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十三 胃十二指肠疾病257胃的解剖分区如何划分？l 贲门部、胃底、胃体、胃窦、幽门l 日本胃癌研究会：A区：胃幽门区（胃下部），M区：胃体区（胃中部），C区：胃底贲门区（胃上部）l 将胃的大弯、小弯等分3份：贲门胃底U（uper）、胃体M（middel）、幽门L（lower）258胃的韧带包括哪些？l 肝胃韧带及肝十二指肠韧带。l 胃结肠韧带。l 胃脾韧带。l 胃胰韧带。包含胃左动脉l 胃膈韧带。259胃的血液供应及临床意义如何？胃的血液供应：主要来源于腹腔动脉的三大分支：胃左动脉、肝总动脉、脾动脉1. 胃左动脉：直起腹腔动脉，可有分支：贲门支、食管支、胃支。副肝左；副胃左；胃左与肝固有直接吻合。2. 胃右动脉：起自肝固有动脉。3. 胃网膜右动脉：起自胃十二指肠。4. 胃网膜左动脉：起自脾动脉主干及分支。5. 胃短动脉：起自脾动脉主干及分支。6. 胃后动脉：起自脾动脉干中1/3段上缘。 以上是胃的血液供应，静脉是伴随动脉的。胃大部切除术后，残胃的血液供应，通常应注意保留以下五条动脉：1. 胃左动脉的食管支2. 胃短动脉。3. 胸部食管动脉的下行支4. 左膈下动脉的返支5. 胃后动脉。260胃的淋巴引流如何分布？ 日本胃癌协会把胃癌转移有关的淋巴结分为16组共三个站。1. 贲门右淋巴结。2. 贲门旁（左）。3. 胃上：胃左及胃右4. 胃下5. 幽门上6. 幽门下7. 胃胰淋巴结。 8. 肝总淋巴结9. 腹腔淋巴结。10. 脾淋巴结。11. 胰脾淋巴结。12. 肝固有淋巴结。13. 胰十二指肠后淋巴结。14. 肠系膜上淋巴结。15. 中结肠淋巴结。16. 主动脉旁淋巴结。261胃液分析的试验法有哪些？l 馒头试验法。l 咖啡因试验法。l 酒精试验法l 组胺试验法。胃十二指肠病变的基本X线表现如何？l 胃位置的改变 可有先天异位。胰腺肿瘤可使胃前移；肝脏增大可压迫胃小弯并稍后移；脾脏、肾脏增大也可使胃发生移位。l 胃大小的改变 幽门梗阻，浸润型胃癌可使胃腔变大或缩小。l 胃形态的改变 胃溃疡及胃癌均可使胃形态发生变化。l 胃轮廓的改变：龛影、充盈缺损。1. 龛影：溃疡的直接改变征象。良恶性溃疡的龛影凸出或凹于胃内壁轮廓之外或之内，龛影位于胃腔内，一周边有一边界清楚但不规则之环堤、龛影大而浅呈半月形，称半月征（mensons sign），是癌性溃疡之征象。2. 充盈缺损；一般指胃壁肿物凸人胃腔，局部不能充盈钡剂而致残缺。良性肿瘤所致的充盈缺损边缘光滑，恶性者多呈不规则分叶状。l 胃粘膜改变 恶性肿瘤：粘膜粗大且不规则，紊乱的点状或条纹影，既无典型的结构，又无规律性。良性肿瘤时，肿瘤区粘膜可被推压变平、分散。l 胃蠕动的改变 幽门梗阻早期，蠕动增强，晚期则蠕动减弱。恶性肿瘤侵犯的局部蠕动消失，胃壁僵硬。263纤维胃镜检查常见的并发症有哪些？l 麻醉意外和药物过敏反应。l 喉头痉挛。l 下颌关节脱日和腮腺肿胀。“l 吸人性肺炎。l 诱发心绞痛和心肌梗死。l 食道和胃穿孔。l 出血。l 内镜嵌顿。l 其他意外情况。264，先天性肥厚性幽门狭窄如何诊治？其主要临床表现为生后13周，开始有溢乳，日益加重，出现喷射性呕吐，呕吐为胃内容物，无胆汁，呕吐物为陈旧或隔日凝乳块，有腐臭味，呕吐后求食欲极强，但食后复又呕吐。严重者可发生水电解质紊乱和营养不良。查体时可见明显胃型及蠕动波，有约5厘米的圆形隆起，触诊时，在右上腹腹直肌旁可触及“橄榄样”肿物，活动，质硬如软骨，此为本病诊断的可靠依据。鉴别诊断。l 幽门痉挛。l 先天性十二指肠梗阻。l 先天性胃扭转。l 幽门隔膜。l 贲门松弛或痉挛。治疗方面以手术最为安全可靠，选用经典的幽门环肌切开手术265成人肥厚性幽门狭窄如何处理？发生因素大致有下列几种：l 溃疡病所致的后果。l 婴幼儿肥厚性幽门狭窄的继续。