锁骨下静脉穿刺常见问题及处理.doc

锁骨下静脉穿刺操作中常见问题及处理锁骨下静脉穿刺是急诊医生需重点掌握的一项急救和诊疗技术，目前关于锁骨下静脉穿刺的论述较多，但往往关注于进针点的选择和常见并发症的处理，而对操作过程中遇到的具体问题和应对方法却论述较少，不利于新学者掌握，进而导致穿刺置管失败。锁骨下静脉穿刺操作步骤可概括为：消毒铺巾、局部麻醉；穿刺；导丝置入；扩皮；导管置入；连接并检查静脉液路通畅。现将锁骨下静脉穿刺置管过程中的常见问题和处理方法介绍如下。1.穿刺过程中的常见问题和处理1.1误入锁骨下动脉：因术者进针过深或患者过于消瘦，可误入锁骨下动脉。因动脉压力较大，血液（多为鲜红色）可自动进入注射器内。此时如判断为动脉血应撤针，并局部压迫数分钟。一般来说,锁骨下静脉穿刺仅穿刺针或导丝进入动脉极少引起严重出血,只需局部压迫止血即可,而无需外科手术处理。但部分患者可出现纵隔血肿而危及生命。因此如条件允许可采用透视等方法，于穿刺前充分了解患者血管大体走形，估计穿刺深度及高度，尽量减少该类情况的发生。1.2穿刺回抽所得液体的来源判断困难：当患者因存在血容量不足、心跳停止等情况时，中心静脉压力降低甚至为零。若于建立有外周静脉液路的患者同侧，行锁骨下静脉穿刺时，因外周液路流入而产生的液体压，可高于中心静脉压力。此时回抽所得可为同侧输注液体，而非静脉血。此时，应重点判断液体来源，考虑有无胸腔积液等情况的存在，如确定穿刺针在锁骨下静脉而非胸腔内，可尝试置入导丝并再次确定。当穿刺完成后，需重点监测循环压力指标。2导丝置入困难的常见原因和处理2.1导丝未经润滑：一般而言，导丝与穿刺针内壁和血管内壁摩擦阻力较小，不是造成导丝置入困难的主要原因。但由于部分国产导丝制造技术欠佳，材质较硬、缺乏柔韧度，与穿刺针内壁摩擦时可明显感觉到阻力。因此，术前使用生理盐水浸泡导丝和穿刺针，有助于操作的顺利完成。2.2穿刺针斜面未全部进入血管：此时可顺利回抽得到静脉血，但导丝置入时受阻于穿刺针斜面与血管壁交界处（图1）。应继续进针0.3cm，使穿刺针斜面完全进入血管内，则可顺利置入导丝。2.3穿刺针的斜面及导丝方向错误，穿刺针过于贴近血管内壁：锁骨下静脉穿刺时，穿刺针斜面和导丝方向往往为初学者忽略，不但造成导丝置入困难，同时使导管进入锁骨上静脉的机会增加。正确的穿刺针斜面方向应为内下方，而非外上方（图2），同时应尽量减少旋前、旋后所造成的角度差异。导丝置入时，应使J头方向和穿刺针斜面方向一致。穿刺过程中如已发生角度错误而置管困难时，不需重新穿刺，可旋转穿刺针调整角度后顺利完成操作。总之，在锁骨下静脉穿刺过程中，如发现导丝不易置入，应首先分析判断原因，切不可强行置入导丝，致使导丝折叠、打弯，给后续操作带来困难，并造成不必要的损伤。3.置管步骤中的常见问题和处理3.1导管不能顺利置入3.1.1未扩皮或扩皮过浅：部分年轻患者胸壁皮肤组织过于紧密，或部分老年患者胸壁皮肤过于松弛、皱褶过多。未扩皮或扩皮过浅均不利于导管置入，而扩皮过深则使损伤、出血等几率加大，适宜深度约为1cm。3.1.2导丝折叠、打弯：暴力操作是造成导丝损害的主要原因。沿导丝置入导管时需注意，导丝尾端应外露于导管末端，一般不少于0.5-1cm。左手拇指及食指固定导丝尾端，右手持导管沿导丝置入。当导丝尾端仍在导管内无外露时，盲目置管易造成导丝折叠、打弯，影响操作完成。可撤出部分导丝，外露尾端后，按上述方法操作置管。3.1.3导管头未越过锁骨下缘：部分患者因体型等原因在置导管过程中，导管头部受阻于锁骨处，而无法顺利通过锁骨下缘。