深析慢性鼻炎 如何治疗慢性鼻炎.doc

常言道：“久病成良医”，“身体是革命的本钱”。如果可以挤出一点时间的话，可以看一看所关心的疾病诊疗常识。说不定可以帮助您知道一些常见病的诊疗问题，届时不致于既费了人民的币，又害了自己的身。李凡成常言道：“久病成良医”，“身体是革命的本钱”。如果可以挤出一点时间的话，可以看一看所关心的疾病诊疗常识。说不定可以帮助您知道一些常见病的诊疗问题，届时不致于既费了人民的币，又害了自己的身。慢性鼻炎是指鼻腔黏膜和黏膜下层的慢性炎症。慢性鼻炎分为两种，第一种是慢性单纯性鼻炎，以间歇性、交替性鼻塞为主要症状特点，最为常见；第二种是慢性肥厚性鼻炎，以持续性、渐进性鼻塞为主要症状特点，较慢性单纯性鼻炎少得多，二者统称慢性鼻炎。急性上呼吸道感染（感冒）没有彻底治疗，鼻腔黏膜病变未到完全恢复，病程迁延，形成慢性鼻炎。因鼻中隔偏曲或嵴突长期存在，妨碍鼻腔通气引流，使鼻黏膜产生慢性炎症；临床上，特别是慢性鼻窦炎时，鼻窦内炎性分泌物经常性从鼻窦开口流入鼻腔，导致鼻腔黏膜的慢性炎症长期存在。：如慢性扁桃体炎、腺样体肥大，容易导致上呼吸道处于慢性炎症状态，并时有加重，波及鼻腔黏膜，产生慢性鼻炎。如有害气体或粉尘刺激等，温度与湿度的变化等，特别是寒冷与潮湿环境，均可导致本病。许多慢性疾病、长期便秘、营养不良、内分泌失调、嗜好烟酒，以及免疫功能障碍和变态反应等，亦与本病有关。鼻腔用药不当或为时过久，特别是长期使用减充血剂，容易形成药物性鼻炎。第三问：慢性单纯性鼻炎与慢性肥厚性鼻炎的病理变化有何不同？慢性鼻炎的病理主要是鼻黏膜、黏膜下层的慢性炎症及其血管、神经功能失调，也包括局部免疫功能失调。主要为鼻腔血管的神经调节功能紊乱（交替性、间歇性鼻塞），黏膜下血管失去收缩能力，特别是下鼻甲黏膜下海绵状组织呈慢性扩张状态（鼻甲肿大、鼻腔阻塞），血管和腺体周围淋巴细胞与浆细胞等炎性细胞浸润，腺体分泌活跃（鼻涕增多）。在慢性单纯鼻炎的病理基础上，进一步发展为局限性或弥漫性黏膜下纤维组织增生肥厚，局部微循环障碍，可能引起鼻甲黏膜息肉样变或形成息肉，病变严重者，可致鼻甲骨膜、骨质的增生，使鼻甲变硬、失去弹性。（因此，鼻塞持续、鼻甲表面不平、收缩反应差）间歇性、交替性鼻塞：这是慢性单纯性鼻炎的表现。往往在早晚气温低、遇寒冷、久坐之后鼻塞症状明显，侧睡时在下侧的鼻塞明显；头低位时鼻塞明显。气温升高、运动后症状减轻或消失。）持续性、渐进性鼻塞：这是慢性肥厚性鼻炎的表现。持续性鼻塞是指在相当长的一段时间内，总是有两侧鼻塞存在，时轻时重，但极少有通畅的时候；渐进性鼻塞是指在数月或一年以上的时间段内，随着时日的延长，鼻塞越来越重。单纯性、肥厚性鼻炎都有分泌物增多的表现，多数患者在出现鼻塞时分泌物增多较明显。主要表现为少量鼻涕，多呈粘性，白色或兼微黄，或为少量清涕。分泌物增多的原因，主要是由于慢性炎症刺激引起。有一些患者的分泌物不是向前流出或擤出，而是容易出现向后流，即流向鼻咽部，尤其是躺下时更明显，医学上称为“鼻后漏”，平时也就容易产生“回吸性吐痰”的症状。主要是由于鼻甲肿大、鼻腔不通气，空气中带有气味的物质（微颗粒），不能到达或不能充分到达鼻腔的顶部（嗅觉区的黏膜），所以就引起嗅觉减退，此种病变属于呼吸阻塞性嗅觉障碍，一旦鼻腔通畅了，嗅觉可以很快恢复正常；如果由于长期的慢性炎症，将进一步导致嗅觉区的黏膜上皮发生肿用、坏死，从而导致嗅觉神经功能障碍，发生更为明显的嗅觉障碍，即使鼻腔通畅了，嗅觉功能也难以恢复正常，此种病变属于赎罪神经感受性嗅觉障碍，则需要进行针对性的治疗。