西医综合-病理学图解.doc

学习成就未来 知识创造价值 一、病理学的任务和内容 病理学（pathology）是研究疾病发生、发展和转归规律的一门科学。它的任务是以辩证唯物主义观点，运用科学方法研究疾病的病因和发病机理，研究患病机体的形态、功能和代谢的动态变化以及这些变化与临床表现的联系，从而揭示疾病发生、发展和转归的规律，阐明疾病本质，为防治疾病和保障人民健康长寿，提供理论基础。本教材第一章至第七章阐述疾病发生发展的一般规律，包括疾病概论和基本病理过程，如组织和细胞的损伤与修复、血液和体液循环障碍、炎症、肿瘤、酸碱平衡失调、休克和缺氧等内容；第八章至第一六章阐述重要器官的病理过程，如心力衰竭、呼吸衰竭、肝性脑病和肾功能衰竭等内容；各种常见疾病的发生发展和转归的特殊规律以及复苏等内容。上述各部分内容之间有共性与个性的关系，疾病的一般规律为认识各疾病的特殊、规律起指导性作用，而疾病的特殊规律又可深化对一般规律的理解，二者相辅相成，不可偏废。二、病理学在医学中的地位和作用 病理学是一门医学基础学科，又是联系基础医学和临床医学的桥梁课。病理学的创立和发展与其它医学基础科学和自然科学分不开，如解剖学、组织胚胎学、生理学和生物化学等，都是认识患病机体形态、功能和代谢变化的基础；微生物学和寄生虫学又是认识病因所不可缺少的。病理学则是学习临床医学的重要基础，是为临床正确认识疾病提供理论依据。因此，学好病理学对学习临床课能起到承前启后的作用。此外，临床医学还要运用病理学的活体组织检查、尸体剖检以及动物实验等研究方法对疾病作出的病理诊断或对疾病进行观察和研究，以提高疾病防治水平。 三、病理学的研究方法1、尸体剖检（autopsy，尸检）是对死者的遗体进行病理解剖，通过肉眼和镜下观察组织器官的大体形态改变和组织学改变，对疾病作出诊断，查明死亡原因。它不仅可以帮助临床验证诊断和治疗的准确性，总结经验，提高医疗质量，而且通过尸检积累的病理资料，对深入认识疾病和发现新的疾病起重要作用。尸检是病理学的基本研究方法之一。2、活体组织检查用手术、钳取和穿刺针吸等方法从患者身上取下病变组织，进行肉眼和镜下观察，以确定诊断，称为活体组织检查（biopsy，活检）。活检是临床上最常用的一种病理形态学诊断方法，对疾病的及时确诊和疗效判定起重要作用，尤其对良性和恶性肿瘤的鉴别以及某些疑难病例的确诊具有重要的意义。 3、脱落细胞学检查是通过各种方法和途径采集人体病变组织的脱落细胞，制成细胞涂片，观察细胞的形态，作出细胞学诊断。主要用于肿瘤的诊断，尤其广泛用于防癌普查。 4、动物实验是研究疾病的一种重要方法，即在各种实验动物身上复制某些人类疾病的模型，针对性地研究某种疾病的病因和发病机理，动态观察其形态、功能和代谢的异常变化以及疾病的经过与表现，验证疗效，探索疗效的机理等。动物实验不仅可以认识疾病的全貌，而且可以人工控制条件，多次重复，反复验证研究的结果，这些优点在人体上是不可能做到的。大量的动物实验研究成果，对病理学理论的发展，提供了丰富的资料，当然，动物和人体有种种差异，不能将其结果不加分析地直接应用于人体。在教学中安排一些动物实验，其目的在于通过实验加深对理论的理解，培养观察分析和综合判断：能力以及动手操作能力。 5、组织和细胞化学检查是运用某些化学试剂在组织及细胞上进行特异性化学反应，。呈现特殊颜色，从而鉴定组织、细胞中的某种蛋白质、脂类、糖原、酶类或核酸等化学成分。此外，还可用免疫组织化学方法，了解组织、细胞的免疫幸性状。