中医体质和健康调查表.doc

中医体质和健康调查表（xxxxxxxxxxxxx制，编号： ）一、一般情况1.性别 2.年龄 岁 3.职业 4.文化程度 5.主要兴趣爱好 6.现居住地（ 省.市.自治区 市.区） 7.身高 厘米8.体重 公斤9.血压 mmHg 10.平静时脉搏 次/分11.抽烟的情况 12.喝酒的情况 13.视力与是否近视或远视 14.听力是否下降 是否耳鸣耳聋 15.牙齿是否有脱落 牙齿是否光泽 16.平静时呼吸 次/分 17.您觉得需要补充的 二、体质调查（参考王琦、匡调元、秦德平、杨常青、母国成等对中医体质的分类法而制定。包括了一部分病理现象。请在括号内打“” 或写“是”、“否” ，亦可将选项加粗，可多选，可不选）1.体型 肥瘦匀称、健壮（ ）瘦长（ ） 肥胖丰溢（ ） 素肥今瘦（ ） 素瘦今肥（ ）2.头部 茂盛色黑（ ） 易脱落（ ） 稀疏或斑秃（ ） 无光泽（ ）偏黄枯脆（ ） 头屑多（ ） 油脂多（ ） 健忘（ ） 常头痛（ ） 常头昏（ ）3.面部 精神佳（ ） 精神不振（ ） 面色红润（ ） 偏白（ ） 偏黑（ ） 萎黄（ ） 偏红（ ） 晦暗、黧黑（ ） 红丝（ ） 枯白（ ） 颧红（ ） 面部烘热（ ） 垢滞（ ） 油亮（ ） 痤疮粉刺（ ） 女性上唇有明显胡须（ ）4.皮肤 红黄隐隐，明润含蓄（ ）稍白（ ） 稍黑（ ） 苍赤（ ） 柔白（ ） 白滑（ ） 偏黄（ ） 萎黄（ ） 暗滞（ ） 红点（ ） 斑痕（ ） 肌肤甲错（ ） 皮屑多（ ） 怕冷（ ） 怕热（ ） 怕风（ ） 很不怕冷（ ）5.目部 目光有神，精彩内含（ ）白睛红丝（ ） 暗浊（ ） 干涩（ ） 视物花（ ） 眼眵（ ） 清澈貌（ ） 眼睑（皮）色晦暗（ ） 下眼睑下翻偏白（ ）白睛黄染（ ） 目光少神（ ） 眼眶暗黑（ ） 常容易眩晕（ ）6.鼻部 鼻色明润，嗅觉通利（ ）常有鼻血（ ） 鼻头冷或色微青（ ） 色微黑（ ） 鼻有油泽（ ） 鼻孔微干（ ） 色淡黄（ ） 暗滞（ ）7.口咽部 口和（无不适）唇红润（ ）口燥咽干（ ） 多喜冷饮（ ） 唇红微干（ ） 口淡（ ） 唇部淡白（ ） 口黏腻（ ） 口甜（ ） 口干（ ） 口微苦（ ） 欲漱口但不欲咽水（ ） 口唇淡暗（ ） 口唇紫（ ） 口臭（ ） 口唇易生疮疹（ ） 常有口腔溃疡（ ） 常有咽炎（ ） 常有扁桃体炎（ ） 常容易感冒（ ） 8.肢体 轻劲有力（ ） 耐受寒热（ ） 手足心热（ ） 四肢不温（ ） 倦怠（ ） 背部怕冷（ ） 胃（脘）部怕冷（ ） 胃（脘）胀闷（ ）肢体不爽（ ） 身重（ ） 肢体懈怠（ ） 易疲乏无力（ ） 寒热耐受力差（ ） 怕冷（ ） 怕热（ ） 怕风（ ） 很不怕冷（ ） 易生疖肿（ ） 胸闷（ ） 易汗出（ ） 多汗（ ） 盗汗（ ）手易麻木（ ） 短气（ ） 关节痛（ ） 腰腿酸软（ ） 9.性格 平和，开朗（ ） 急躁易怒（ ） 沉静内向（ ） 偏静（ ） 懒言（ ） 常忧郁（ ） 偏激（ ） 固执（ ） 外向（ ） 常狂躁（ ） 自卑（ ）10.