白血病(教学).ppt

河南中医学院第一附属医院 白血病 leuKemia 河南中医学院第一附属医院 目的和要求 1 掌握急性白血病的临床表现 实验室检查及诊断标准 治疗原则2 熟悉急性白血病FAB分型 联合化疗的原则 完全缓解的概念 河南中医学院第一附属医院 概述 河南中医学院第一附属医院 概念 是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病 因白血病细胞自我更新增强 增殖失控 分化障碍 凋亡受阻 而停滞在细胞发育的不同阶段 在骨髓和其他造血组织中 白血病细胞大量增生累积 使正常造血受抑制并浸润其他器官和组织 河南中医学院第一附属医院 河南中医学院第一附属医院 根据白血病细胞的成熟程度和自然病程 将白血病分为急性和慢性二大类 AL 分化停滞在较早阶段 多为原始及早期幼稚细胞 病情发展迅速 自然病程仅几月 CL 分化停滞在较晚阶段 多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞 病情发展缓慢 自然病程数年 河南中医学院第一附属医院 2 依据主要受累的细胞系列分为 急性白血病 急性淋巴细胞白血病 acutelymphaoblasticleukemia ALL 急性髓细胞白血病 acutenonlymphaoblasticleukemia AML 慢性白血病 慢性髓细胞白血病 chronicmyeloidleukemia CML 慢性淋巴细胞白血病 chroniclymphaoblasticleukemia CLL 少见类型白细胞 河南中医学院第一附属医院 发病情况 我国2 76 10万 AL比CL多见 AML最多 其次ALL CML CLL少见 成人以AML多 儿童以ALL多 我国CLL少 CML多 河南中医学院第一附属医院 病因和发病机制 一 生物因素主要是病毒和免疫异常 病毒感染机体后 整合到宿主细胞DNA内 一旦在某些理化因素作用下被激活表达诱发白血病 或直接致病 河南中医学院第一附属医院 二 物理因素 各种射线 X 射线等 机理 大剂量照射可致骨髓抑制 机体免疫力下降 DNA突变 断裂和重组 导致白血病发生 河南中医学院第一附属医院 三 化学因素化学物质 苯类 化学药物 烷化剂 氯霉素 保泰松等 具致染色体畸形变作用 河南中医学院第一附属医院 四 遗传因素有家族性白血病的报道 Downs综合征 21三体 白血病发病率高 河南中医学院第一附属医院 五 其他血液病MDS 淋巴瘤 多发性骨髓瘤等 河南中医学院第一附属医院 Etiology Pathogenesis EnvironmentalfactorsAcquireddiseases LesionstotheDNA Clonalexpansion 河南中医学院第一附属医院 各种原因致单个细胞原癌基因决定性的突变 导致克隆性的异常造血细胞生成 进一步的遗传学改变可能涉及一个或多个癌基因的激活和抑癌基因的失活 从而导致白血病 白血病的发生有二个过程 河南中医学院第一附属医院 急性白血病 AL 河南中医学院第一附属医院 概念 AL是造血干细胞的恶性克隆性疾病 发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞 白血病细胞 大量增殖并抑制正常造血 广泛浸润肝 脾 淋巴结等各种脏器 主要表现有 贫血 出血 感染和浸润等征象 河南中医学院第一附属医院 分类 一 FAB分类 AL分为ALL和AML 一 AML M0 急性髓细胞白血病微分化型 M1 急性粒细胞白血病未分化型 M2 急性粒细胞白血病部分分化型 M2 M2a M2b异常中幼粒为主 河南中医学院第一附属医院 M3 急性早幼粒细胞白血病 APL M4 急性粒一单细胞白血病 AMML M5 急性单核细胞白血病 AMOL M5a M5bM6 红白血病 EL M7 急性巨核细胞白血病 AMel 河南中医学院第一附属医院 二 ALLL1 