这两种方法尤其对鉴别形态结构相似的某些病变，进一步作出诊断，有很大的帮助。6、电子显微镜（下称电镜）观察电镜比光学显微镜（下称光镜）的分辨能力高千百倍。它包括透射电镜和扫描电镜两种，前者能观察细胞内部的超微结构和大分子形态，后者能观察组织和细胞表面的超微结构。由于电镜技术的应用可以在超微结构水平上将形态结构与功能、代谢变化有机地结合起来，大大加深对疾病和病变的认识。 除上述方法外，还有组织和细胞培养、放射自显影技术、分析电镜技术、显微分光光度技术、流式细胞术以及形态定量技术等新的研究方法，他们为研究疾病，发展病理学新理论提供了更多的新手段。四、病理学发展简史 病理学的建立和发展与社会发展、科技进步以及医学发展息息相关。病理学的形成和发展大体有以下几个主要阶段。 1、早期尸体剖检我国是世界上最早开始做尸体解剖的国家，比埃及还早100年以上。早在春秋战国时代就有人做过尸体解剖，并记载于秦汉时期的黄帝内经。又古代病理学说和祖国医学病理学说古希腊名医Hippocrdftes（公元前460年上77年）首创液体病理学说，主张疾病的发生是由于外界因素促使体内4种基本液体（血、粘液、黄胆汁、黑液）发生质和量的改变所致，以后Asclepiades（约公元前128年56年）提倡固体病理学说，他认为人体是由原子构成，当原于之间的孔隙大小不利于原子侦畅通时，原子潴留则发生疾病。到了公元12世纪，埃及名医HcrJOphilos等主张疾病是由于病因作用于人体的局部，造成局部功能障碍所致。这些朴素的唯物主义萌芽学说，在西方影响甚大。在此期间，我国随着祖国医学基本理论的建立和发展，对病因、发病机理的认识也初见雏形，如黄帝内经提出六淫、七情、房劳、饮食、劳倦等致病原因以及阴阳平衡失调的发病学说。隋唐时代的巢元方在诸病源候论中对疾病的病源和征候已有详细记载和深入的论述，尤其对内分泌和营养学方面的论述较为突出。南宋时期著名法医学家宋慈所著洗冤集录对尸检、伤痕病变以及中毒等均有详述，它是世界上最早的一部法医学著作，也为病理学的发展做出了很大的贡献。 3、器官病理学18世纪中叶，意大利医学家Morgagni（1682年1771年）根据大量尸检的肉眼观察材料写了疾病的部位和原因一书，描述梅毒、心脏病、肺炎等各种病变，讨论了病变与临床症状的联系，提出疾病常在一定器官形成相应病变的理论，从而创立了器官病理学。 4、细胞病理学19世纪，由于显微镜的出现，德国病理学家virchow利用显微镜研究人体病变器官和组织，发现了组织、细胞的形态变化，认为细胞的变化及其功能障碍是一切疾病的基础，由此提出细胞病理学理论，于1858年出版了著名的细胞病理学。它对近百年来病理解剖学的发展，做出了划时代的贡献。 5、实验病理学19世纪法国生理学家Claude Bernard首创了实验病理学，在动物身上研究疾病的动态变化以及病因和发病机理，揭示了多种疾病发生发展的规律，使人有】对疾病本质的看法提高到一个较高的理性认识阶段，从而纠正了细胞病理学所认为的疾病本质“就是局部的细胞变化”这种片面观点。因此，实验病理学的兴起，大大促进了病理学的发展，它也逐渐成为病理学的一个重要组成部分。6、亚细胞病理学自20世纪30年代以来、由于电子显微镜的诞生和生物组织超薄切片技术的建立，病理学便跨入了亚细胞和分子水平阶段，使过去未被认识的许多微细病变和发生机理，逐渐得到了阐明。 