203.)临床药师参与1例十二指肠溃疡导致出血的患者的治疗体会.doc

临床药师参与1例十二指肠溃疡导致出血的患者的治疗体会苏丹，辛华雯（湖北省武汉市广州军区武汉总医院临床药理科，湖北武汉，430070）摘要：目的：探讨临床药师如何在药物治疗中发挥作用。方法：回顾性分析临床药师参与1例十二指肠溃疡导致出血的患者的药物治疗全过程。结果：临床药师在临床中开展工作，可以从药物选择、对患者的用药教育、药物不良反应等方面寻找切入点。结论：临床药师在药物治疗中起到了一定的积极作用。关键词：临床药师；十二指肠溃疡；治疗体会上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血1。主要表现为呕血、便血和不同程度的周围循环衰竭。消化性溃疡引起上消化道出血是临床常见急症之一，其出血量大，出血速度快，常危及患者的生命，及时确诊与有效治疗是降低病死率的关键。现将笔者参与1例十二指肠溃疡导致出血的患者的治疗体会总结如下，就临床药师在开展临床工作的切入点与同行们探讨。1. 临床资料患者，女，22岁，因“呕吐咖啡色液体7小时”于2011年2月12日急诊入院。患者11日晚因打喷嚏服用“速效伤风胶囊”2粒，12日下午16时进食后觉头昏不适，未予以重视；17时许头昏症状加重，伴心慌，后出现恶心、呕吐数次，呕吐非喷射状，初为所进食物，后逐渐出现咖啡色液体，最后1次有少量暗红色液体相混，无血凝块，量不详，伴全身乏力，出冷汗。发病以来，患者精神差，未进食，大便未解，小便正常，无咳嗽、咳痰。患者平素体质一般，曾于12岁时患有“上消化道出血”（具体不详），未行系统检查治疗。体格检查：体温36.2，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。辅助检查：血常规：白细胞11.8109/L，中性粒细胞百分率81%，淋巴细胞百分率13.9%，红细胞计数3.301012/L，血红蛋白97g/L；肾功能：尿素10.83mmo/L；患者入院后第3日行胃镜检查示：十二指肠球部溃疡并出血，浅表性胃炎伴胆汁反流。诊断：1. 上消化道出血 2. 十二指肠球部溃疡 3. 胃炎 4. 上呼吸道感染入院后主要治疗药物：注射用奥美拉唑钠40mg，ivgtt，1/8h（后改为40mg，ivgtt，qd）；注射用尖吻蝮蛇血凝酶1单位，iv，1/24h；去甲肾上腺素20mg+生理盐水250ml，分次口服；奥硝唑氯化钠注射液1g，ivgtt，qd；注射用头孢孟多酯钠1.5g，ivgtt，bid。出院带药：以下药物服用一周：洛赛克（奥美拉唑片）20mg，po，bid；阿莫西林胶囊1g，po，bid；克拉霉素缓释胶囊250mg，po，bid。以下药物继续服用5周：洛赛克（奥美拉唑片）20mg，po，qd。2. 用药方案分析根据患者症状、查体以及辅助检查结果，医生对患者的诊断明确。患者入院前曾呕吐咖啡色液体，存在大量出血，加之患者曾患有“上消化道出血”，因此需要立即给予止血、抑酸治疗。患者还存在上呼吸道感染症状，且血象较高，入院后给予抗炎治疗。上消化道出血的患者需要禁食禁水，因此还需要给予患者补液及营养支持治疗。2.1 止血药物的选择患者入院前最后1次曾呕吐出少量暗红色液体，但患者诉有鼻塞症状，因此不能行胃镜检查。患者凝血功能正常，但红细胞和血红蛋白有下降的趋势，考虑可能仍存在活动性出血，故给予尖吻蝮蛇血凝酶1单位静注。入院后，患者未再呕吐，生命体征平稳。第3日鼻塞症状消失后行胃镜检查，提示十二指肠球部溃疡并出血，浅表性胃炎伴胆汁反流。根据急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）2，治疗上消化道出血首选抑酸药物。去甲肾上腺素可收缩血管，使食管和胃内血管收缩产生局部止血作用。从经济上考虑，第3日停用尖吻蝮蛇血凝酶，而改为口服去甲肾上腺素加生理盐水。2.2 抑酸药物的选择抑酸治疗是治疗消化性溃疡的关键措施。抑酸药能降低胃内酸度，抑制胃蛋白酶活性，增强血小板凝聚性，促进血液凝固，防止血块溶解，达到止血和防止再出血的目的，同时又可以促进溃疡愈合。临床上，对消化性溃疡引起的出血常规予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，后者在提高及维持胃内pH值的作用优于前者。