以小原幼淋为主L2 以大原幼淋为主L3 Burkitt型 以大原 幼淋为主 大小较一致 胞内有明显空泡 浆嗜硷性染色深 河南中医学院第一附属医院 二 MICM分类 WHO髓系和淋巴肿瘤分类法将患者临床特点与形态学和细胞化学 免疫学 细胞遗传学和分子生物学结合起来 即MICM分型 强调细胞遗传学 分子生物学的分类 河南中医学院第一附属医院 临床表现 多数起病急一 正常骨髓造血功能受抑表现 一 贫血 二 发热 白血病本身 继发感染 三 出血 血小板减少 凝血异常 白血病细胞在血管中淤滞及浸润 感染 河南中医学院第一附属医院 河南中医学院第一附属医院 AnemiaHemorrhageInfection 河南中医学院第一附属医院 二 白血病细胞增殖浸润的表现 一 肝 脾 淋巴结肿大 ALL多见 纵膈淋巴结肿大常见于T ALL 二 骨骼和关节常有胸骨下段局部压痛 可出现关节 骨骼疼痛 尤以儿童多见 骨髓坏死时 可引起骨骼剧痛 三 眼部粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或绿色瘤常累积骨膜 以眼眶部位最常见 可引起眼球突出 复视或失明 河南中医学院第一附属医院 四 口腔和皮肤M4 M5多见 牙龈增生 肿胀 皮肤蓝灰色斑丘疹 五 中枢神经系统白血病 CNSL 常发生在治疗后缓解期 是由于化疗药物难以通过血脑屏障 隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭所致 以ALL最常见 儿童尤甚 其次为M4 M5和M2 六 睾丸无痛性肿大 多为一侧性 多见于ALL缓解后的幼儿和青年 是仅次于CNSL的髓外复发的根源 河南中医学院第一附属医院 实验室检查 一 血象 WBC大多增多 10 109 L为白细胞增多性白血病 少数 1 0 109 L为白细胞不增多性白血病 分类可见数量不等的原始和 或幼稚细胞 Hb 为正细性 pt 尤晚期可极度减少 河南中医学院第一附属医院 二 骨髓象是诊断AL的主要依据和必做检查 诊断标准 FAB提出原始细胞占全部骨髓有核细胞 ANC 20 裂孔 现象 骨髓有核细胞显著增生 以原始细胞为主 而较成熟中间阶段的细胞缺如 并残留少量成熟粒细胞 低增生性AL 骨髓增生低下 但原始细胞仍占30 以上 Auer小体 仅见于AML 有独立诊断意义 河南中医学院第一附属医院 Marrowfindings Normalbonemarrow AMLmarrow 河南中医学院第一附属医院 三 细胞化学协助形态学鉴别各类白血病常见AL的细胞化学鉴别 河南中医学院第一附属医院 四 免疫学检查根据白血病细胞表达的系列相关抗原 确定其系列来源 河南中医学院第一附属医院 白血病免疫学积分系统 EGIL 河南中医学院第一附属医院 ALL进一步分型 ALL的亚型和分布 河南中医学院第一附属医院 五 染色体和基因改变常伴染色体和基因改变 河南中医学院第一附属医院 六血液生化改变尿酸 DIC时有凝血异常 CNSL时 脑压 脑脊液中WBC 蛋白质 涂片见白血病细胞 河南中医学院第一附属医院 诊断与鉴别诊断 一 诊断 根据临床表现 血象和髓象特点一般均能诊断 有条件应做MICM检查分析 因为其治疗及预后是不相同的 河南中医学院第一附属医院 二 鉴别诊断 一 MDS 应与RAEB及RAEB t鉴别 二 某些感染引起的白细胞异常 特别病毒感染 三 巨幼贫 主与M6 四 急性粒缺恢复期 河南中医学院第一附属医院 一 骨髓增生异常综合征 共同点 贫血 出血 感染 肝 脾 淋巴结肿大 WBC 正常 Hb PLT 血片可见幼稚细胞 鉴别要点 骨髓中幼稚细胞 20 血细胞有病态造血 二 感染致白细胞异常 共同点 白细胞异常增高或减低 鉴别要点 骨髓中原幼稚细胞不增多 河南中医学院第一附属医院 三 巨幼细胞贫血 共同点 血象示全血细胞减低 骨髓象示红系比例偏高 可见幼稚红细胞 鉴别要点 骨髓中原始细胞不增多 幼红细胞PAS反应为阴性 