近年随着现代遗传学、现代免疫学和分子生物学等新学科的建立，病理学又向纵横发展，出现遗传病理学、免疫病理学和分子病理学等新的分支，从而使人们对疾病发生发展的机理和病理过程的认识更加深入，为制定疾病的防治措施提供更精确更有力的理论依据。 建国以来，以胡正祥、梁伯强等为代表的我国现代病理学开拓者和其他病理学家，先后带领病理工作者为我国病理学的发展、病理学教学和科研以及人才培养等方面作出了卓越的贡献。1951年出版了第一部全部用我国资料编著的病理学教科书，50年代在各院校相继创建了病理学教研室和病理生理学教研室，建立我国病理学科研队伍；1955年创办了中华病理学杂志，以后又创办了中国病理生理杂志；大力推进病理尸检、活检以及动物实验工作，为我国病理学发展积累了丰富的资料和经验；积极开创病理学研究新技术，在超微病理学、分子病理学、免疫病理学和遗传病理学等方面的研究工作，取得了可喜的成果，填补了我国的空白；在克山病、大骨节病，、血吸虫病、黑热病，病毒性肝炎、肝癌、食管癌、宫颈癌、动脉粥样硬化症和冠心病、肿瘤病因学和发病学、冻伤，烧伤、休克、微循环障碍、高山病、缺氧、发热、炎症以及放射病等的病理研究都取得了显著的成效。40多年来结合国情适时编著各种病理学教科书和参考书，出版了许多病理学专著；悉心培养出大量各层次医学和病理专业人才。前辈病理学家为我国病理学的发展打下了良好的基础，并为其进一步发展开辟了新的前景。但是，我国在疾病防治方面尚面临不少问题，需要当代病理工作者艰苦奋斗，学习世界先进科学技术，进一步加强我国病理学教学、科研和检验工作，加速培养新一代病理专业人才，为使我国病理学发展跟上或超过世界病理学发展的水平，作出积极的努力。五、学习病理学的指导思想和学习方法 学习和研究病理学必须以辩证唯物主义的世界观和方法论作为指导思想，自觉地运用其基本观点，正确地观察和分析病理学中的各种问题。如运用矛盾对立统一观点分清患病机体在器官水平、组织水平、细胞水平和分子水平上存在的损伤和抗损伤表现，认识损伤和抗损伤矛盾双方相互转化及其转化条件，为指导正确治疗提供理论依据；又如运用发展的观点去动态观察、分析和理解疾病发生发展各阶段所出现的各种病理变化；还要运用互相联系的观点认识病理过程中形态、功能和代谢变化的内在联系及其与临床表现的关系；还必须以内因和外因的辩证统一观点为指导认识疾病的发生。疾病的发生是内因与外因的统一，或是内因、外因同时作用的结果。 此外，要以生物心理社会的新医学观认识疾病。对健康和疾病的认识，过去是生物医学模式观，即以解剖学、生理学、生物化学、微生物学等生物科学为立足点，单纯从人体的结构和功能变化来解释健康与疾病及防治疾病。但是，人既具有自然性而又有其社会性，在健康和疾病问题上，不仅受到自然因素的影响，而且必然还受到社会和心理因素的影响。因此，必须从生物的、心理的，社会的水平来综合分析和认识人的健康与疾病，这就是生物。心理社会的新医学模式。运用这一新医学观指导医疗实践，才能更有效地防治疾病，增进健康。学习病理学同样要求以新医学观为指导，即从分子、细胞、组织、器官、系统、机体、心理、家庭、社会和生物等层次上深入认识疾病发生发展和转归的规律、重视心理和社会因素在疾病发生发展中的作用。 结合本学科特点，在学习方法上强调以下几点： （1） 正确理解和掌握病理专业名词、术语是学好病理学的基础：病理学中有很多专业名词术语，如淤血、机化、假膜、癌、肉瘤、酸中毒和碱中毒等，要正确理解其概念的内涵和外延；对易混淆的名词术语如坏死与坏疽、肉芽组织与肉芽肿、栓塞与梗死等要认真加以区别，掌握其概念的本质性特征。 （2）学习病理学要重视4个联系：重视形态变化与功能、代谢变化的联系。每个疾病的病变器官往往存在着不同程度的形态、功能和代谢变化，有的以形态变化为主，有的以功能或代谢变化为主，但三者之间是互相联系、互相影响和互为因果的，在学习中要将它们联系起来加以理解，才能全面认识病变实质。重视病变局部与整体的联系。机体是一个完整的统一体，疾病的局部病变只是全身反应的局部表现。而且受整体变化所制约；相反任何一个局部病变，在一定条件下又会影响到全身，二者之间有着不可分割的联系，所以在认识和处理疾病时既不能忽视局部，也不能忽视整体。加强病理学与相关学科的联系。掌握正常人体的形态、功能和代谢特点，才能正确地分析和判断患病机体的各种变化，深刻理解异常变化的发生机理。因此，在学习中要经常运用其它医学来路理论，学好病理学。重视病理与临床的联系。学习的目的在于应用，掌握疾病本质是为了更好地理解疾病的复杂表现和指导防治。因此，要学会运用病理学知识解释疾病现象，联系有关防治的问题，培养防治疾病的分析能力，提高学习效果。 （3）学会观察病理变化：病理学实习（验）主要是通过病理标本和组织切片观察认识病理形态变化以及通过动物实验观察某些疾病的功能和代谢变化，以达到印证所学的理论知识，加深对理论的理解，培养正确的思维能力，为此要学会正确观察。在实习（验）前首先要复习好理论，用理论指导观察。肉眼观察大体标本时，首先要认识病变器官，找到病变部位，再从器官表面和切面观察病变的性状，包括病变大小、形状、色泽、质地、硬度和边界等特征。病理组织片常用苏木精。伊红染色，细胞核染呈紫蓝色，胞质染呈桃红色。用光镜观察组织学形态特征，先用低倍镜观察组织结构的全貌，找出病变组织区，并与正常组织区对比观察病变组织结构的异常变化特点，然后再用高倍镜观察其微细变化和各种细胞形态的变化特征。动物实验要动态观察治疗前后疾病的各种表现并适时记录，动物死亡后，解剖观察其病变器官或组织的形态变化。经过认真细致观察所得的结果进行综合分析，并结合病例讨论，、做出正确的判断。（洪美玲）第一章 疾病概论第一节健康与疾病的概念 一、健康的概念 健康（heaIth）是医学上的一个重要概念。但是，给健康下一个准确的定义，还有困难。 世界卫生组织（World HeaIth Organization， WHo）关于健康的定义是：“健康不仅仅是没有疾病或病痛，而是一种身体上、心理上和社会上的完好状态。”根据这个定义，健康不仅仅是身体健康，而且还要有心理上的健康和对社会较强的适应能力，换言之，健康的人，应该是身体健康，心理也健康，而且还必须具有进行有效活动和劳动的能力，能够与环境保持协调关系。 健康的标准不是绝对的，而是相对的。在不同的地区，不同的群体，不同的个人或个人的不同年龄阶段，健康的标准是有差异的。随着社会的发展和进步，健康的水平、健康的内涵，也会不断发展。 二、疾病的概念 疾病（disease）是机体在外界致病因素和体内某些因素的作用下，因自稳态调节紊乱而发生的生命活动障碍过程。在此过程中，机体对病因及其损伤产生抗损伤反应；组织、细胞发生功能、代谢和形态结构的异常变化；病人出现各种症状、体征及社会行为的异常，对环境的适应能力降低和劳动能力减弱甚至丧失。 症状是指病人主观上的异常感觉，如头痛、恶心、畏寒、不适等。体征是疾病的客观表现，能用临床检查的方法查出，如肝脾肿大、心脏杂音、肺部罗音、神经反射异常等。值得注意的是，某些疾病的早期，可以没有症状和体征，如果进行相应的实验室检查或特殊检查，可能发现异常，有助于作出早期诊断。