一般来讲，单纯性鼻炎的嗅觉障碍较轻，肥厚性鼻炎的嗅觉障碍重或更为明显。主要是由于鼻甲肿大后，鼻腔不通畅，影响了鼻腔的声音的正常共鸣功能所致。在单纯性鼻炎时较轻，肥厚性鼻炎时更为明显或较重。鼻塞症状重或明显时可出现一侧或双侧头痛。慢性鼻炎所以引起头痛，主要由于鼻甲肿大，压迫了鼻腔的感觉神经所致，属于神经反射性头痛。由于分泌物属于炎症性分泌物，含有对人体与大脑有害的刺激物，当长期存在鼻内分泌物时，这些毒素被吸收，就容易产生头脑头脑昏昏沉沉的感觉。所以，慢性程长，或者肥厚性鼻炎，特别是慢性鼻窦炎的患者，更容易出现此种头昏脑胀的症状。鼻甲肿大不是症状，是一种检查时所见到的体征。鼻甲的黏膜下组织是一种海绵状的组织，正常情况下，鼻甲黏膜及黏膜下组织对空气刺激、气体刺激、药物液体刺激非常敏感，可以迅速地使鼻甲增大或缩小。慢性鼻炎：门诊检查时不一定有鼻甲肿大（因为慢性鼻炎的特点是交替性与间歇性鼻塞，此时鼻甲并未肿大）；即使有鼻甲肿大，肿大的鼻甲表面一般是光滑的，鼻腔使用麻黄素后，可以很快收缩得较小。说明鼻甲黏膜下组织并无病理性增厚。）肥厚性鼻炎与药物性鼻炎：检查时，肯定存在鼻甲肿大，肿大的鼻甲表面不光滑，对麻黄素的收缩没有反应或反应不灵敏（鼻甲收缩得不明显）。说明鼻甲黏膜下组织有增生、肥厚。病程长者，可以进一步导致鼻甲的骨质也发生增生（慢性鼻炎在门诊的一般检查就可以确诊，主要依据是症状与体征。一般不需要进行检查。只有在怀疑鼻腔或鼻窦存在其他疾病时才建议患者进行）症状：常见症状见上述。其中，鼻塞症状的特点属于交替性或间歇性；鼻涕清或粘，量不多。）症状：常见症状见上述。其中，鼻塞症状的特点属于持续性与渐进性；鼻涕少而粘、难以擤出。麻黄素的收缩反应差。如果想确诊是否有鼻甲骨质的增生肥大，以及是否存在鼻腔内结构异常（如钩突和筛泡肥大），一般需要）病史：有慢性鼻炎病史和长期使用减血剂滴鼻（喷鼻）病史。）症状：常见症状见上述。其中鼻塞症状是否通畅对减充血剂形成了依赖，使用减减充血剂的频率变得越来越高，否则鼻塞不通。）体征：鼻甲肥厚，表面不平，对减充血剂收缩反应不敏感。由于鼻甲肿大，压迫或阻塞了鼻窦的开口，使鼻窦引流通畅受阻，产生炎症；慢性鼻炎伴有鼻腔感染时，容易从鼻窦开口进入鼻窦，引起鼻窦炎。腺样体炎或腺样体肥大、咽炎、扁桃体炎、喉炎，等。由于鼻腔不通畅，张口呼吸，空气不经过鼻腔而是直接从口腔进入，从而引起咽喉干燥，以及咽喉黏膜与气管支气管黏膜的免疫力减退，也是引起咽喉炎甚至是气管炎（下呼吸道感染）的重要机制。由于鼻腔的分泌物后流进入鼻咽部，再进入通向中耳腔的开口及管道（咽鼓管口、咽鼓管），从而引起非化脓性中耳炎，甚至化脓性中耳炎；由于鼻甲后端的肥大，也可以阻塞咽鼓管咽口，引起中耳炎。由于鼻甲肿大或肥大，鼻腔不通畅，睡眠时呼吸道不畅，就出现打鼾。由于鼻腔不通畅，或张口呼吸，则难以入睡，梦多、磨牙，睡眠质量差。西医对慢性炎的治疗，只有外治，没有内治。主要方法是保守疗法与手术疗法两大类。）减充血剂：属于对症处理，目的是缩小鼻甲，改善鼻腔通气，从而使症状暂时性缓解，因此属于治标不治本的方法。