急腹症(讲课全集).doc

急腹症的诊断与鉴别诊断一、 急腹症的概念急腹症：是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病（狭义）。凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症（广义）。急腹症的共同临床特征是：腹痛、呕吐、腹胀、便秘、便血、甚至休克。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。二、 对腹痛机制的认识腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御 反应的警戒信号。腹内病变引起腹痛的五类刺激：肠道扩张或收缩脏器牵引、压迫、扭转脏器受牵拉 化学物质刺激（如炎症介质）脏器缺血痛刺激-痛觉神经末梢-纤维（肌肉、皮肤） C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）-纤维：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动；C纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感；壁层腹膜含-纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛刺激定位较好、更明确痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。 1按神经支配、传导途径不同分类：躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）： 腹部脊神经受刺激特点： 痛阈较低、痛觉敏感 疼痛常伴有腹膜刺激症 定位明确 植物神经反射缺如或少见，体格检查特点是肌紧张、反跳痛。 内脏性腹痛:内脏神经受刺激感应性腹痛。特点：痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感 疼痛范围广泛而弥散，定位含糊疼痛性质和程度与脏器结构有关疼痛部位与脏器胚胎起源有关常伴有植物神经反射，体格检查特点为压痛或深压痛。感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）:内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（Heads Zones）。2按引起的病变部位不同分为： 真性腹痛（腹部本身脏器病变引起） 非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）3按疼痛的性质和主观感觉不同分为： 持续性腹痛:常由炎症、空腔器官内容物、血液等的刺激引起，若为胃十二指肠内容物或胆汁等的刺激，则表现为持续性刀割样剧痛、伴有板状腹。阵发性腹痛：为空腔器官梗阻或痉挛所致。持续性痛伴阵发性加剧：为空腔器官梗阻伴感染，如胆石症伴感染等。其他如腹痛突然减弱或消失烧灼样腹痛刀割样腹痛顶钻样腹痛 搏动性腹痛胀痛 钝痛（隐痛） 三、急腹症的分类1. 按学科分类（四类）： 内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症外科急腹症的共同特征： 有明显的突发性剧烈腹痛，或为持续，或为短期阵发，或为持续疼痛基础上的阵发性加剧；但极少表现有较长的完全无痛间歇期。 有固定的特有压痛点，如急性阑尾炎在右下腹，急性胆囊炎在右上腹，溃疡病穿孔急性腹膜炎早期在上腹，急性胰腺炎在左上腹；而功能痉挛性疼痛则呈游走不定而无固定压痛点。 压痛点和自诉腹痛部位相一致，且有明显的腹肌紧张。 以上三者的强度，随着时间的推移，而愈来愈明显，强度持续上升。 患者仰平卧在床上，不敢翻身，不思挪动以免腹痛加剧。“拒按”，腹部触诊可以引起疼痛加剧而加以拒绝；而痉挛性腹痛者，则常用拳头紧压疼痛点处，以求缓解。用局部热敷、热水袋、一般止痛药（APC、PPCC）、解痉剂（阿托品、普鲁本辛）都无效；这些措施却能明显地减轻功能性或痉挛性腹痛。外科急腹症以腹痛为主症开始，且始终作为主要突出症状贯穿于整个病程；而内科腹痛，特别是反射性的，常以其它症状为主症，如肺炎先有呼吸道症状，伤寒有持续高热、痢疾有脓血便腹泻，而且这些症状在整个病程中占主要地位，腹痛仅在一个阶段时出现而引人注意，从整个病程来讲，则非主症。2按病变性质分类（六类）：炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 出血性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病（非真性急腹症）四、急腹症诊断与鉴别诊断急腹症的诊断原则和要求： “稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断）腹痛与年龄、性别、职业的关系:青壮年/中老年、育龄期妇女 性、工种起病方式和诱因、注意起病急缓、距就诊时间、与饮食关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒）、 腹外伤、剧烈活动 、上感 1.腹痛性质（“定性”）:可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极其关键。持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二者互为因果关系）腹痛程度:相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎）程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血；穿孔壁层腹膜 含-纤维、C纤维，对痛刺激定较好更明确，痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而单纯内脏痛者常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠系膜缺血、消化道穿孔）。2.腹痛部位（“定位”）:最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变脏器所在。 