社会行为是指劳动、人际交往等一切作为社会成员的活动，其中劳动是最重要的。疾病时的各种异常变化，可以不同程度的影响着病人的劳动能力，甚至丧失劳动能力或生活不能自理。 病理过程（pathologicalprocess）是指存在于不同疾病中共性的、特异结合的功能、代谢和形态结构的异常变化。如炎症、休克、心力衰竭等都是病理过程。相同的病理过程可以发生在某些不同的疾病中；相反一种疾病可出现几种不同的病理过程。例如炎症这一基本病理过程可以发生在小叶性肺炎、结核病、风湿病等不同疾病中；但小叶性肺炎可出现炎症、发热、心力衰竭等几种不同的病理过程。病理状态（pathological state）是指相对稳定的或局部形态变化发展极慢的病理过程或病理过程的后果，如损伤后形成的瘢痕。有些病理状态的稳定是相对的，在一定条件下可转变为病理过程。如代偿的心瓣膜狭窄或关闭不全（病理状态），当心脏负荷过度增加时可传为心力衰竭（病理过程）。第二节 病因概论任何疾病都是由一定的致病因素引起的，这些致病因素称为病因。病因包括致病的原因和条件（包括诱因）。 致病的原因是指能够引起疾病并决定该疾病特征的因素，它是引起疾病必不可缺少的。条件是指在疾病的原因作用于机体的前提下，促进疾病发生发展的因素。有些条件是使机体抵抗力降低或易感性、敏感性增高，从而使机体在相应原因的作用下易发病，有些条件是使相应的原因以更多的机会、更大的强度作用于机体而引起疾病。 致病的原因和条件在疾病的发生发展过程中起着不同的作用。例如，结核杆菌是引起结梭病的原因，是必不可少的因素；而营养不良、过度疲劳等，常可作为条件而促进结核病的发生和发展。如果仅有结核杆菌侵入人体，而不具备这些条件，一般也不致发病。因此，原因常在一定的条件作用下而致病。病因的种类很多，一般可分为外界致病因素、机体内部因素及自然环境和社会因素三个方面。 一、外界致病因素 外界致病因素即外因，是指外环境中的各种致病因素。它对于疾病的发生和发展。病性质和特点有着重要的影响。主要有以下几类： 1、生物性因素包括各种病原微生物如细菌、病毒、立克次体、支原体、螺旋体、真菌及寄生虫（如原虫、蠕虫）等，是最常见的一类致病因素。其特点是它们都具有生命，通过一定的途径侵入机体，所引起的病变常常有一定的特异性。病原微生物作用于机体后能否引起疾病，除与致病微生物的数量、侵袭力及毒力有关外，也与机体的机能状态、免疫力等条件有密切的关系。 2、物理性因素包括机械力（可引起创伤、震荡、骨折等）、高温（引起烧伤、中暑）、低温（引起冻伤）、电流（引起电击伤）、电离辐射（引起放射病）、大气压的改变（可引起减压病、高山病）等。物理性因素能否引起疾病以及疾病的严重程度，）主要取决于这些因素的强度、作用部位和持续时间的长短。 3、化学性因素包括无机毒物（如强酸、强碱、一氧化碳、氰化物、有机磷农药等）、有机毒物、生物性毒物等。它们对机体的作用部位，大多有一定的选择性。例如一氧化碳进入机体后，与红细胞的血敌蛋白结合，使红细胞失去带氧功能，而造成缺氧；巴比妥类药物主要作用于中枢神经。 4、营养性因素营养过多和营养不足都可引起疾病。如长期摄人热量过多可引起肥胖病，蛋白质缺乏可引起营养不良，维生素D缺乏可引起佝偻病，食物中缺碘可引起甲状腺肿等。另些微量元素缺乏（如铁、锌、硒等）也可引起疾病。 二、机体的内部因素机体的内部因素即内因，包括免疫性因素、神经内分泌因素、遗传性因素、先无性因素、心理因素和年龄性别因素等。