17小儿腹泻.doc

小儿腹泻小儿腹泻是由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特征的儿科常见病。有生理性腹泻，肠道功能紊乱导致的腹泻，感染性腹泻等。腹泻病多见于婴幼儿，2岁以下小儿约占75%，一年四季均可发病，在夏季（6，7，8月）及秋冬季（10，11，12月）有两个发病高峰。根据病程小儿腹泻可分为急性腹泻（病程在2周以内），迁延性腹泻（病程在2周2个月）和慢性腹泻（病程在2周以上）。根据病情可分为轻型（无脱水及中毒症状），中型（轻，中度脱水或有轻度中毒症状）及重型（重度脱水或有明显中毒症状）腹泻。轻型腹泻多为肠道外感染，饮食，气候等因素引起，中重型腹泻多为肠道内感染引起。肠道内感染腹泻临床又称肠炎。一、 病因。（一）易感因素 1、婴幼儿消化系统发育不完善。胃酸及消化酶分泌少，且消化酶活性低，不能适应食物量及质的大量变化，容易消化道功能紊乱。 2、小儿生长发育快。需要营养物质相对多，且婴儿食物以液体为主，水的进出量多，消化道负担重。 3、胃肠道防御功能差。4、肠道菌群失调。正常肠道菌群对入侵的致病微生物具有拮抗作用，新生儿生后未建立正常肠道菌群，改变饮食使肠道内环境改变或因使用广谱抗生素可使肠道正常菌群失调，引起肠道感染。5、人工喂养。母乳中含大量体液因子，巨噬细胞和粒细胞，溶酶体，有很强的抗肠道感染作用。牛乳中虽含部分上述成分，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的食具极易被污染，所以人工喂养小儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养小儿。（二）病因引起婴儿腹泻的主要病因有感染因素和非感染因素两种。其中感染性约占85%以上，又分为肠道内感染和肠道外感染。1、感染因素 感染性腹泻病原有细菌，病毒与原虫等，肠道内感染以轮状病毒和致病性大肠埃希菌最常见；肠道外感染如肺炎等疾病，可由于发热及病原体毒素作用而导致腹泻。2、非感染因素 主要由饮食不当引起的食饵性腹泻，过敏性腹泻；乳糖酶，双糖酶缺乏或气候突然变化等因素所致腹泻。二、临床表现（一）腹泻的临床表现1、胃肠道症状 轻型腹泻患儿有食欲不振，偶有呕吐，大便每日数次或十余次，呈黄色或黄绿色，稀薄或带水，有酸臭味，可有奶瓣或混有少量黏液；中重型腹泻患儿常有呕吐，严重者可吐出咖啡渣样液体，每日大便可达十余次至数十次，每次量较多，呈蛋花样或水样，可有少量黏液。2、全身中毒症状 轻型腹泻患儿偶有低热，中重型腹泻患儿有发热，精神萎靡或烦躁不安，意识朦胧甚至昏迷等。3、水，电解质和酸碱平衡紊乱表现（1）脱水：主要为口渴，眼窝及前囟凹陷，眼泪及尿量减少，粘膜及皮肤干燥，皮肤弹性差，烦躁，嗜睡，昏迷甚至休克等。（2）代谢性酸中毒：腹泻丢失大量碱性物质；进食少和肠吸收不良，摄入热量不足，体内脂肪氧化增加，酮体生成增多；血容量减少，血液浓缩，循环缓慢，组织缺氧，乳酸堆积；肾血容量不足，尿量减少，酸性代谢产物在体内堆积。故中重度脱水有不同程度的酸中毒。轻度酸中毒仅表现为呼吸稍快，中重度酸中毒表现为口唇樱桃红或发绀，呼吸深快，精神萎靡或烦躁不安，嗜睡甚至昏迷。