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附表4重庆市动物疫病追踪流行病学调查表编号： 调查日期： 年 月 日场/户/养殖小区/检查站名称启 用 时 间畜（货）主*/负责人姓名联 系 电 话邮 编联系地址疫点内的动物到达本地21天内周围发病情况周围有无畜禽群发生类似疫病：无 有：本村 本乡/镇/街道 本区/县；具体地址： 发病动物种类： 发病时间： 发病简要情况： 周围有无野生动物发生类似疫病：无 有：本村 本乡/镇/街道 本区/县；具体地址： 发病动物种类： 发病时间： 发病简要情况： 周围有无人感染/发生人畜共患病：无 有：本村 本乡/镇/街道 本区/县；具体地址： 发病时间： 发病简要情况： 疫点密切接触人员发病情况： 疫点内的动物到达本地21天内畜禽及产品的流 向名称： 地点： 数量： 时间： 名称： 地点： 数量： 时间： 名称： 地点： 数量： 时间： 名称： 地点： 数量： 时间： 名称： 地点： 数量： 时间： 名称： 地点： 数量： 时间： 疫点内的动物到达本地21天内可疑污染物的流 向名称：垫料饲草饲料及其原料药品器械饲养工具车辆其它： 数量： 流出前经过何种处理： 目的地： 经过或存放地： 使用情况： 疫点内的动物到达本地21天内从本场外出的人 员姓 名： 日 期： 职 业： 联系电话： 去往何地： 接触畜禽： 病、死动物，流产胎儿、死禽胚处理情况无害化处理：焚烧 深埋 焚烧+深埋 密闭发酵 化制其它： 扔在野外：江河、小溪 池塘、水库 山谷/沟 田地 其它： 自己食用： 出 售：数量： 时间： 收购地点： 运输工具： 牌照号码： 运往何地： 收购单位/人员： 其它： 疫点内的动物到达本地21天内自然宿主带毒情 况储存宿主：名称： ；带毒：否 是；活动范围： 检测方法： 检测单位： 中间宿主：名称： ；带毒：否 是；活动范围： 检测方法： 检测单位： 疫点内的动物到达本地21天内岗哨动物情况封锁期间是否使用：否 是：种类： ；年龄： ；数量： 开始时间： ；结束时间： ；封锁时间： 检测结果： ；检测方法： 检测单位： 解除封锁后是否使用：否 是：种类： ；年龄： ；数量： 开始时间： ；结束时间： ；解除封锁时间： 检测结果： ；检测方法： 检测单位： 初步调查结果及分析被调查人 与单 位 被调查人： （签名/盖章） 联系电话： 被调查人： （签名/盖章） 联系电话： 被调查单位： （盖章） 联系电话： 调查人姓名： 联系电话： 单位： （盖章）备
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