胆管细胞癌的CT诊断及其鉴别诊断.doc

文题：胆管细胞癌的CT诊断及其鉴别诊断作者单位：临床医学院医学影像本科专业2006级署名：赵学敏 指导教师：张泽明摘要：目的:通过对胆管细胞癌的CT表现与手术病理对照分析以提高CT对其的诊断水平。方法: 4例采用美国MARCONI SELECT单排CT机，常规平扫后，以2.5ml/ s静脉团注碘海醇80100ml进行增强扫描。9例采用德国SOMATOM Sensation64螺旋CT机，常规平扫后，以4ml/ s静脉团注碘必乐100ml进行增强扫描。结果: 肝左叶7例,右叶3例,左右叶同时受累3例；大小3.48.9cm不等，平均5.9cm；4例呈类圆形，边界尚清，余形态不规则，境界不清；CT值2345Hu不等，以低密度为主，5例中心为更低密度；3例伴斑点状、小条状钙化；5例肿瘤局部可见肝包膜凹陷征；6例出现肝内胆管不规则扩张4例并发肝内胆管结石。结论:胆管细胞癌的CT表现对正确诊断有一定价值, 特别是增强后肿瘤内出现的特殊线状征及肝包膜回缩征等更具有病理影像诊断的意义。关键词：肝内胆管细胞癌 线状征 肝包膜回缩征 胆管细胞癌是一类少见的由肝内胆管上皮发生的恶性肿瘤，其组织结构多为腺癌或单纯癌。临床表现及实验室检查均无特异性，诊断较为困难。收集本院2004年2月至2010年4月经手术病理证实的肝内胆管细胞癌13例，分析CT表现,旨在提高对本病的认识。1临床资料1.1一般资料本组13例,其中男9例,女4例,年龄3872岁(平均58岁)。主要临床表现：上腹部饱胀不适8例；黄疸4例；发热5例；触及包块3例；伴消瘦6例。有胆道手术史，手术后411年CEA升高3例。肝功能异常5例，AFP阳性1例。1.2检查方法4例采用美国MARCONI SELECT 单排CT机，常规平扫后，以2.5ml/ s静脉团注碘海醇80100ml进行增强扫描，层厚6.4mm，层距5mm，螺距2.0。动脉期扫描后60-90s行静脉期扫描，4分钟后延迟扫描。9例采用德国SOMATOM Sensation64螺旋CT机，常规平扫后，以4ml/ s静脉团注碘必乐100ml进行增强扫描，层厚、层距均5mm，动、静脉期为阈值触发扫描，4分钟后延迟扫描。2结果13例CT表现(1)平扫病灶位于肝左叶7例,右叶3例,左右叶同时受累3例；大小3.48.9cm不等，平均5.9cm；4例呈类圆形，边界尚清，余形态不规则，境界不清；CT值2345Hu不等，以低密度为主，5例中心为更低密度；3例伴斑点状、小条状钙化，占23%； 5例肿瘤局部可见肝包膜凹陷征，占38 %；6例出现肝内胆管不规则扩张，4例并发肝内胆管结石，占46.2 %。(2)增强扫描动脉期：轻、中度强化6例，明显强化3例，无强化4例。门静脉期：轻度强化8例，中等程度强化3例，无强化1例。延迟期：所有病灶随时间的延长均有进一步强化，强化从周围向中央集中，中央无强化区随时间延长而缩小。病灶中呈不规则细线样强化5例，占38.5%，渔网样强化4例，占30.8 %，不完整环形强化2例，结节状强化1例，片状强化1例。(3)其它表现肝门、后腹膜淋巴结肿大3例,腹水2例,肝硬化1例。3讨论3.1胆管细胞癌是肝脏原发性恶性肿瘤之一，发病率低,约占原发性肝癌的3.25%。