l 极少数成人可发生原发性幽门狭窄。典型X线表现： 幽门管狭长； 幽门管中可见到马刺状阴影压迫后钡剂不滞留，且能被压平； 幽门管粘膜被压迫后显示纵形平行的粘膜纹 幽门近端呈漏斗状； 肥厚的环肌伸人十二指肠球部。呈章伞状缺损； 胃排空不受影响。治疗上应行手术治疗l 首选局限性胃切除或胃大部切除术。l 幽门肌切开术、l 胃空肠吻合术、门成形术266新生儿胃穿孔如何处理？ （1）先天性胃壁肌层缺损。 （2）溃疡穿孔：原发性和继发性。 （3）损伤性因素。 （4）梗阻因素。268慢性胃炎和胃的哪些其他疾病相关？l 慢性胃炎与胃癌；l 慢性胃炎与溃疡病；l 慢性胃炎与贫血；l 慢性胃炎与胃出血；l 慢性胃炎与胃息肉。269胃粘膜脱垂症的外科处理原则如何？ 胃粘膜脱垂症，是由于胃窦部粘膜因某种因素使其迂曲冗长，肥大或活动度增加，在胃蠕动时松弛的粘膜自幽门脱人十二指肠冠部，而出现的一组消化道症状。l 重度粘膜脱垂经内科治疗无效者。l 出血不止或经常反复小量出血者。l 有幽门梗阻内科治疗无效者。l 合并溃疡病，经内科治疗溃疡仍不愈合，或与胃癌、胃息肉不易鉴别者270消化性溃疡的转归如何？愈合 、出血 、穿孔 、癌变272溃疡病的外科手术适应证临床标准有哪些？l 多年溃疡病史，症状严重，发作频繁，持续时间长，疼痛严重，影响日常生活者。l 经过严格内科治疗而症状未见减轻，或短期内复发，X线检查有穿透性溃疡征象。l 既往有过穿孔和多次大出血病史，而溃疡仍在活动期，有急性并发症之可能。l 复合性溃疡。l 十二指肠肠球后溃疡。l 胃溃疡手术适应证较十二指肠溃疡放宽性指征：良恶性临床鉴别较困难。273溃疡病并发大出血的处理原则有哪些？l 所谓大出血是指有明显胃肠道出血症状，而主要表现为大量呕血或便血（柏油样便），血红蛋白下降。l 溃疡病大出血在内科治疗无效时，应考虑手术治疗。l 出血极快，短时间内失血很多，估计一次出血量超过10001500毫升以上，症状出现后迅速发生休克，病情急剧恶化。l 中等量出血，经补血、补液，周身情况仍不见好转者。l 慢性溃疡病多次出血，保守治疗，仍时愈时发，短期内又大量出血。l 在内科保守治疗期内发生大出血，溃疡侵蚀性大，出血不易自止。l 老年病人，出血不止，有动脉硬化病史。l 有长久和屡次复发的溃疡史，溃疡为胃小弯溃疡、球后溃疡或复合性溃疡274溃疡病并发穿孔如何诊治？溃疡穿孔是溃疡病的并发症之一，表现为严重的急腹症l 腹痛 l 休克症状 l 恶心呕吐 l 腹部压痛和腹肌紧张：l 腹腔、积液鉴别诊断应注意与以下疾病相鉴别：l 急性胰腺炎。l 急性胆囊炎和胆囊穿孔。l 急性阑尾炎。l 急性肠梗阻。l 其他疾患，如心肌梗死、胸部疾患溃疡病急性穿孔的治疗目的：l 闭合穿孔l 消除腹腔感l 修复溃疡治疗方法上有保守疗法和手术疗法。保守疗法的适应证l 年龄较轻，全身情况良好。l 空腹穿孔，穿孔后诊治及时。l 穿孔前溃疡病病程短，症状轻。l 无明显休克或中毒症状。l 腹部体征较轻或已有局限趋势。l 不伴有幽门梗阻或大出血。l 无手术条件地区，在转院过程中。手术疗法的适应证l 年龄较大（40岁），一般情况较差。l 饱食后穿孔，穿孔后诊治较晚。l 穿孔前溃疡病病程长，症状反复发作，有过出血史，穿孔手术后又出现溃疡病症状。l 并有休克或明显中毒症状者。l 腹部体征重，估计为胃前壁穿孔者。l 并有幽门梗阻或大出血者。l 不能除外其他疾患的消化道穿孔。l 非手术治疗无肯定把握，治疗12小时不见明确好转者。 275卓艾氏综合征如何诊治？l 卓一艾综合征亦称胃泌素瘤。l 胰腺非p细胞瘤l 高胃酸分泌l 严重的消化性溃疡三联症。l 有典型临床表现的6070是恶性的，有淋巴结和肝转移。l 主要临床表现为：l 消化性溃疡的症状和并发症l 腹泻 l 多发性内分泌腺瘤病 多为MEN-I型。 276倾倒综合征的诊治有什么措施？l concept胃部分切除术后。