其中有些内因可直接引起疾病；另有一些内因如机体的防御功能降低和对致病因素的易感性增强等可作为条件而促进疾病的发生。外界的致病因素通常是使易感的、防御机能降低的机体发病。 1、免疫性因素当机体的非特异性和特异性免疫功能降低时，可促进疾病的发生。但机体的免疫功能严重不足或缺乏时，可引起免疫缺陷病。此时机体易伴发致病微生物的感染或较易发生恶性肿瘤。异常的免疫反应可引起变态反应性疾病。如花粉、皮毛、药物（青霉素、链霉素）、食物（如鱼、虾）等对具有过敏体质的人易引起诸如荨麻疹、过敏性休克、支气管哮喘等变态反应性疾病。某些机体对形成的自身抗原发生免疫反应并引起组织损伤。称自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎等。 2、神经内分泌因素神经和内分泌系统的机能状态对疾病的发生也有着一定的影响，例如十二指肠溃疡病的发生与迷走神经过度兴奋有关；乳腺癌的发生与卵巢激素分泌紊乱、雌激素水平长期偏高有关。3、遗传性因素某些疾病的发生与遗传因素有关。遗传因素对疾病的作用主要有两方面。一是遗传物质的改变可以引起遗传性疾病，例如某种染色体畸变可引起先天愚型，某种基因突变可引起血友病等；二是由于机体某种遗传上的缺陷，使后代的生理、代谢具有容易发生某种疾病的倾向，即后代获得对某种疾病的遗传易感性，并在一定的环境因素作用下，机体发生相应的疾病（如高血压病、糖尿病等）。 4、先天性因素先天性因素是指能够损害正在发育的胚胎和胎儿的有害因素，而不是遗传物质的改变。如妊娠早期患风疹时，风疹病毒可损害胚胎而引起胎儿先天性心脏病。孕妇吸烟、酗酒对胎儿发育也会产生不良的影响。5、心理因素心理因素对机体各器官、系统的活动起重要作用，与人们的日常生活和某些疾病的发生、发展和转归有密切关系。积极的、乐观的、坚强的心理状态是保持和增进健康的必要条件，有助于树立起与疾病作斗争的坚强信念，促进疾病的康复，提高对环境的适应能力。而消极的心理状态如长期的焦虑、怨恨、忧郁、悲伤、恐惧、依慌、紧张、愤怒等，可以引起人体各系统功能失调，导致失眠、心动过快，血压升高、食欲减退、腹泻、月经失调等，容易促进疾病的发生。某些所谓的心身疾病如偏头痛、高血压病，目和十二指肠溃疡病、心律失常、甲状腺机能亢进、神经官能症等，其发生、发展与心理因素有着密切的关系。近年来，在肿瘤普查中还发现，心理因素与某些恶性肿瘤的发生也有密切关系。6、年龄、性别因素年龄和性别的不同，对某些疾病的易患性也不同，常可作为，条件而影响疾病的发生和发展。例如，小儿由于防御机能不够完善或解剖生理特点等原因易患呼吸及消化系统传染病；而老年人患动脉粥样硬化症的较多；40岁以上的人，癌的发病率较高；胆石症、癔病、甲状腺机能亢进症等女性多于男性；胃癌则男性多于女性。 三、自然环境和社会因素 自然环境包括季节、气候、气温及地理环境等因素，既可影响外界致病因素，又可以影响人体的机能状态和抵抗力，从而影响疾病的发生。例如，夏秋季节，由于气候炎热，有利于肠内致病菌的生长繁殖，容易发生细菌性痢疾、伤寒等消化系统传染病；而冬春季节，由于气候寒冷，上呼吸道粘膜抵抗力降低，容易发生流行性感冒、流行性脑脊髓膜炎等传染病。病区土壤、饮水及粮食中缺硒与大骨节病发生有一定关系。 社会因素包括社会环境和生活、劳动、卫生条件等，、对人类健康和疾病的发生发展有着重要影响。