XX年1-9月份护理不良事件分析.doc

镇江市第一人民医院新区分院 2016年1-9月份护理不良事件分析 一、2016年前三季度度全院不良事件共发生64起，统计如下： 护理不良事件发生类别次数比率护理不良事件发生类别次数比率护理差错1524%皮肤併发症1828%管道滑脱1219%跌倒1525%意外事件23%针刺伤23%二、不良事件发生原因分析1、管道滑脱共计12例，其中一季度导管滑脱共发生2例，管道类型均为胃管，意识状态均为昏迷，滑脱时间均在16：00-24：00之间；二季度导管滑脱共发生8例，其中气管1例，尿管2例，胃管5例，发生时间为08：00-16：00 1人；16：00-24：00 6例；24：00-08：00 1人。8例导管滑脱病人意识均为清醒，其中有约束病人3人占37.5%，无约束病人5人占62.5%，跌倒地点分别为病房、厕所、病区外； 三季度导管滑脱共发生1例，管道类型为气管插管，意识状态为清醒，并且未使用约束带，滑脱时间在07：40。2、跌倒共发生15例，其中一季度跌倒事件共发生4例，病人年龄均65岁，损伤程度均为1级。二季度跌倒事件共发生4例，均为内科一病区，病人年龄均65岁。病人年龄均65岁，损伤程度1级3人占75%，死亡1人占25%。跌倒地点分别为病房、厕所、病区外，、三季度跌倒事件共发生7例，为内科一病区4例，内科三病区3例，急诊1例，病人年龄65岁为5人，65岁为2人，跌倒地点分别为病房、厕所和诊室门口。损伤程度均为1级。3、皮肤併发症共计发生18例，其中一季度发生压疮4例，其中难免压疮占25%，发生科室为2区、3区、5区，发生部位分别为左髋部和骶尾部。二季度皮肤护理并发症共发生1例，发生科室为内三病区，类别为压疮，发生部位为左右骼嵴。三季度皮肤护理并发症共发生13例，发生科室为内二病区8人，内三病区2人，内一病区3人，类别为压疮，发生部位为骶尾部+髋部8%；髋部15%；骶尾部31%；骶尾部+右骼嵴+右腰7%；髋部+骶尾部+脊椎隆突处7%；骶尾部+右骼嵴8%；骶尾部+脊椎隆突处8%；左大腿外侧8%，发生地：院外带入11例，院内发生2例。 4、其它不良事件15例，其中一季度输液护理并发症共发生1例，发生科室为内二，由于输液接头处脱落，导致血液及液体渗出。二季度护理差错共发生7例，其中安全给药占43%，护理缺陷占43%，医嘱查对占14%。三季度护理差错共发生7例，其中安全给药占43%，护理缺陷占43%，医嘱查对占14%。三、 造成临床护理不良事件的主要原因1、查对制度落实不到位：具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不核对腕带，更换液体时未做到操作前、操作中、操作后三核对，致使给患者输错液体或发错口服药。2、执行医嘱不认真：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。3、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。4、医院后勤管理条件不到位，无门禁，家属及病员随意出入病区。5、护士长现场督导不力、一些制度流于形式。对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。6、护理分级制度未严格执行：没有按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：未按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造