（3）低钾血症：呕吐，腹泻时大量丢失钾；进食减少，钾摄入不足；肾脏保钾功能比保钠差。故腹泻时患儿有不同程度的低钾，尤其多见腹泻时间长和营养不良患儿。主要表现有神经肌肉兴奋性降低，精神萎靡，腱反射减弱或消失，腹胀，肠鸣音减弱甚至肠麻痹，心音低顿，心率失常等。（4）低钙和低镁血症：腹泻患儿进食少，吸收不良，从大便丢失钙，可是体内钙镁减少，但一般不严重，腹泻较久或合并活动性佝偻病患儿血钙较低。低钙血症表现为抽搐或惊厥等；极少数患儿经补钙后症状仍不好转，应考虑为低镁血症，表现为手足震颤，手足搐搦或惊厥。（二）、几种常见感染性肠炎的临床特点1、轮状病毒肠炎 秋冬季流行，多见624个月婴幼儿，潜伏期13天，起病较急，常伴发热、呕吐、上呼吸道感染症状。大便每日几次到几十次，量多，呈黄色水样或蛋花样，无腥臭味，常伴脱水、酸中毒。本病有自限性，病程约38天，也可长达20天左右。2、大肠杆菌肠炎 多发生在58月份气温较高季节，腹泻频繁，大便呈蛋花样或水样，混有黏液。全身中毒症状较明显，可发生水、电解质紊乱、酸中毒。（三）、生理性腹泻 多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常见湿疹。生后不久即腹泻，但除大便次数增多外，小儿食欲精神好，体重增长正常，不影响生长发育。增加辅食后，大便逐渐转为正常。三、辅助检查1.血常规 白细胞总数及中性粒细胞增多提示细菌感染，降低提示病毒感染。2.粪便检查 轻型腹泻患儿粪便镜检可见大量脂肪球，中重型腹泻患儿粪便镜检可见大量白细胞，有些可有不同数量的红细胞。3.血生化检查 钠的浓度因不同性质脱水而异，血清钾、钙在脱水纠正后可下降。二氧化碳结合力力降低。四、治疗原则1调整饮食 饮食需适应患儿的消化吸收功能，根据个体情况分别对待，最好参考患儿食欲、腹泻等情况，结合平时饮食习惯，采取循序渐进原则，并适当补充微量元素及维生素。2.控制感染 合理使用抗生素，水样便一般不用抗生素，黏液便、脓血便可选用抗生素。3.纠正水和电解质紊乱 口服补液用于轻中度脱水患儿，静脉补液用于中重度脱水或吐泻频繁或腹胀患儿。4.肠粘膜保护剂的应用 常用的有思密达，其作用主要是服用后可在胃肠粘膜上形成一层均匀的保护膜，可吸附病原体及毒素，而后随肠蠕动排出体外，本身不会被吸收，不影响其他药物的利用。5.微生态疗法 目的在于恢复肠道正常菌群，重建肠道天然生物屏障保护作用。常用有双歧杆菌、乳酸杆菌、粪链球菌等，有效品种有：整肠生、妈咪爱等。其中双歧杆菌制剂应列为首选，微生态制剂即时止泻效果并不好，不要作为常规应用，适用于迁延与慢性腹泻，伴有明显肠道菌群紊乱的患儿。6.对症治疗 腹胀明显者用肛管排气或肌注新斯的明，呕吐严重者可肌注氯丙嗪。高热者给予物理降温或遵医嘱给予药物降温。低钾血症、低钙血症者及时补充钾钙。五、护理措施1.腹泻的护理（1）评估相关因素，去除病因。腹泻常见病因是饮食不当及肠内感染，应停止食用可能被污染的食物以及可能引起消化不良及过敏的食物。感染引起的腹泻可按医嘱用抗感染药物。（2）观察并记录排便次数、性状及腹泻量，收集粪便送检。