颅压升高的原因及治疗.doc

颅压升高的病因及治疗原则一、概述颅内压增高是神经外科常见临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象，由于上述疾病使颅腔内容物体积增加导致颅内压持续在2.0kPa(200mmH20)以上，从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。颅内压增高是神经外科临床上最常见的重要问题，尤其是颅内占位性病变的患者。往往会出现颅内压增高症状和体征，颅内压增高会引发脑疝危象，可使病人因呼吸循环衰竭而死亡。二、分类 （一）根据病因不同 颅内压增高可分为两类： 弥漫性颅内压增高：由于颅腔狭小或脑实质的体积增大而引起 其特点是颅腔内各部位及各分腔之间压力均匀升高 不存在明显的压力差 因此脑组织无明显移位 临床所见的弥漫性脑膜脑炎 弥漫性脑水肿 交通性脑积水等所引起的颅内压增高均属于这一类型 局灶性颅内压增高：因颅内有局限的扩张性病变 病变部位压力首先增高 使附近的脑组织受到挤压而发生移位 并把压力传向远处 造成颅内各腔隙间的压力差 这种压力差导致脑室 脑干及中线结构移位 病人对这种颅内压增高的耐受力较低 压力解除后神经功能的恢复较慢且不完全 这可能与脑移位和脑局部受压引起的脑缺血和脑血管自动调节功能损害有关 由于脑局部受压较久 该部位的血管长期处于张力消失状态 管壁肌层失去了正常的舒缩能力因此血管管腔被动地随颅内压的降低而扩张 管壁的通遇性增加并有渗出 甚至发生脑实质内出血性水肿 （二）根据病变发展的快慢不同 颅内压增高可分为急性 亚急性和慢性三类： 急性颅内压增高：见于急性颅脑损伤引起的颅内血肿 高血压性脑出血等 其病情发展快 颅内压增高所引起的症状和体征严重 生命体征(血压 呼吸 脉搏 体温)变化剧烈 亚急性颅内压增高：病情发展较快但没有急性颅内压增高那么紧急 颅内压增高的反应较轻或不明里 亚急性颅内压增高多见于发展较快的颅内恶性肿瘤 转移瘤及各种颅内炎症等 慢性颅内压增高：病情发展较慢 可长期无颅内压增高的症状和体征 病情发展时好时坏 多见于生长缓慢的颅内良性肿瘤 慢性硬脑膜下血肿等 急性或慢性颅内压增高均可导致脑疝发生 脑疝发生后 移位脑组织被挤进小脑幕裂孔 硬脑膜裂隙或枕骨大孔中压迫脑干 产生一系列危急症状 脑疝发生又可加重脑脊液和血液循环障碍 使颅内压力进一步增高从而使脑疝更加严重 三、病因（一）颅腔狭小：多见于颅骨先天性病变和畸形、颅骨异常增生症及外伤性颅骨广泛凹陷性骨折等，都可引起颅腔变小，使脑组织受压，影响脑的正常发育和生理功能，产生一系列的症状和不同程度的颅内压增高。 （二）脑血流量增加：各种原因引起的二氧化碳蓄积和碳酸血症；颅内各种血管性疾病如脑动静脉畸形，血管瘤，脑毛细血管扩张症，丘脑下部、鞍区或脑干等处血管运动中枢附近受到刺激后所导致的急性脑血管扩张（急性脑肿胀）；以及各种类型的严重高血压病等，均可致脑血容量的增加而引起颅内压增高。 （三）颅内占位性病变：是增加颅内容积，破坏颅腔容量与颅内正常内容物容积之间稳态平衡，导致颅内压增高的常见原因，颅内血肿和颅内肿瘤是最常见因素，颅内脓肿、颅内肉芽肿及脑寄生虫病亦不少见。导致颅内压增高的主要原因是占据不能扩张的有限颅内空间，颅内占位性病变压迫脑组织，使脑组织移位，或破坏脑组织，导致脑水肿而引起颅内压增高。 （四）脑脊液量增多：脑脊液在脑室系统和蛛网膜下腔循环通路发生阻塞时，使脑脊液不能发生置换以缓冲颅内病变造成颅内压增高；同时脑脊液又不断分泌，必然增加其所占据的颅腔容积而造成颅内压增高。脑脊液生成过多或脑脊液吸收减少，都会使脑脊液积聚起来，结果引起颅内压增高。 