以肿块型出现的胆管细胞癌，CT平扫表现边缘不清的低密度肿块，有时肿瘤内可见钙化灶。肿瘤靠近肝门附近时，肿瘤周围可见扩张胆管或肿瘤包埋胆管表现。附近肝叶萎缩和门静脉分支闭塞也是常见征象1。上述征象对诊断意义不大。本组5例出现肝包膜内陷凹改变，与肝脏其它占位性病变不同，这是由于肿瘤浸润生长，内部大量纤维组织存在,致肝叶萎缩，且肿瘤位于肝边缘而出现牵拉回缩内凹现象或局限性胆汁淤积性肝硬化，肝萎缩所致2。此征象与肝内其它占位性病变表现的肝外凸现象形成明显的对比，对诊断及鉴别诊断有重要价值。胆管细胞癌的CT检查，除平扫外，须增强扫描，需动脉期和门脉期双期，必要时需延迟扫描，病灶局部应5mm薄扫。本组病例增强扫描，全部呈肿块边缘向心性轻中度强化，密度低于周围肝组织，与文献报道相一致3。李子平等报道,59%80%的肝内胆管癌出现延迟强化现象，病理证实延迟强化区即纤维组织丰富区，是由于造影剂在纤维组织间质与血管之间弥散缓慢，再从纤维间质经血管清除也慢，这样就出现了肝内胆管癌产生延迟强化这一有意义的征象4；而肝细胞癌则不同，在动脉期主要为门静脉供血的肝脏还未出现明显对比增强，而主要由肝动脉供血的肝癌，出现明显的斑片状、结节状早期增强。但到门静脉期，门脉和肝实质明显增强，而肿瘤没有门静脉供血则增强密度迅速下降。平衡期，肝实质继续保持高密度强化，肿瘤增强密度则继续降低。全部增强过程表现“快显快出”现象1。本组5例出现不规则细线样强化征及4例出现网格状强化，表现为肿瘤实质内有线状高密度影，其病理机制是肝内胆管细胞癌呈浸润性生长，局部的门脉为肿瘤所浸润发生包埋时造影剂的进入而出现此征象，是诊断的主要依据2，也是与肝细胞癌鉴别的关键所在。本组6例出现肝内胆管不规则扩张，认为这些不规则扩张的肝内胆管是由于肿瘤沿肝内胆管生长、肿瘤阻塞、包埋胆管或由于原有肝内胆管疾病所致。本组4例合并胆管结石,由于肝内胆管结石的存在,对胆管上皮形成长期慢性刺激,致使胆管上皮不典型增生而癌变5 。3.2 鉴别诊断(1)肝细胞癌:大多有慢性肝病、肝硬化病史，AFP常升高，肿瘤多无肝包膜回缩征，增强后动脉期强化明显，而门静脉期病灶强化开始消退，延迟期对比剂已消退，无胆管细胞癌的延迟强化征象，可合并门脉癌栓。(2)肝血管瘤：肝血管瘤密度均匀，增强后呈结节状强化，由边缘向中央集中，且强化幅度较胆管细胞癌高，持续时间长，最后病变可完全强化。(3)肝脓肿：常呈环形强化，且有周围水肿形成“晕征”，动脉期周围肝组织水肿较胆管细胞癌明显，临床上有较典型的发热、白细胞增高等。(4)转移瘤：常为多发，有原发病灶，呈环形强化，中心坏死呈“牛眼征”，病灶内多无线样强化。综上所述，肝包膜回缩征、肿瘤周围胆管扩张、增强后呈线样、渔网样强化以及渐进性延迟强化是胆管细胞癌较具特征性的CT表现。实际工作当，在详细分析CT表现的基础上，并结合临床资料，注意与肝细胞肝癌、血管瘤、肝脓肿、转移瘤等其它肝脏疾病鉴别，就能对PCC作出正确的诊断。参考文献1.白人驹主编. 医学影像诊断学.第二版. 人民卫生出版社,2008.473-475.2.吴义忠,陈义雄,吴剑波等.肝内胆管细胞癌的CT特征与病理对照研究. 广东医学院学报,1999 ,17(3) :213214.3.邹建勋,陈旭高,叶叔文等.肝内胆管细胞癌的CT诊断.浙江临床医