四 急性粒细胞缺乏症恢复期 共同点 白细胞减低 可见幼稚粒细胞 鉴别要点 有明确基础疾病 原 幼粒细胞中无Auer小体及染色体异常 短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常 河南中医学院第一附属医院 治疗 根据患者情况选择并设计最佳 完整 系统的方案治疗 适合HSCT者应抽血做HLA配型 河南中医学院第一附属医院 一 一般治疗 一 高白细胞血症的紧急处理 WBC 200 109 L 称高白细胞性白血病 可产生白细胞瘀滞症 表现为 呼吸困难 低氧血症 呼吸窘迫 反应迟钝 言语不清 颅内出血等 河南中医学院第一附属医院 处理原则 紧急应用血细胞分离机单采清除过高的白细胞 然后化疗 在基本治疗同时应用联合化疗 化疗前短期预处理后再行联合治疗 ALL用地米10mg m2 VD AML用羟基脲1 5 2 5g q6h 约36h 然后进行联合化疗 河南中医学院第一附属医院 二 防治感染宜住层流病房或消毒隔离病房 应用G CSF或GM CSF缩短粒缺时间 已有发热 作相应培养并进行经验性抗生素治疗 应用广谱抗生素 药敏结果后调正 河南中医学院第一附属医院 三 成分输血支持 浓红 血小板悬液 为防止异体免疫反应 可采用白细胞滤器 为预防强化疗后输血引起的GVHD 可行血液照射 河南中医学院第一附属医院 四 防治尿酸性肾病 尿酸增高 积聚在肾小管 引起阻塞发生尿酸性肾病 处理 多饮水 水化 24h补液 使尿量 150ml m2 h 碱化 口服苏打或输苏打 抑制尿酸合成 别嘌呤醇 急性肾衰时按急性肾衰处理 河南中医学院第一附属医院 五 维持营养 注意补充营养 维持水 电解质平衡 进食高蛋白 高热量 易消化食物 静脉补充营养 河南中医学院第一附属医院 二 抗白血病治疗 一 治疗策略 分诱导缓解治疗与缓解后治疗二阶段 1 诱导缓解治疗 目的是使患者迅速获得CR 化疗是主要方法 河南中医学院第一附属医院 CR的概念 白血病的症状与体征消失 外周血N 1 5 109 L plt 100 109 L 分类中无白血病细胞 BM中 原粒 早幼粒 原 幼单或原 幼淋 5 红系及巨核系列正常 无髓外白血病 河南中医学院第一附属医院 2 缓解后治疗 目的是争取长期无病生存 DFS 和痊愈 主要手段为化疗和HSCT 河南中医学院第一附属医院 二 ALL的治疗 1 诱导缓解治疗 以VP方案为基本方案 有VDP VDLP或VDLP基础上加用其它药物或HD MTX 同时需作CNSL防治 如 VP方案 VCR2mg 1 w VD 2 3wpred1mg kg 日 分次 po 2 3w 河南中医学院第一附属医院 VDP方案 V同前 4WDDNR 30mg m2 d隔周用3d 4WP同前 4WVDLP方案 V同前 4WD同前 4WL门冬酰胺酶10000u d 10d 19 28d P同前 4W 河南中医学院第一附属医院 VDLP CTX或Ara c HD MTX等 CNSL的防治 ALL有较高的CNSL发生率 尤L3者 在诱导期间或CR后均应作 a 鞘注 地塞米松 MTX或Ara cb 头颅照射c HD MTX或HD Ara cd HD MTX或HD Ara c 照射或鞘注 河南中医学院第一附属医院 2 缓解后治疗 为巩固强化及维持治疗 未作allo HSCT者疗程3年 有 HD Ara c 间断用 副作用主要有小脑共济失调等 HD MTX 间断用 副作用主要有粘膜炎 肝肾损害等 河南中医学院第一附属医院 6MP MTX 巩固强化间隙用于维持 allo HSCT 用于预后差CR者及复发难治者 复发的其它治疗 以骨髓复发多见 髓外复发多见于CNS及睾丸 除HSCT外 河南中医学院第一附属医院 骨髓复发 原方案或HD Ara c 二线药 髓外复发 CNSL 用HD Ara c或HD MTX联合CNS照射或鞘注 睾丸白血病 照射 全身化疗 河南中医学院第一附属医院 三 AML的治疗 1 诱导缓解治疗 1 