腹痛伴否放射痛:可从放射痛部位、区域推断病变器官。诊断方法及要点：1、收集病史是打开诊断门户的钥匙要求：对病人热情，取得病人信任和配合；既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导；艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。内容：一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻主诉和现病史、既往史、个人史、婚姻、生育、月经史、家族史，而重点是腹痛。 2、体格检查是诊断、思维的客观依据，腹部检查基本要求：a. 标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝4060，双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧。b. 充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段，两侧至腋后线。c. 检查顺序:“视、触、叩、听”+“肛、殖、量、穿”。视诊:腹部呼吸运动：腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张腹部外形:腹部隆起腹部凹陷。触诊:蠕动波及肠型：腹股沟、外生殖器、会阴。叩诊:腹胀性质：气、液、实性；大量腹水：蛙状腹；肝、脾、肾膀胱肿块。听诊:肠鸣音：原则：四个象限每个象限5分钟，时间紧急时以右下象限近脐部为准，不少于1分钟。“肛、殖、量、穿”检查，无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊、减少误诊、漏诊有很大帮助。 肛：肛门指检、肛镜检查 殖：生殖及阴道检查 量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小 穿：腹腔穿刺及灌洗术3、辅助检查*普通的X线检查的价值不容忽视:立卧位透视及腹平片/消化道造影（碘剂及钡剂）有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症。诊断性腹腔穿刺及灌洗：是急腹症外科尤其是消化道外科的一项重要诊断手段，其操作简单、安全阳性率达90以上，实用价值较大。A.适应位急性腹膜炎尤其是肖十二指肠、空回肠等空腔脏器穿孔；疑为绞窄性肠梗阻；腹部闭合性损伤时。判断有无腹腔内脏器损伤及何类脏器损伤；帮助鉴别腹腔内积液，如漏出液、渗出液和血性液等的性质；急件腹痛病因未明确，且伴有休克、急性贫血、腹膜刺激征、腹腔积液等情况之一者。.禁忌证腹腔内肿瘤尤其是腹内动脉瘤；肠管高度胀气或粘连者；腹部手术瘢痕处或明显肠形处禁止穿刺。C.操作步骤(1)穿刺部位：双侧脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处；双侧下腹部腹直肌外缘平脐处；脐与耻骨连续中点；脐部水平线与腋前线交叉处；穿刺结果阴性，如疑为上腹腔病变或损伤时，可在上腹部肋弓下腹直肌外侧穿刺。（2)穿刺方法：穿刺处皮肤消毒、铺巾；先行右下腹穿刺，穿刺前嘱病人右侧卧位3-5min，以便使腹腔液流问右侧；穿刺点用1普鲁卡因局麻，然后以7号注射针头或18号短刃腰椎穿刺针连接10ml或20ml注射器，在选定穿刺点上，与腹壁成垂直力向进针，缓慢刺人，当穿过腹膜时有落空感，再徐徐向前推进并抽出，若抽得液体，即可将针头拔出。 阳性指标： 穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液 灌洗液镜下红细胞达0.11012/L (105 3)，或白细胞大于0.5109/L(500个 3)淀粉酶超过100索氏单位（100m/L）；灌洗液中发现细菌者；第二次灌洗某项指标较第一次明显升高。急腹症诊断以系统全面的总体认识为主导；以病史、体格检查和适量的辅助检查为依据；以分类法和排除法为出发点；首先警惕排除危重型急腹症（如：重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）；多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非真性急腹症）；充分认识动态观察和留观随访的重要意义尚必须明确以下几个问题A、 是内科急腹症、妇科急腹症、还是外科急腹症：1、 内科急腹症：通常腹痛出现在其他症状之后（例如：发热、咳嗽、恶心、呕吐、腹泻等），部位不固定，程度轻或由重而轻，腹膜刺激征不明显，腹部喜按，腹式呼吸存在。常见的内科急腹症性疾病有：急性胃肠炎、心绞痛、胸膜炎、大叶性肺炎、过敏性紫癜、菌痢等。2、妇科性急腹症：常与月经周期或阴道分泌物有某种关系，例如：痛经：有周期性、发生于月经来潮前或数日内。宫外孕：有停经史或停经后阴道不规则的出血。子宫附件炎:常伴有阴道分泌物增多、带臭味。黄体破裂：多发生在月经后20余天。卵泡破裂：多发生在排卵期，好发于年轻女子。卵巢囊肿蒂扭转：常在下腹部扣及包块等。3、外科急腹症：一般腹痛出现在其他症状之前，部位确定、程度较重或由轻而重，腹膜刺激征明显，腹部拒按，腹式呼吸减弱或消失。B、外科急腹症中属于哪一类急腹症，不同类型的急腹症，常各有独自的特点：1、炎症性急腹症：如：腹膜炎、阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等，这类疾病起病较缓，腹痛由轻到重，定位由模糊到明确，呈持续性痛，腹膜刺激征突出、体温及WBC数均升高。2、穿孔性急腹症：如：溃疡穿孔，外伤性肠穿孔等，出现突起的持续性的腹痛，腹膜刺激征明显，移动性浊音阳性，常有气腹征等。C、属于什么器官或系统受损，根据器官所在的部位和伴发的症状进行分析诊断：胆道疾病：部位在右季肋区，常伴有黄疽等。胃肠穿孔：常有溃疡病或外伤史，腹腔内常有游离气体等。泌系疾病：常伴有血尿。女性生殖器疾病：常有月经改变或阴道出血等。3、出血性急腹征：如：肝、脾破裂，常有外伤史，表现为内出血征及休克，而腹痛及腹膜刺激征均较轻。但如果混有胆汁则腹痛加剧，腹膜炎症重。当积血量超过600ML时可有移动性浊音，腹穿刺抽出不凝固性血液。