可选择在穿刺点处，以左手拇指向下、向锁骨方向按压皮肤，使之下陷，协助导管通过。3.2导丝不易撤出及断裂3.2.1导丝不易撤出：主要原因是导丝形态发生改变，其折叠或打弯处，不易脱离导管内口。此时应首先适度加力牵拉导丝，使导丝撤出。如失败，切不可暴力拔取导丝，以免导丝断裂。经数次牵拉后，导丝仍不能撤出者，可连同导丝一并拔除导管，并准备再次穿刺。3.2.2导丝断裂：因暴力操作或导丝质量原因而发生导丝断裂时，应首先观察导丝末端位置。如外露于皮肤，可应用持针器等工具固定并缓慢牵拉导丝尾端，拔除导丝；如导丝尾端位于皮下，可在穿刺点处适当切开皮肤，暴露尾端后再以持针器牵拉；经上法仍不能取出导丝及导丝尾端位置过深者，需求助外科医生手术处理。4.液路不畅的常见问题和处理4.1导管质量不合格：穿刺置管前应检查导管是否通畅，用5ml注射器吸入生理盐水后冲试，如发现冲试不畅应及时更换导管，做好置管前准备。4.2导管内血栓形成：目前临床一般使用7F导管，内径小（2.4mm）。当患者存在高凝因素、穿刺过程中未使用肝素或肝素使用不当时，容易形成导管内血栓并导致管腔封堵。此时切不可使用注射器持续负压吸引或加以正压疏通管路，以免造成人造栓子（腔内血栓）脱落进入循环，产生肺栓塞等危及生命的情况。应拔出导管，压迫数分钟后重新置管，并应用12500-25000单位肝素经生理盐水稀释后浸润操作用具，在导管置入成功后迅速推注4000单位肝素钠，连接液体输注。4.3导管头紧贴血管壁或发生折叠：导丝的J头退出导管过程中，可影响导管头部向后弯曲，发生头部紧贴血管壁，甚至弯曲并折叠而影响液体输注速度。此时，向后撤出导管0.5-1cm，可恢复导管头部自然形态（图3）若继续前置导管，虽也可解决此类问题，但存在使导管折叠加剧的可能，不推荐使用（图4）。4.4误入动脉：无论何种原因，当术者已将导管置入动脉血管内时，因动脉血压力较高，可使液体输入困难，且多数情况下发生动脉血液倒流。此时应停止液体进入，拔出导管并局部压迫。可选择同时压迫穿刺点和锁骨上窝，该法更易止血，且血肿形成较小。发一篇原创关于锁骨下静脉穿刺经验的文章。分享前想先谈谈我个人的看法。穿刺点和方法不重要，穿刺手感养成更重要我所知道的穿刺点和方法，不少于8种。对穿刺点的争论没有必要，临床医师只要能安全插中即可。我自己常用的只有2个点（锁骨下缘的内和外1/3）。内1/3对付超级胖子、瘦子和锁骨成一根直线者更为有效。什么叫穿刺手感，说白了就是一种穿刺习惯的养成。简单谈下我的个人习惯，想详细交流的私下联系1.摆好体位：躺正，躺平，头左偏2.初次穿刺前选点：左手食指揉肩峰点，右手食指揉右侧锁骨小头点。双手大拇指顺势将锁骨分为3段3.评价锁骨走向和厚度：正常情况下左手大拇指的位置就是锁骨的拐点，锁骨万一生理变异，建议选择内1/3。为什么摸锁骨厚度，因为穿刺点离锁骨下缘太近，进针后受限，增加气胸可能。离得太远，方向不好掌握。4.正常消毒、铺巾5.再次穿刺前摸点：方法同2，确定穿刺点后打麻药6.进针：方向喉结到锁骨上窝连线的区域都可以作为进针方向，个人喜欢选中点。进针直接扎锁骨，扎到锁骨调整针头向下越过锁骨后继续进针（减少气胸发生机会）。针头的方向我的文章里有说明。7.保持负压：进针和退针的时候都需要8.后面步骤同大家，需注意：回抽不畅不放导丝，导丝末端不露头不放导管。说下我的战绩，从事急诊第10年，锁骨下穿刺数量不足1千，也有8百。无不成功，无一气胸。这篇文章写于几年前，想帮助从事急诊的新人。图是别人帮我画的，粗糙了点，但是能看。本来想发表，结果中国的杂志社不需要这种临床