普遍采用的方案 DA 3 7 方案 DNR D 柔红霉素45mg m2 d VD d1 3Ara c A 阿糖胞苷100mg m2 d VD d1 7 河南中医学院第一附属医院 MA 用Mito代替DNR 效相等 心脏毒性低 Mito M 8 12mg m2 dVDd1 3A同前 IA CR率高IDA I 12mg m2 dVD d1 3Ara c A 200mg m2 dVD d1 7 河南中医学院第一附属医院 IAE CR率高I同前A同前Vp 16 E 10mg dvdd1 5HD Ara c方案 延长CR期A2 3g m2 q12h 6d VD 河南中医学院第一附属医院 HA方案 国内常用H3 4mg dVDd1 5或7Ara c100mg m2 dVDd1 7 河南中医学院第一附属医院 2 APL的治疗 ATRA 用于ph或PML RAR 阳性者 促分化治疗量 25 45mg m2 d po至CR 加用化疗提高CR率 或用于CR后的治疗 加用化疗可减少ATRA副作用 河南中医学院第一附属医院 副作用 a 维甲酸综合征b 高白细胞综合征c 高颅压综合征d 其它 河南中医学院第一附属医院 砷剂 促凋亡及分化 尤对高白细胞性ApL 量 三氧化二砷10mg VD Qd 28d 副作用 河南中医学院第一附属医院 2 缓解后治疗 须巩固强化或作HSCT 以免复发 HD Ara c或HD Ara c 其它药物 安叮啶 Mito IDA等 用4 6疗程巩固强化 如复发及难治者也可用之 Allo HSCT 对高危或复发难治者适用 河南中医学院第一附属医院 启用新药联合化疗 氟达拉滨 IDA 托旧替康 VP 16等 预激疗法 年龄大或继发性AML者 G CAF ACL Ara c 联合化疗 经济差 年大或有并发症者 甚至减量 免疫治疗 NST DLI 单抗 有条件时可用 河南中医学院第一附属医院 预后 小儿ALL WBC男性年龄大 WBC高者 不良染色体者 继发于放 化疗或MDS者 有髓外白血病者 予后不良 APL若避免早期死亡 则预后好 河南中医学院第一附属医院 谢谢 个人资讯供职单位河南中医学院效力部门一附院肾病内科沟通路径66231932 Ouijunpeng 河南中医学院第一附属医院 慢性粒细胞白血病 河南中医学院第一附属医院 概念 CML是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病 获得性造血干细胞恶性克隆性疾病 河南中医学院第一附属医院 病程发展较缓慢 主要涉及髓系 外周血粒细胞显著增多并有不成熟性 脾大 Ph染色体和 或 BCR ABL融合基因阳性 分慢性期 CP 加速期 AP 急变期 BP或BC 三期 河南中医学院第一附属医院 临床表现和病程演变 发病 起病缓慢 早期常无自觉症状或非特异性症状 可因血象异常或脾大而被疑诊 进而确诊 分三期 河南中医学院第一附属医院 一 CP 一 症状代谢亢进症状 非特异性 部分左上腹坠胀感 二 体征脾大 胸骨中下段压痛 CP一般持续1 4年 河南中医学院第一附属医院 二 AP 常有发热 虚弱 体重进行性下降 骨痛 并逐渐出现贫血和出血 脾持续性或进行性肿大 对原有治疗有效药物变无效 AP维持数月 数年 河南中医学院第一附属医院 三 BP BC 为CML终未期 临床表现同AL 多为急粒变 少数急淋变或急单变 一旦急变预后极差往往数月内死亡 急变机制尚不明 河南中医学院第一附属医院 实验室检查 一 CP 一 血象 WBC 一般 20 109 L 晚期增高明显 分类中性粒细胞显著增多 可见各阶段粒细胞 其中中性中幼 晚幼和杆状粒细胞居多 原粒 10 Eos Bas增多 河南中医学院第一附属医院 Hb早期正常 晚期下降 BPC早期正常或增多 晚期下降 河南中医学院第一附属医院 二 NAP 活性下降或阴性 三 髓象 增生II或I 以粒系为主 粒 红 中性中幼 晚幼及杆状明显增多 原始粒 10 Bas Eos增多 红系相对减少 