四、常见导致颅压升高的疾病颅脑损伤：由于颅内血管损伤而发生的颅内血肿 脑挫裂伤伴有的脑水肿是外伤性颅内压增高常见原因 外伤性蛛网膜下睫出血 血块沉积在颅底脑池而引起的脑脊液循环障碍 以及红细胞阻塞蛛网膜颗粒所引起的脑脊液吸收障碍等也是颅内压增高的常见原因 其他如外伤性蛛网膜炎及静脉窦血栓形成或脂肪桂寒亦可致颅内压增高 但较少见 颅内肿瘤：颅内肿瘤出现颅内压增高者约占 %以上 一般肿瘤体积愈大 颅内压增高愈明显 但肿瘤大小并非是影响颅内压增高的程度的唯一因素 肿瘤的部位 性质和生长速度也有重要影响 例如位于脑室或中线部位的肿瘤 虽然体积不大 但由于堵塞室间孔 中脑导水管或第四脑室脑脊液循环通路 易产生梗阻性脑积水 因而颅内压增高症状可早期出现而且显著 位于颅前窝和颅中窝底部或位于大脑半球凸面的肿瘤 有时瘤体较大但颅内压增高症状出现较晚；而一些恶性胶质瘤或脑转移痛 由于肿瘤生长迅速 且肿瘤周围伴有严重的脑水肿 故多在短期内即出现较明显的颅内压增高 颅内感染：脑脓肿病人多数有明显的颅内压增高 化脓性脑膜炎亦多引起颅内压增高 并随着炎症的好转 颅内压力亦逐渐恢复正常 结核性脑膜炎晚期 因脑底部炎症性物质沉积 使脑脊液循环通路受阻 往往出现严重的脑积水和颅内压增高 脑血管疾病：由多种原因引起的脑出血都可造成明显的颅内压增高 颅内动脉瘤和脑动静脉畸形发生蛛网膜下腔出血后 由于脑脊液循环和吸收障碍形成脑积水 而发生颅内压增高 颈内动脉血栓形成和脑血栓脑软化区周围水肿 也可引起颅内压增高 如软化灶内出血 则可引起急剧的颅内压增高 甚至可危及病人生命 脑寄生虫病脑囊虫病引起的颅内压增高的原因有： 脑内多发性囊虫结节可引起弥散性脑水肿； 单个或数个囊虫在脑室系统内阻塞导水管或第四脑室 产生梗阻性脑积水； 葡萄状囊虫体分布在颅底脑池时引起粘连性蛛网膜炎 使脑脊液循环受阻 脑包虫病或脑血吸虫性肉芽肿均在颅内占有一定体积 由于病变较大 因而产生颅内压增高 颅脑先天性疾病婴幼儿先天性脑积水多由于导水管的发育畸形 形成梗阻性脑积水；颅底凹陷和先天性小脑扁桃体下疝畸形 脑脊液循环通路可在第四脑室正中孔或枕大孔区受阻；狭颅症 由于颅缝过早闭合 颅腔狭小限制脑的正常发育 从而引起颅内压增高 良性颅内压增高：又称假脑瘤综合征 以脑蛛网膜炎比较多见 其中发生于颅后窝者颅内压增高最为显著 颅内静脉窦(上矢状窦或横窦)血栓形成 由于静脉回流障碍引起颅内压增高 其他代谢性疾病 维生素A摄人过多 药物过敏和病毒感染所引起的中毒性脑病等均可引起颅内压增高 但多数颅内压增高症状可随原发疾病好转而逐渐恢复正常 脑缺氧：心跳骤停或昏迷病人呼吸道梗阻 在麻醉过程中出现喉痉挛或呼吸停止等均可发生严重脑缺氧 另外 癫痫持续状态和喘息状态(肺性脑病)亦可导致严重脑缺氧和继发性脑水肿 从而出现颅内压增高 四、颅内压增高的临床表现 头痛：这是颅内压增高最常见的症状之一 程度不同 以早晨或晚上较重 部位多在额头及颞部 可从颈枕部向前方放射至眼眶 头痛程度随颅内压的增高而进行性加重 当用力 咳嗽 弯腰或低头活动时常使头痛加重 头痛性质以胀痛和撕裂痛为多见 呕吐：当头痛剧烈时 可伴有恶心和呕吐 呕吐呈喷射性 易发生于饭后 有时可导致水电解质紊乱和体重减轻 视神经乳头水肿：这是颅内压增高的重要客观体征之一 表现为视神经乳头充血 边缘模糊不清 中央凹陷消失 视盘隆起 静脉怒张 若视神经乳头水肿长期存在 则视盘颜色苍白 视力减退 视野向心缩小 称为视神经继发性萎缩 此时如果颅内压增高得以解除 往往视力的恢复也并不理想 甚至继续恶化和失明 以上三者是颅内压增高的典型表现 称之为颅内压增高“三主症” 颅内压增高的三主症各自出现的时间并不一致 可以其中一项为首发症状 颅内压增高还可引起一侧或双侧展神经麻痹和复视 意识障碍及生命体征变化：疾病初期意识障碍可出现嗜睡 反应迟钝 严重病例 可出现昏睡 昏迷 伴有瞳孔散大 对光反应消失 发生脑疝 去脑强直 生命体征变化为血压升高 脉搏徐缓 呼吸不规则 体温升高等病危状态甚至呼吸停止 终因呼吸循环衰竭而死亡 其他症状和体征：头晕 猝倒 头皮静脉怒张 在小儿患者可有头颅增大 颅缝增宽或分裂 前囟饱满隆起 头颅叩诊时呈破罐声及头皮和额眶部浅静脉扩张 五、颅内压的诊断 通过全面而详细的询问病史和认真地神经系统检查 