常用药物有：麻黄碱滴鼻液（呋麻液）、赛落唑啉鼻雾剂（诺通）、盐酸羟甲唑啉滴鼻液（达芬林）、盐酸萘甲唑林滴鼻液，等等，长期使用将导致药物性鼻炎的发生。因此，使用这类药物时，应注意小时以上，而且最好是使用几天后，停用几天，不是较重的鼻塞，不轻易使用，这样可以延长使用该类药物的安全期限，以不至于引起药物性鼻炎。局部消炎剂：包括局部用激素：激素的作用机理较广泛。常用药如曲安奈德鼻喷雾剂等。有研究表明，连续使用半年无明显副作用。有些患者认为效果较好，有些患者认为该药对鼻腔有刺激性，难以接受；有些患者认为久用后效果减退。收敛类消炎剂：常用的如弱蛋白银、鼻炎净（纳米银抗菌水凝胶）；中药类滴鼻（喷鼻）制剂。属于保守疗法。无论是慢性单纯性鼻炎还慢性肥厚性鼻炎，均可以采用鼻甲注射的方法，均具有一定的效果。这是西医对此病的保守治疗中最常用的方法。所用药物一般有二类，但无论是何类，均有可能引起并发症（如视力障碍等，多为可逆性）。）慢性单纯性鼻炎：一般使用中药活血化瘀类药，或益气活血类药物，如丹参注射液、川芎注射液、肌苷、抗生素注射液（如有报道用加替沙星注射液）。主要作用机理是改善鼻黏膜，增强局部免疫功能，从而完全治好慢性鼻炎。葡萄糖、消痔灵注射液（中药制剂）等。主要作用机理，是通过药物的作用，使鼻黏膜下组织发生硬化、收缩，从而使肥大的鼻甲变小，达到改善鼻腔通气、消除鼻塞症状的作用。）药物性鼻炎：病变尚不严重的，立即停止使用鼻腔使用减充血剂，并按慢性单纯性鼻炎治疗；病变较重的，逐渐减少并最终完全停止鼻腔使用减充血剂，并按慢性肥厚性鼻炎治疗。主要适应证是慢性肥厚性鼻炎。包括两类手术方法。手术疗法治疗慢性鼻炎有可能引起并发症，主要是继发性萎缩性鼻炎，现时也有学者称为“医源性空鼻综合征”。）传统手术方法：手术方式较多。如切除下鼻甲的一部分，或从下鼻甲黏膜下切除部分，不破坏黏膜表层，或将鼻甲骨骨折、外移、切除等等，从而使鼻甲组织变小，降低鼻腔阻力，改善鼻腔通气的状态。）微创手术：包括低温射频消融术（低温等离子射频消融技术）、微波、激光、微波治疗，或通过热凝固的破坏作用，使鼻甲组织收缩、变小。对于结构性异常引起的慢性鼻炎，亦可采用鼻内窥镜下微创手术处理。八问：中医如何认识慢性鼻炎的病因病机，如何治疗慢性鼻炎？：中医学认为，慢性鼻炎主要是人体的气血阴阳失于平衡，寒、热之邪滞留，久病可以产生血瘀痰凝。中医学认为，鼻是五官之一（是局部），但与整体的功能状态密切相关。如果整体功能失调整，就容易引起该病。这一认识符合西医关于慢性鼻炎与全身因素如许多慢性疾病、营养不良、内分泌失调，以及机体的免疫功能障碍、变态反应等有关的认识。）针灸治疗：针刺穴位、穴位注射、耳针疗法、针刺蝶腭神经节等。）局部治疗：药物滴鼻、药物吹鼻、药物塞鼻、雾化吸入、中药熏洗慢性鼻炎发病率较高，属于常见病，无论中西医对于本病均无特殊疗法。临床需要针对慢性单纯性鼻炎与慢性肥厚性鼻炎的具体病变情况，结合中西医对此病的治疗优势合理选择治疗方法。建议以中药内服的整体治疗，结合局部治疗为主的保守疗法。理由是：）中药内服具有优势：慢性鼻炎病因多，除了局部原因外，更重要的是机体对于温度与湿度变化的不适应性，对于慢性疾病、长期便秘、营养不良、内分泌失调，以及免疫功能障碍和变态反应等全身性病理变化所出现的局部反应，西医目前缺乏有效的整体应对治疗方法，没有全身性治疗方法；对于慢性单纯性鼻炎的治疗，中医辨证论治在调理整体机能状态方面，具有明显优势。）