巨核细胞正常或增多 晚期减少 河南中医学院第一附属医院 四 细胞遗传学及分子生物学改变 90 以上出现ph染色体 即t 9 22 q34 q11 形成BCR ABL融合基因 其编码蛋白主要为P210 具酪氨酸激酶活性致粒细胞不断增殖并抑制凋亡 导致CML发生 河南中医学院第一附属医院 五 血液生化 河南中医学院第一附属医院 二 AP 血或骨髓中原粒 10 外周血嗜硷粒细胞 20 不明原因血小板进行性减少或增加 河南中医学院第一附属医院 除ph染色体外又出现其他染色体异常 如 8 双ph染色体等 CFu GM培养 集簇 集落 骨髓活检显示胶原纤维显著增生 河南中医学院第一附属医院 三 BC BP 骨髓中原粒或原淋 幼淋或原单 幼单 20 外周血中原粒 早幼粒 30 骨髓中原粒 早幼粒 50 出现髓外原粒细胞浸润 河南中医学院第一附属医院 诊断与鉴别诊断 一 诊断 不明原因的持续性WBC增高 根据典型血象 髓象改变 脾大 ph染色体阳性可诊断 临床符合 而ph 者 应进一步作BCR ABL融合基因检测 河南中医学院第一附属医院 二 鉴别诊断 ph 见于2 的AML 5 儿童ALL及25 的成人ALL 一 其它原因引起的脾大 二 类白血病反应 河南中医学院第一附属医院 三 MF 河南中医学院第一附属医院 治疗 原则 鉴于BC时难治 应着重于CP的治疗 在现存条件下力争分子水平的缓解和治愈 河南中医学院第一附属医院 一 白细胞瘀滞症的紧急处理 1 白细胞单采2 并用Hu 为防止白血病细胞溶解后造成的心 肾并发症 同时应水化和硷化 河南中医学院第一附属医院 二 化疗 化疗可使大部分CML患者血象及异常体征得到控制 但不能改善中位生存期 应水化及硷化 加用别嘌呤醇防止尿酸性肾病 河南中医学院第一附属医院 一 Hu首选 抑制DNA合成 有起效快 持续时间短特点 用药后2 3dWBC迅速 停药后又很快 用量 3 0g d 分3次 WBC减至20 109 L左右时量减半 降至10 109 L时 改为小剂量 0 5 1 0g d 维持 根据WBC调节药量 不良反应 河南中医学院第一附属医院 二 白消安 烷化剂 作用于早期祖细胞故起效慢 用药后2 3w后WBC才减少 停药后WBC减少可持续2 4W 故应掌握好剂量 用法 4 6mg d po 当WBC降至20 109 L时应停药 待稳定后改小剂量 2mg 1 3d 使WBC保持在 7 10 109 L 副作用 主髓髓抑制 恢复很慢 河南中医学院第一附属医院 三 其它药物 Ara c HHT 靛玉红 马法兰等或联合化疗 河南中医学院第一附属医院 三 干扰素 作用机制 抑制细胞增殖 诱导凋亡及分化 免疫调节及癌基因调控等功能 用法 300 500万u m2 d或 3 7次 W 数月至数年 对WBC显著增多者并用Hu或L Ara c H M 河南中医学院第一附属医院 效果 50 70 HCR 10 26 MCR MCR者生存时间延长 但BCR ABL融合基因仍阳性 与Ara c联合使用可提高有效率 不良反应 近期应用PEG 聚乙烯乙二醇 干扰素 能减轻不良反应 河南中医学院第一附属医院 四 伊马替尼 imatinib 苯胺嘧啶衍生物 为酪氨酸激酶抑制剂 机制 使酪氨酸残基不能磷酸化 降低酪氨酸激酶的活性 抑制BCR ABL阳性细胞增殖 河南中医学院第一附属医院 用法 CP 400mg d po AP和BC BP为600mg d po 顿服 河南中医学院第一附属医院 疗效 CP 对初治CML HCR MCR和CCR分别为98 83 68 对IFN 治疗失败或不能耐受的CML HCR MCR和CCR分别为95 60 和41 可使7 的CMLCP者BCR ABL融合基因转阴 河南中医学院第一附属医院 不良反应 血象下降 存在问题 用药时间 耐药 河南中医学院第一附属医院 五 AlloSCT 是目前被认可的根治性标准治疗 应在CP期待血象及体征控制后尽早进行 河南中医学院第一附属医院 移植方式有 