六分，温服。现代用法：为粗末，每次9克，加生姜三片，水煎服、或作丸剂，称防风通圣丸，除滑石外，余药粉碎成细粉，过筛，混匀，用水泛丸，另将滑石粉成极细粉包衣，打光、干燥。丸剂口服，一次6克，一次二次，作汤剂，水煎服。用量按原方此例酌量增减。功用疏风解表，泻热通便。主治表里热实证，外感风邪，邪在于表以致憎寒壮热，风热上攻头目晕眩，目赤睛痛，耳鸣鼻寒，内有蕴热则口苦口干，便秘溲赤。风热上淫以致咽喉不利，胸膈痞闷，咳呕喘满。风热壅盛疮疡肿毒，肠风痔 ，丹斑瘾疹等，。方解：防风、荆芥、麻黄、薄荷疏风解表，使风邪从汗而解，大黄、芒硝泄热通便。石膏、黄芩、连翘、桔梗清解肺胃之热。山栀、滑石清热利湿，使里热从二便而解。当归、川芎、白芍养血、和血、活血，使风邪赖血行而不留，即治风先治血之意。白术、甘草、生姜健脾和胃，以助运化，有利诸药之输布，甘草又能缓急和中，与桔梗，能止咳而利咽喉。八味合用，具有表里双解，前后分利，气血均调之力，寓散泻于补养之中，使邪去不伤正，扶正不留邪，成为治表里俱实之有效名方，正如王旭交所说“此为表里气血三焦通治之剂，汗不伤表，下不伤里，名曰通圣极言其用之神耳。”临床应用1、本方证为风热壅盛，表里俱实所致；除见憎寒壮热无汗之表实证外，应以二便秘涩，口苦而渴为使用要点。2、本方作汤剂时，可根据其体情况加减应用。若表证较轻时，解表药可酌减，发热不甚去石膏。无便秘者去大黄、芒硝（医方集解名双解散）若内热蕴盛，体质壮实者，可去归、芍、芎、术等。3、日本人用此减肥有效。4、本方能疮疡肿毒、斑疹痧瘾、惊狂谵语等有表里证者，亦可加减。5、本方对阴部湿疹， 肿、囊肿、阴肿等有发痒、流水、属湿热者，亦可加减治疗。6、本方可治诸风潮搐、手足瘛 ，小儿急惊风，大便结，邪热暴甚，肌肉蠕动，一切风证（医门法律）葛根黄芩黄连汤来源伤寒论辨太阳病脉证并治上太阳病、桂枝证、医反下之，利逐不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之（34条）葛根黄芩黄连方