可发现许多颅内疾病在引起颅内压增高之前已有一些局灶性症状与体征 由此可作出初步诊断 如小儿的反复呕吐及头围迅速增大 成人的进行性剧烈的头痛 癫痫发作 进行性瘫痪及各种年龄病人的视力进行性减退等 都应考虑到有颅内占位性病变的可能 应注意鉴别神经功能性头痛与颅内压增高所引起的头痛的区别 当发现有视神经乳头水肿和头痛 呕吐三主症时 则颅内压增高的诊断大致可以肯定 但由于病人的自觉症状常比视神经乳头水肿出现的早 应及时地作以下辅助检查 以尽早诊断和治疗 电子计算机X线断层扫描（CT）：目前CT是确诊颅内占位性病变的首选辅助检查措施 它不仅能对绝大多数占位性病变作出定位诊断 而且还有助于定性诊断 CT具有无创伤性特点 易于被患者接受 磁共振成像（MRI）：在CT不能确诊的情况下 可进一步行MRI检查 以利于确诊 MRI同样也具有无创伤性 但检查费用高昂 脑血管造影（cerebralangiography）：主要用于疑有脑血管畸形或动脉瘤等疾病的病例 数字减影血管造影（DSA） 不仅使脑血管造影术的安全性大大提高 而且图像清晰 使疾病的检出率提高 头颅X线摄片：颅内压增高时 可见颅骨骨缝分离 指状压迹增多 鞍背骨质稀疏及蝶鞍扩大等 X线片对于诊断颅骨骨折 垂体瘤所致蝶鞍扩大以及听神经瘤引起内听道孔扩大等 具有重要价值 但单独作为诊断颅内占位性病变的辅助检查手段现已少用 腰椎穿刺：腰穿测压对颅内占位性病变患者有一定的危险性 有时引发脑疝 故应当慎重进行 颅内压的治疗原则 一般处理：凡有颅内压增高的病人 应留院观察 密切观察神智 瞳孔 血压 呼吸 脉搏及体温的变化 以掌握病情发展的动态 有条件时可作颅内压监护 根据监护中所获得压力信息来指导治疗 频繁呕吐者应暂禁食 以防吸入性肺炎 不能进食的病人应予补液 补液量应以维持出入液量的平衡为度 补液过多可促使颅内压增高恶化 注意补充电解质并调整酸碱平衡 用轻泻剂来疏通大便 不能让病人用力排便 不可作高位灌肠 以免颅内压骤然增高 对意识不清的病人及咳痰困难者要考虑作气管切开术 以保持呼吸道通畅 防止因呼吸不畅而使颅内压更加增高 给予氧气吸入有助于降低颅内压 病情稳定者需尽早查明病因 以明确诊断 尽快施行去除病因的治疗 病因治疗：颅内占位性病变 首先应考虑作病变切除术 位于大脑非功能区的良性病变 应争取作根治性切除；不能根治的病变可作大部切除 部分切除或减压术；若有脑积水者 可行脑脊液分流术 将脑室内液体通过特制导管分流人蛛网膜下腔 腹腔或心房 颅内压增高已引起急性脑疝时 应分秒必争进行紧急抢救或手术处理 降低颅内压治疗适用于颅内压增高但暂时尚未查明原因或虽已查明原因但仍需要非手术治疗的病例 高渗利尿剂选择应用的原则是：若意识清楚 颅内压增高程度较轻的病例 先选用口服药物 若有意识障碍或颅内压增高症状较重的病例 则宜选用静脉或肌肉注射药物 常用口服的药物有：氢氧噻嗪 25 50 mg 每日 次；乙酰唑胺 250 mg 每日 次；氨苯蝶啶50 mg 每日 次；呋塞米(速尿) 20 40 mg 每日 3次； 50 %甘油盐水溶液 60 mi 每日2 4次 常用的可供注射的制剂有： 20 %甘露醇 250 ml 快速静脉滴注 每日 2 4次； 20 %尿素转化糖或尿素山梨醇溶液 200 ml 静脉滴注 每日2 4次；呋塞米 20 40 mg 肌肉或静脉注射 每日1 2次 此外 也可采用浓缩 2倍的血浆 100 200 ml静脉注射；20%人血清清蛋白20 40ml静脉注射，对减轻脑水肿、降低颅内压有效 激素应用地塞米松510mg静脉或肌肉注射 每日23次；氢化可的松100mg静脉注射 每日12次；泼尼松510mg口服 每日13次，可减轻脑水肿，有助于缓解颅内压增高 冬眠低温疗法或亚低温疗法有利于降低脑的新陈代谢率、减少脑组织的氧耗量，防止脑水肿的发生与发展，对降低颅内压亦起一定作用 脑脊液体外引流有颅内压监护装置的病例，可经脑室缓慢放出脑脊液少许，以缓解颅内压增高 巴比妥治疗大剂量异戊巴比妥钠或硫喷妥钠注射可降低脑的代谢 减少氧耗及增