奥美拉唑特异性地作用于胃粘膜壁细胞，为H+-K+-ATP酶抑制剂，对胃酸分泌有明显抑制作用，起效迅速，能特异性地抑制壁细胞顶端膜构成的分泌性微管和胞浆内的管状泡上的H+、K+-ATP酶，从而有效地抑制胃酸的分泌。急性出血期应静脉途径给药，以减少对胃粘膜的刺激从而引起胃酸分泌，因此选择静脉滴注奥美拉唑的方法是正确的。2.3 抗菌药物的选择患者存在上呼吸道感染症状，且血象较高，故采用抗菌药物治疗。头孢孟多酯为第二代头孢菌素类抗生素，对多数革兰阳性球菌有较强的抗菌作用。上消化道大量出血2-5小时后，白细胞计数轻至中度升高，可预防性使用抗菌药物。奥硝唑可用于敏感厌氧菌所引起的感染性疾病，同时奥硝唑还有一定的杀灭幽门螺杆菌的作用。2.4 抗幽门螺杆菌药物的选择幽门螺杆菌（Hp）感染是消化性溃疡的主要病因，国际上已对Hp相关性溃疡的处理达成共识：不论溃疡初发或复发，不论活动或静止，不论有无并发症史，均应该抗Hp治疗，以加速溃疡治愈，预防再次复发。已证明在体内具有杀灭幽门螺杆菌作用的抗生素有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑（或替硝唑）、四环素、呋喃唑酮、某些喹诺酮类如左氧氟沙星等。质子泵抑制剂与胶体铋体内能抑制幽门螺杆菌，与上述抗生素有协同杀菌作用。目前尚无单一药物可有效根除幽门螺杆菌，因此必须联合用药。应选择幽门螺杆菌根除率高的治疗方案力求一次根除成功。我国“Hp感染共识”3中推荐的根除治疗的一线方案为质子泵抑制剂或铋剂+两种抗菌药物的三联疗法以及质子泵抑制剂+铋剂+两种抗菌药物的四联疗法。铋剂在服用后会产生黑便，容易与上消化道出血引起的黑便混淆，加之患者本身已在用奥美拉唑抑制胃酸，因此选用了质子泵抑制剂+两种抗菌药物的三联疗法：奥美拉唑片（20mg，po，bid）；阿莫西林胶囊（1g，po，bid）；克拉霉素缓释胶囊（250mg，po，bid），治疗1周。在根除幽门螺杆菌疗程结束后，继续给予一个常规疗程的抗溃疡治疗能提高溃疡的治愈率，减少溃疡复发，因此建议患者在1周后继续服用奥美拉唑片（20mg，po，qd）5周。3. 药学监护点嘱患者禁食禁水，使胃酸分泌减少到最低限度，减轻对溃疡面的刺激。严格卧床，保持呼吸道通畅，密切监测患者生命体征，如呼吸、心率、血压、尿量，注意观察呕血和大便情况。应用头孢孟多期间可出现暂时性血尿素氮升高，定期复查血常规及血尿素氮。奥美拉唑主要在肝脏中经细胞色素P450代谢，具有酶抑制作用，注意合用的药物是否有相互作用。静脉滴注奥硝唑时，每瓶滴注时间不少于30分钟，由于该药配伍禁忌药物较多，应单独给药。4. 对患者的指导对患者进行疾病教育：（1）上消化道出血的常见病因有消化道溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜损伤、胃癌、食管贲门黏膜撕裂及全身性疾病等。（2）特征性表现为呕血与黑便，患者均有黑便，但不一定呕血，有呕血者一定伴有黑便，呕血多为棕褐色，呈咖啡渣样。（3）循环系统衰竭表现为头晕、面色苍白、恶心、乏力、心率增快、血压降低等。（4）氮质血症，上消化道出血后血中尿素氮升高，一般于出血后数小时尿素氮升高，34天恢复正常。（5）发热，一般不超过38.5，可持续35天。以下情况易引起误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服用某些药物（如铁剂、铋剂）和食物（如动物血等）也能引起粪便发黑。上消化道出血治疗措施：(1)急救措施：快速建立静脉通路，补充血容量；（2）止血措施：去甲肾上腺素加冰盐水口服；使用抑酸药物及止血药物。嘱患者出院后一定要按疗程服用抑酸药物及抗菌药物，以防止溃疡复发，注意奥美拉唑应餐前或空腹口服。生活要有规律，避免过度劳累和精神紧张。注意饮食规律，不要吸烟或饮酒。出院后先从半流食逐步过渡至软食，给营养丰富易消化的食物，开始少食多餐，以后改为正常饮食，不食生拌菜，粗纤维的蔬菜、刺激性食品、硬食、饮料，如浓茶、鸡汤等。门诊监测血常规及大便常规+隐血实验，2月后复查胃镜及幽门螺旋杆菌。5. 体会临床药师参与临床治疗实践，通过全面了解患者的病情，结合治疗指南、药物的药理、药效学以及药动学性质等，从药物选择、用药教育、药物不良反应等方面寻找切入