局部治疗很重要：慢性鼻炎以局部理反应更为显著，而局部治疗方法具有针对性强的优势，因此，宜配合局部治疗，其中适当地配合减充血剂、消炎剂，或者下鼻甲黏膜下注射等方法，各有其特殊功效，但也有一定的副作用；而中药制剂的局部应用，在单项功效方面一般不如西药，但多具有综合效应，副作用较少。鼻甲黏膜肥厚性改变属于慢性肥厚性鼻炎。一般情况下可以先采用合适的保守疗法；保守疗法后效果不佳，再考虑手术疗法。在对医生的诊断明确、可信的情况，如果患者有要求，亦可以考虑手术疗法。伴有鼻中隔偏曲、鼻腔结构异常（钩突或筛泡肥大、鼻甲骨肥大）引起的慢性鼻炎可优先选择保守疗法，但取效慢；亦可优先考虑手术疗法，但有后遗症风险。什么是交替性鼻塞、间歇性鼻塞、持续性鼻塞、渐进性鼻塞？持续性鼻塞：在较长的一个时期内，鼻塞持续存在，没有完全通畅的时候。渐进性鼻塞：在相当一段长的时期内，鼻塞由轻转重，缓慢地进行性地加重，越来越重。检查的报告单中，往往见到放射科医生写有“鼻甲肥大”或“鼻甲肥大改变”，就误以为是慢性肥厚性鼻炎，要求进行手术治疗；而有些医生也因此而要求患者进行手术治疗。实际上，这是不正确的。更有严重的情况是：最近看到的很多咨询请求中，不少慢性鼻炎患者在接受纤维镜检查（往往是耳鼻咽喉科门诊医生亲自检查，或者门诊耳鼻咽喉科专科技师检查），也将看到的鼻甲形态较大报告为“鼻甲肥厚”，这也可能存在不准确的情形（可能是肥厚或肥大，也可能是肿大）。第一，放射科医生用词不当。他们看到了有鼻甲增大的阴影，可以并且应当报告为：“鼻甲增大”或“鼻甲增大改变”，而不应当报告为“鼻甲肥大”、“鼻甲肥厚”之类的意见，容易误解。或或纤维镜所见，必须由门诊医生判断。鼻甲是否肥大（肥厚），必须通过对麻黄碱的怎样治疗如何根治慢性鼻炎冲净。洗完后，抹干宝宝身上的水分，再涂上非油性的润肤膏，以免妨碍皮肤的正常呼吸。宝宝的头发亦要每天清洗，若已经患上，仔细清洗头部便可除去疮痂。如果疮痂已变硬粘住头部，则可先在患处涂上橄榄油，过一会再洗。的宝宝，尤其要避免皮肤暴露在冷风或强烈日晒下。夏天，宝宝运动流汗后，应仔细为他抹干汗水；天冷干燥时，应替宝宝搽上防过敏的非油性润肤霜。除了注意天气变化外，家长不要让宝宝穿易刺激皮肤的衣服，如羊毛、丝、尼龙等除异位性皮炎外，其他湿疹都无须戒口。让宝宝少吃动物蛋白质，如牛奶、蛋，必须在或营养师的监督下进行。在没有明显证据时，最好不要随便禁食某类食品。不提倡为了避免过敏，而使宝宝得不到应有的营养。收缩反应好，就不是“鼻甲肥大（肥厚）”，而是“鼻甲肿大”；对！麻黄碱的收缩反应不良，才是鼻甲肥大（肥厚），并且往往伴有鼻甲表面不平等改变，这也在片、纤维镜下检查所见到的鼻甲体积或形态的增大。诊断“鼻甲肥大”、“鼻甲”肥厚，应当耳鼻喉科临床医生确认。但是，由于检查报告的存在，再加上其他原因，有些耳鼻喉科医生也附和着，认为是鼻甲肥大或肥厚。第三，鼻甲增大、鼻甲肿大、鼻甲肥大（肥厚），是三个不同的概念。鼻甲增大，只表示鼻甲的大小比正常的大小要大，其病变的性质如何，不能确定；鼻甲肿大，在多数情况下，是因为鼻腔急性或慢性炎症所引起的鼻甲肿胀性变大，具有显著的可逆性（例如对麻黄碱收缩反应良好），对保守疗法或药物治疗效果好，可以见于多种急性或慢性鼻病；鼻甲肥大（肥厚），是指鼻甲黏膜与黏膜下组织增生引起的难可逆性（或非可逆性）增大，往往对麻黄碱的收缩反应不良，对保守治疗或药物治疗的疗程偏长，有时甚至效果很不理想，多见于慢性肥厚性鼻炎，以及其他某些特殊性疾病。