HLA相合同胞间移植 3 5年无病存活率60 80 无血缘关系志愿者 含脐血 的移植 移植风险大 采用高分辨率HLA配型相合供者移植 相关死亡率降低 DFS接近HLA相合的同胞间移植 河南中医学院第一附属医院 移植前风险评估可提高移植效果 并施行更精细合理的治疗 欧洲血液和骨髓移植组 EBMTG 根据5个移植前变量提出了风险评估积分 0 7 系统 可提示移植相关的死亡风险和治愈可能 河南中医学院第一附属医院 CMLAllo SCT前风险评估 河南中医学院第一附属医院 结果判断 2分者 移植相关死亡率小 31 Allo HSCT可作为一线治疗 对 3分者 可先用伊马替尼治疗 无效再作Allo HSCT 也可考虑NST 自体移植能使少数患者获短暂细胞学缓解 移植相关死亡率较低 存活期 常规化疗 最好采用BCR ABL阴性细胞自体移植 河南中医学院第一附属医院 移植后复发的治疗方法 立即停用免疫抑制剂 DLI NST或二次移植 药物治疗 河南中医学院第一附属医院 六 CML晚期的治疗 一 加速期治疗 1 Allo HSCT2 伊马替尼3 其它 干扰素 联合化疗或联合化疗 河南中医学院第一附属医院 二 急变期治疗 1 化疗 AML变者用ANLL方案化疗 ALL变者用ALL方案化疗 2 伊马替尼 疗效维持短 3 Allo HSCT 复发率高 长期DFS低 河南中医学院第一附属医院 预后 化疗后中位生存期约39 47个月 5年生存率25 35 8年生存率8 17 个别生存10 20年 河南中医学院第一附属医院 影响预后主要因素有 初诊时预后风险积分 治疗方式 病程演变 河南中医学院第一附属医院 慢粒的预后风险各分系统 河南中医学院第一附属医院 Sokal积分适用于接受化疗者 低危 RR1 2 中位生存期分别为5 3 5和2 5年 河南中医学院第一附属医院 Hasford积分适用于接受干扰素治疗者 低危 RR 780 中危 RR 781 1480 高危 RR 1480 其中位生存期分别为96 65和42个月 5年生存期分别为75 56 和28 近年 由于HSCT和伴马替尼治疗的应用 预后改善 河南中医学院第一附属医院 慢性淋巴细胞白血病 CLL 河南中医学院第一附属医院 概念 CLL是由于单克隆性小淋巴细胞凋亡受阻 存活时间延长而大量积聚在骨髓 血液 淋巴结和其他器官 最终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病 河南中医学院第一附属医院 细胞形态上类似成熟淋巴细胞 但是一种免疫学不成熟的 功能不全的细胞 CLL绝大部分为B细胞 T细胞者较少 欧美多见 我国 日本东南亚少见 河南中医学院第一附属医院 临床表现 老年 男 女 多 50岁起病 症状 体征 CT及B超 河南中医学院第一附属医院 实验室检查 一 血象 持续淋巴细胞增多 WBC 10 109 L 淋巴 50 绝对值 5 109 L 持续4周以上 以小淋巴细胞为主 见少数幼淋 破碎细胞易见 N 早期Hb BPC正常 随病情发展 BPC Hb 河南中医学院第一附属医院 二 髓象 增生 III 淋巴细胞 40 以成熟淋巴细胞为主 红系 粒系及巨核系 伴有AIHA时 幼红可增生 河南中医学院第一附属医院 三 免疫分型 单克隆性 多数源于B细胞 小鼠玫瑰花结试验阳性 SMIg弱阳性 CD5 CD19 CD20 CD21阳性 CD10 CD22阴性 少数源于T细胞 其绵羊玫瑰花结试验阳性 CD2 CD3 CD8 或CD4 阳性 少数Coombs阳性 河南中医学院第一附属医院 四 染色体 50 80 患者有染色体异常 预后较好的为13q 和正常核型 预后较差的包括 12 11q 17p 等 河南中医学院第一附属医院 五 基因突变50 的CLL有IgV基因突变 预后好 无此突变者预后较差 17 的B系CLL存在P53缺失 生存期短 河南中医学院第一附属医院 诊断与鉴别诊断 一 诊断 结合临床表现 外周血中持续性单克隆性淋