饮食 食欲佳（ ） 食欲亢盛（ ） 喜偏冷（ ） 喜偏热（ ） 嗜酒（ ） 嗜茶（ ） 喜肥甘（ ） 喜味道浓厚，辛辣刺激（ ） 食欲差，饮食减少（ ） 喜欢喝水（ ） 不喜欢喝水（ ） 口干但喝水不多（ ）11.二便 大便不干不稀，每日一到二次（ ）便偏干或秘结（ ） 小便短黄（ ） 大便多稀，不成形（ ） 小便清长（ ） 小便不多（ ） 小便微混（ ） 大便粘滞（ ） 便秘但不干结（ ） 大便便后未尽感（ ） 晚上小便次数多（ ） 脱肛感（ ） 12.睡眠正常（ ） 入睡难（ ） 多梦（ ） 容易醒（ ） 睡眠浅（ ） 完全不能入睡（ ） 睡眠少（ ） 嗜睡（ ）13.经带正常（ ） 颜色淡（ ） 颜色深红带紫（ ） 质地粘稠（ ） 有血块（ ） 稀薄（ ） 量多（ ） 量少（ ） 腥臭味（ ） 常推迟（ ） 常提前（ ） 闭经（ ） 痛经（ ） 绝经早（ ） 绝经迟（ ） 白带多（ ） 白带黄（ ） 白带腥臭（ ） 白带质地粘稠（ ） 白带稀薄（ ） 豆腐渣样（ ） 子宫下坠感（ ） 14.性性发育迟缓（ ） 性功能减退（ ） 第二性征缺如（ ） 不育（ ） 性欲亢进（ ） 性感缺乏（ ）15.舌（请咨询中医师） 舌质淡红、润泽、苔薄白（ ） 舌红（ ） 少苔（ ） 无苔（ ） 舌面裂纹（ ） 舌质淡白（ ） 舌质浮胖娇嫩（ ） 舌边齿痕（ ） 苔白（ ） 苔腻（ ） 舌面一层粘液（ ） 舌面水滑（ ） 舌面灰黑（ ） 舌质红（ ） 苔黄腻（ ） 舌质青紫（ ） 舌质暗（ ） 舌有瘀点瘀斑（ ） 舌下静脉曲张（ ） 16.脉象（请咨询中医师） 从容和缓，节律一致（ ）细弦（ ） 数（ ） 沉细（ ） 无力（ ） 濡（ ） 滑（ ） 滑数（ ） 虚缓（ ） 细涩（ ） 结代（ ） 迟（ ） 弱（ ） 沉实（ ）17. 您觉得需要补充的 三、健康状况调查1.自觉得不适的主要症状有哪些 2.已经诊断的疾病有哪些 3.主要的病史（包括起病过程、诊治经过、主要化验或检查结果、主要服用药物、疗效反应等） 4. 呼吸系统：是否有咳嗽、咯痰、气促、哮喘、咯血、咽痛、咽部异物感、胸痛、盗汗等 5. 循环系统：是否有心前区疼痛、头昏、头痛、晕厥、心悸、胸闷、压榨样感觉等 6. 消化系统：是否有反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黑便、胃痛、胃胀、呃逆、嘈杂、黄疸、乏力、恶心、厌油、牙龈出血等 7. 泌尿系统：是否有尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛、血尿、蛋白尿、少尿、糖尿等 8.血液系统：是否有头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛等 9. 代谢及内分泌系统：是否有多饮、多尿、多汗、怕热，性格、智力、皮肤、性欲变化 10.神经系统：是否有意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、口眼歪斜、语言不利、精神异常等 11.关节及运动系统：是否有关节红肿热痛