4、梗阻性急腹症：如：肠梗阻、胆石症、输尿管结石等，这类疾病常起病急，阵发性腹绞痛，一般无腹膜刺激证，但绞窄性肠梗阻，穿孔除外。这些疾病除腹痛以外，还伴有相应的症状和体征。5、器官缺血性急腹症：如：肠系膜血管栓塞、卵巢囊肿蒂扭转等，常突然剧烈腹痛伴休克，局部压痛、早期无肌紧，但当器官缺血坏死继发腹膜炎后，腹膜炎征才明显。 D、属于何种疾病致痛：常见的有：急性阑尾炎：具有转移性腹痛和右下腹固定压痛。急性弥漫性腹膜炎：具有持续性腹痛及腹膜炎症，有移浊，肠鸣消失，T及WBC升高，腹穿可抽出脓性渗出液。溃疡急性穿孔：常有溃疡或暴饮暴食史，腹痛呈刀割样剧痛、板状腹、有称浊及气腹征（该病易与阑尾炎混杂）。急性胆囊炎及胆石症：病变局限于右上腹，常有反复发作史，痛时可向右肩部放射，可触及肿大的胆囊或出现夏柯氏三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）。肠梗阻：出现肠梗阻的症状和体征。输尿管结石：突发的腹或腰部绞痛，并有放射痛，无腹膜刺激征，常有镜下血尿。蛔虫病：出现剧烈的腹绞痛或钻顶样痛。如：胆道蛔虫病、阑尾蛔虫病、蛔虫性肠梗阻等。急性胰腺炎：常在暴饮暴食后发病，出现持续性上腹偏左剧痛，并向腰背部放射，一般止痛剂无效、易发生休克，血、尿淀粉酶增高。宫外孕：具有停经史及早孕症状，一旦出现休克不易纠正。 卵巢囊肿扭转，腹部检查可扪及包块，妇科检查能明确诊断。 五、急腹症的治疗1、基本原则：全身支持疗法控制感染防治休克2、诊断不明的处理：监测：T、P、R、BP神志及腹痛情况等。常用的检查法：腹股沟区检查、直肠指检、腹腔穿刺、腹腔清洗、化验、B超、X线、腹腔境。观察期间：禁食、禁泻、禁灌肠、禁用吗啡类止痛等。观察期间若病情加重，腹膜火症逐渐明显或疑有活动性出血等，应立即剖腹探查。六、常见急腹症的诊断1炎症性急腹症(1) 急性阑尾炎病史：a. 突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即“转移性右下腹痛”， 占7080%；b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，c. 全身症状：发热、乏力、精神差。体检：a. 右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有肌紧张、反跳痛； b. 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验：有助于诊断，但主要是用来术前阑尾定位。辅助检查：a. 实验室：血RT WBCN；b. 器械检查：可行阑尾B超或稀钡灌肠（2）急性胆囊炎病史：a . 右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加重，常放射至右肩部（牵涉痛）；b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。体检：a. 右上腹压痛，Murphy sign(+)，或伴有肌紧张，压痛、反跳痛；b. 有时可触及肿大胆囊；辅助检查：a. 实验室：血RT WBCN；b. B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于确诊。（3）急性胰腺炎病史：a. 上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c. 全身症状：早期少，中晚期：发热、休克。体检：a. 上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；b. 可有黄疸、移浊（+）。辅助检查：a. 实验室：血RT WBCN，血、尿淀粉酶；b. 器械检查：B超、CT：有助于确诊。（4）急性盆腔炎（女性）病史：a. 下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、流产、手术、不洁性交史； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c. 泌尿系症状：可有尿频、急、痛；d. 全身症状：畏寒、发热。体检：a. 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；b. 妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感， 宫颈摆痛、举痛。辅助检查：a. 实验室：血RT WBCN；b. 器械检查：妇科B超：对诊断有帮助。 2破裂或穿孔性急腹症(1) 胃十二指肠溃疡穿孔病史：a. 多有“胃病”史，中青年男性多见；b. 突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内迅速扩散至全腹；c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；d. 全身症状：早期少，后期：发热、游离气体，有助于诊断。 （2）异位妊娠破裂（女性）病史：a. 停经：6周或者数月；b. 突发性下腹剧痛，持续性；c. 阴道少量流血。体检：a. 下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；b. 有移动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)；c. 妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛，后穹窿饱满和触痛。辅助检查：a. 实验室：妊娠试验（+）；b. 腹腔镜检查：有助于诊断。3梗阻或绞窄性急腹症（1）胆道结石并感染病史：a. 多有胆道结石病史；b. Charcot三联征：“腹痛、寒热、黄疸”c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；d. 全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。体检：a. 右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；b. 黄疸，辅助检查：a. 实验室：血RT WBCN，肝功能：异常；b. 器