将“鼻甲肿大”误断为“鼻甲肥大（鼻甲肥厚）”有何问题？鼻甲肿大主要是慢性单纯性鼻炎引起，但鼻甲肥大或鼻甲肥厚则主要是肥厚性鼻炎引起。概念上的不正确，将导致治疗方案与方法上的失当乃至错误。）医生认为是鼻甲肥大或鼻甲肥厚时，可以据此建议病人手术，并将进一步强调手术的必要性，诱使病人接受手术。其后果只能是：医生（主要是医疗机构）增加收入，而病人则有更大的可能是增加不必要的痛苦与破费。）患者认为是鼻甲肥厚或鼻甲肥大时，不但有理由同意医生的手术治疗建议，而且还可能主动要求进行手术治疗，以尽早解决鼻病。其一，慢性单纯性鼻炎是以间歇性或交替性鼻塞为主，而慢性肥厚性鼻炎是持续性与渐进性鼻塞为主。其二，在医生用肉眼观察时，慢性单纯性鼻炎没有鼻甲肥厚的改变；而慢性肥厚性鼻炎在医生肉眼观察时有鼻甲肥厚的改变（见上述）。麻黄碱收缩鼻甲黏膜时，慢性单纯性鼻炎的鼻甲黏膜迅速出现收缩反应（鼻甲变小），而慢性肥厚性鼻炎时，鼻甲变小不明显。值得指出的是，检查的报告中，鼻甲（不是指鼻甲骨）是否“肥大”不能作为肥厚性鼻炎的诊断依据。）鼻腔结构异常并引起临床症状者，如鼻中隔偏曲、钩突或筛泡肥大、鼻甲息肉样变、鼻甲骨肥大。）经系统保守疗法效果不佳的慢性鼻炎，患者要求手术治疗者。）慢性肥厚性鼻炎，未经系统保守疗法时，慎重选择手术疗法。）儿童与青少年慢性鼻炎，慎重选择手术疗法。因为儿童与青少年慢性鼻炎一般都是慢性单纯性鼻炎，因为其病程不会很长。临床上，极少见到儿童与青少年人患有慢性肥厚性鼻炎者。）鼻息肉或鼻中隔偏曲同时伴有慢性鼻炎者，可以首先进行息肉或鼻中隔的手术处理，不宜（或慎重选择）同时进行鼻甲黏膜的手术，对于具有的慢性）凡因变态反应性鼻炎、慢性鼻窦炎引起的慢性鼻炎，不应首先进行鼻甲黏膜的手术处理，而应当以治疗原发病为主，原发病好转后，其慢性鼻炎应当会有明显的好转。手术治疗慢性鼻炎为何容易引起继发性萎缩性鼻炎（“医源性空鼻综合征”并发症），导致鼻黏膜损害过多，从而使鼻甲变小、鼻黏膜的分泌功能减退。由于鼻甲变小，则鼻腔阻力减小，呼吸时空气直接进入咽喉，既降低了鼻腔对外界空气的净化作用，同时过热过冷的空气容易刺激鼻腔产生不适或疼痛感，以及引起头痛头昏；由于鼻黏膜受损，分泌功能减退，则出现鼻腔干燥少津。引起并发症的原因为主要是：）手术时对于直接切除或微创处理时，究竟应当破坏鼻甲黏膜组织（包括黏膜下组织）的多少呢？这个问题首先与病变程度有关。破坏少了，不能起到治疗作用；破坏多了，容易引起后遗症。什么是应当达到、而且必须达、又不至于引起后遗症的“度”，往往难以准确地把握。一般而言，需要手术操作医生具有丰富的实践经验。而丰富的实践经验毕竟来自于多做这样的手术。当没有达到丰富的经验之前，是比较容易发生偏差的。其次，还与患者个体在手术后鼻甲组织自我修改与恢复正常的能力有关。患者鼻甲组织在手术后自我修改能力强，就会降低手术后遗症的发生率，同时也容易出现手术后疗效不佳，慢性鼻炎容易复发的情况；然而，由于患者鼻甲组织自我修复能力差，就会提升手术后遗症的发生率。而鼻甲组织的自我修改能力因人而异，事先并不能被医生所