（3）作好消毒隔离，与其他患儿分室居住。食具，食物，尿布应专用，护理患儿前后应洗手，对腹泻患儿的粪便，被污染的衣、被进行消毒处理，防止交叉感染。2.调整饮食 母乳喂养者应继续母乳喂养，暂停辅食，缩短每次喂乳时间，少量多次喂哺。人工喂养者，暂停牛奶和其他辅食46小时后（或脱水纠正后），继续进食。6个月以下婴儿，以牛奶或稀释奶为首选食品。轻症腹泻者，配方牛奶喂养大多耐受良好；严重腹泻者，消化吸收功能障碍较重，全乳喂养可加重腹泻症状，可先以稀释奶、去乳糖配方奶喂哺，每日6次，逐渐增至全奶。6个月以上者，可用已经习惯的平常饮食，选用稠粥、面条，并加些植物油、蔬菜、肉末等，也可喂果汁或水果食品。饮食调整原则上由少到多、由稀到稠、尽量鼓励多吃，逐渐恢复到平时饮食，调整速度与时间取决与患儿对饮食的耐受情况。3.正确补充液体（1）口服ORS液：适用于轻、中度脱水而无严重呕吐者。应注意：服用ORS液期间应让患儿照常饮水，防止高钠血症的发生，如果患儿眼睑出现水肿，应停止服用ORS液，改用白开水，新生儿或心、肾功能不全、休克及明显腹胀者不易应用ORS液。（2）静脉补液：适用于中度以上脱水患儿。应注意：输液速度过快易发生心衰及肺水肿，速度过慢脱水不能及时纠正。补液中应密切观察患儿前囟、皮肤弹性、眼窝凹陷情况及尿量，若补液合理，34小时应排尿。及时观察静脉输液是否畅通，局部有无渗液、红肿，准确记录第一次排尿时间、24小时出入量，根据患儿基本情况，调整液体入量及速度。4.皮肤护理 选用清洁柔软的尿布，及时更换，每次便后用温水清洗臀部，蘸干、涂油，保持会阴部及肛周皮肤干燥，预防臀红。发生臀红者，可酌情按臀红程度采用暴露或灯泡照射等促进创面干燥愈合。5.观察病情（1）补液后密切观察患儿精神、肌张力及腱反射等变化，注意有无低钾血症或低钙血症表现；遵医嘱及时采血做电解质分析。输液后有尿时即可开始静脉补钾，氯化钾浓度不超过0.3%，滴速不易过快，严禁静脉推注，以免引起心脏骤停。若补钾中出现抽搐，可静脉缓慢注射钙剂，时间不得少于十分钟。（2）密切观察酸中毒症状和体征，遵医嘱采集动脉血做血气分析，或补充碱性溶液。6.对症处理（1）眼部护理：重度脱水患儿泪液减少，结膜、角膜干燥，且眼睑你能闭合，角膜暴露容易受伤引起感染。可用生理盐水浸润角膜，点眼药膏，眼罩覆盖。（2）发热的护理：体温过高可给予物理或药物降温，应及时擦干汗液，更换潮湿衣被，多饮水，作好口腔及皮肤护理。（3）腹痛护理：可轻轻按摩患儿腹部保暖或热敷，转移患儿注意力，严重者可遵医嘱应用解痉、镇痛药。7.健康指导 （1）根据家长的文化程度及理解能力介绍婴儿腹泻的病因、转归和护理要点。在补液、饮食、用药、护理等方面应耐心宣教，促进患儿病情恢复。 （2）指导家长注意患儿的臀部清洁，以免粪便刺激皮肤造成臀红等。指导观察患儿病情变化的方法，如注意患儿尿量、眼窝及前囟的凹陷，皮肤弹性等变化，以便与医护人员配合。 （3）指导不住院患儿的家长作好家庭护理，介绍预防患儿脱水的方法，指导口服补液盐的配置、喂养方法和注意事项。 （4）嘱咐家长在患儿出院后要注意饮食卫生、合理喂养，气候变化时要注意小儿保暖，切忌随便给小儿服抗菌药，以免造成肠道菌群失调而引起肠炎迁延不愈。