胃容积缩小，幽门括约肌功能丧失，食物迅速从胃排人肠道内，可以引起一系列的症状，称为倾倒综合征。其主要症状有以下几组。l 消化道症状、循环系统症状、血糖暂时性增高、神经系统l 倾倒综合征的诊断，主要依靠胃镜检查、钡餐X线检查。50高渗葡萄糖溶液激发试验， l 治疗方面多数采用保守治疗，试用胰岛素，抗胆碱能药，5一羟色胺桔抗剂或心得安。l 手术治疗只选择一些症状非常严重，经上述严格治疗，而顽固性和不能耐受的症状。277什么是胃部分切除术后肠功能紊乱？l 肠功能紊乱是迷走神经切断术后的主要并发症，胃部分切除或胃肠吻合术后，亦可发生肠功能紊乱。l 其主要临床表现：l 腹泻 多为脂肪泻，且次数增加，有时可多达20次。l 体重减轻 长期腹泻、营养不良、吸收障碍，而造成消瘦。l 贫血一长期缺铁而导致小细胞性贫血。l 营养不良 主要为营养吸收障碍。l 治疗肠功能紊乱关键是预防。278什么是胃切除后胃炎综合征？胃炎综合征是指残胃的急慢性炎症，食管炎以及在毕I式或II式手术后的十二指肠炎、胃空肠炎等。其主要因素多为胃切除前的胃炎的延续、术后直接引起的炎症、术后发生吻合口溃疡。临床表现：疼痛、上腹部饱胀感、食道炎的症状、出血。治疗方面主要采用内科保守治疗， 279何谓吻合口溃疡？胃术后吻合口或胃空肠溃疡发生并不罕见，尤其是单纯胃空肠吻合时发生率更高。多见于吻合口对侧的空肠壁上，其次是在吻合口边缘空肠侧。其发生原因有以几种。l 胃切除的范围不够。l 迷走神经切断不完全，l 迷走神经干切断术后，胃排空引流能力不佳。l 胃泌素瘤而存在卓一艾综合征。l 残胃或空肠局部粘膜循环障碍或受损。临床表现：疼痛：、出血、恶心呕吐、反酸暧气、腹膜炎、腹泻。 280老年人消化性溃疡有何特点？ 老年人消化性溃疡是指60岁以上的胃十二指肠溃疡。特点：溃疡出血、穿孔、幽门梗阻、溃疡癌变 、但死亡率高。281胃大部切除术后有哪些常见并发症？20点术中术后近期并发症：1. 术中临近脏器损伤：胆总管损伤。胰腺损伤。横结肠中动脉损伤脾损伤2. 术后胃出血：吻合口出血。旷置溃疡后出血3. 十二指肠残端破裂（瘘）4. 吻合口排空障碍：排空障碍在整个吻合口：呕吐不含有胆汁，钡剂完全停留在胃内排空障碍在输出袢空肠口：呕吐胆汁5. 输人袢综合征慢性单纯性部分梗阻急性绞窄性完全性梗阻6. 输人袢综合征7. 术后急性出血性坏死性胰腺炎8. 吻合口瘘。空肠扭曲与胃吻合。胃空肠结肠瘦。胃回肠吻合手术后期、远期并发症：1. 倾倒综合征2. 低血糖综合征3. 碱性返流性胃炎4. 肠梗阻5. 无胃性贫血6. 营养障碍7. 吻合口溃疡8. 残胃癌282何谓残胃癌？有何特点？l 一般是指良性消化性溃疡手术510年后，在残留的胃部发生的癌。l 残胃癌多发生于毕11式胃切除术后。l 发病时间距首次手术一般在5年以上，多数在20年左右。l 病变部位主要在胃肠吻合口部位胃的一侧，其次为贲门部。l 男性多于女性。l 残胃癌的临床表现，缺乏特异症状。l 手术性根治为惟一有效的方法。283胃类癌手术治疗的原则是什么？l 根治性胃大部分切除术：适用于病变较大的胃类癌，而无明显远处转移者。l 胃类癌局部广泛切除术：适用于病变小于2cm以下的病例，距离肿瘤边缘5cm以上做胃局部广泛的切除术。l 全胃切除术：仅适用于弥漫性胃类癌，而无明显远处转移者。l 姑息性胃切除术：适用于肝脏有较大的转移灶，而原发灶尚可切除者，可提高患者生活质量。l 脏器合并切除术：胃类癌侵及横结肠或局限性肝转移灶，也可考虑行联合脏器切除。l 放射性治疗适用于骨转移的病灶。l 化疗尚无特异性的药物有效。284胃恶性淋巴瘤有何特点？l 平均发病年龄较胃癌轻，男性多于女性。l 病程长而全身情况较好。l 梗阻和贫血症状较少见。l 肿瘤较大而淋巴结转移少。l 肿瘤质地较软，切面偏红。l 肿瘤表面的粘膜网未完全破坏。 诊断原发性胃恶性淋巴瘤需有以下几点：l 无浅表淋巴结肿大。l 血