中医护理文书填写补充说明.doc

中医护理文书填写补充说明体温单填写补充： 1、眉栏全部使用24小时制记录。如： 2012.05.09、03.242、在4042之间入院、出院 、转入、手术、分娩、死亡除手术不写具体时间外，其余均注明相应的时间，精确到分钟。时间为12小时制。3、离院小于等于24小时的返院病人，补测体温及脉搏后两次之间均连线，补记大便。4、体温不升的应在35横线下相应的时间格内纵行书写“体温不升”字样，体温不升前后不加连线。5、每24小时记录一次前一天的大便次数，人工肛门记录用表示。6、根据医嘱需记录尿量时，由当天夜班护士于7Am进行总结并及时填写在体温单的前1天的尿量栏内。8、体重的填写，病情危重或卧床不能测量者应填写“平车”、“卧床”、“轮椅”等字样。医嘱单填写的规范1、若床号有变动，用“”表示，如515 表示5床转至15床。2、日期用“月、日”表示，时间按24小时制记录。3、护士已签名的临时医嘱若未执行，用红笔在签名栏再签名（红压兰），未执行的长期医嘱同上。4、护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，但应由医疗机构保存2年。首次护理评估单的填写说明1、 年龄填写应为实足年龄。若是7岁以内的患儿年龄要填写到实际年、月，如几岁几月记录或用代分数的形式。2、 中、西医门（急）诊诊断依据住院证上填写。若门诊无中医诊断，则根据入院后管床医师的诊断填写。3、 跌倒风险评估1、 各项所填均为与跌倒风险有关的内容。2、有跌倒史、活动异常、辅助用具、睡眠异常的，对应具体填写，若无不填；有与跌倒风险有关的药物治疗及慢性病，对应具体填写，若无无不能空格。4、其他指上述未被列入，但与患者疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者在此栏目内注明具体情况。 护理记录单书写 时间按24小时制记录。因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。护理记录单的适用范围（下述情况必须配备护理记录单）：告病危的患者。n病情发生变化的告病重患者。病情发生变化需要监护的患者。需要观察某项症状、体征的患者。手术患者。其他特殊情况的需配护理记录单如：如化疗药反应严重者，一般恶心呕吐除外；发热患者若测量大于6次的；存在压疮或需要进行皮肤护理者等。 书写频次的要求1、病危患者应每班至少记录1次，病情变化或根据医嘱随时记录，即患者所设及的护理观察项目及病情变化，记录单上均需完整填写，无医嘱情况下常规每班至少记录1次。2、病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。3、心电监护至少每班记录一次（监护体征及病情），变化者随时记录。4、手术患者当天必须有术后护理记录，记录频次或停止记录时间应根据病情或医嘱决定。错误修改问题1、书写过程中出现错字时，应用碳素笔在错字上划双横线，然后在其右方（即其后面）书写正确的内容，并保持原记录清楚可辩。2、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或更改去除原来的字迹。3、上级修改和补充时，用碳素笔在错误处划双横线，并将正确的内容书写在上方，注明修改日期并签名，并保持原记录清晰、可辨。填写要求1）可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。2）相应的栏目只填入测得数值，不需填写计量单位。3）意识：清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷（深昏迷、浅昏迷）、谵妄。如使用镇静剂无法判断意识状态可在记录栏记录镇静状态。4）瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。如灵敏迟钝。5）管路护理：根据患者置管情况填如静脉置管、引流管、导尿管等。6）常用护理措施代码填写如更换一次性引流袋，记录（9）A即可。7）卧位：指患者所处的卧位，如左右（侧卧位）、半平（卧位）。8）皮肤情况：填写皮肤异常情况如压疮、水肿、出血点、破损等。9）病情观察及辩证施护：未列出的观察项目上、专科护