正相关的社会因素如社会的进步与安定，经济的发展，生活、劳动和卫生条件的改善以及计划免疫的实施等，可以增进健康，预防或减少疾病的发生；负相关的社会因素如战争与社会动乱，经济落后与贫困，人口过剩，社会卫生状况不佳，饮食及卫生习惯不良，工业三废（废水、废气和废渣）和生活三废（粪便、污水和垃圾）以及农药、化肥所造成的大气、水和土壤的严重污染等，不仅不利于健康，而且有些还可以直接致病或通过自然、生物因素间接致病。研究社会因素对健康和疾病的影响，探索与实施增进健康和防治疾病的社会措施，对于促进人民健康水平的提高具有重要意义， 任何疾病都是有原因的，但仅仅有原因的存在不一定发生疾病，疾病的发生常常需要一定的条件，原因是在一定的条件下发挥致病作用的。例如，受寒、过度疲劳、免疫力降低等条件，能使机体对感冒病毒的抵抗力降低或易感性增高，因此具备其中一个或一个以上条件的机体在接触感冒病毒后就易于发病。在这里，条件起着重要的作用。但是，无论条件如何重要，如果只具备条件而没有原因的作用，相应的疾病就不会发生。在不同的疾病，条件所起的作用，不完全一样，例如弹击伤、电击伤及高温烧伤的发生，似乎不需要条件的存在便可发生。有时，同因素对某一疾病来说是原因，而对另一种瘸病则可能为条件。例如营养不足是营养不良症的原因，而营养不足使机体抵抗力降低，又是某些疾病（如结核病）发生的重要条件之一，因此，正确认识和区别疾病的原因和条件在疾病发生发展中的作用，对于预防和治疗疾病具有重要意义。第三节疾病过程中的共同规律 一、自稳态调节功能紊乱 机体在不断变化的内、外环境因素作用下，通过神经和体液的调节作用，使各器官系统的功能和代谢维持在正常范围内，保持着内环境状态的相对稳定，称为自稳调节下的自稳态。它是维持机体正常生命活动所不可缺少的，疾病时。由于致病因素时机体的。损害作用，使自稳调节的某一方面发生紊乱，引起相应的机能和代谢的障碍，进而通过链锁皮应使自稳调令的其他方面也相继发生紊乱，从而引起更为严重的生命活动障碍。例如，某些病因所致的胰岛素绝对或相对不足以及靶细胞对胰岛素敏感性降低，可引起糖尿病的发生，出现糖代谢紊乱、血糖升高，而糖代谢紊乱的进一步发展，又可导致脂肪代谢紊乱和蛋白质代谢紊乱以及水、电介质代谢紊乱，还易开发动脉粥样硬化症等。 在自稳态调节中，反馈机制起着重要作用。例如，碘摄入不足是引起地方性甲状腺肿的主要原因，由于碘不足首先引起甲状腺分泌甲状腺素减少，不能满足机体的需要；迅速过反馈机制，垂体促甲状腺素分泌增多，促使甲状腺滤泡增生、肥大以加强合成甲状脉素的能力，维持甲状腺功能，以适应机体的需要。如缺碘长期存在，滤泡上皮可反复增生与复旧，致使上皮细胞因活动过度而衰竭，从而引起滤泡扩张，腔内储满不能碘化的甲状腺球蛋白胶质，而表现为甲状腺肿大。 二、因果转化规律 因果转化规律是疾病发生发展中的基本规律之一，是指在原始病因作用下机体发生的某种变化又可能转化为新的原因，引起新的变化，而后者再转化为原因，再引起新的变化，如此病因与结果交替作用，形成一个螺旋式的发展过程，在这个过程中，每一环节既是前一种变化的结果，同时又是后一个变化的原因。在不同的疾病或同一疾病的不同状态下，因果转化可以向坏的方向发展，形成恶性循环，而导致死亡；也可以向好的方向发展，形成良注循环，最后导致疾病痊愈。例如，外伤性出血时，急性大量出租可引起血容量减少，血压下降；血压下降可反射性的使交感神经兴奋，小血管收缩，引起皮肤和腹腔内脏等部位的组织缺氧；持续的组织缺氧，又可导致大量血液淤积在毛细血管和微静脉内，而使回心血量和心输出量减少，这样组织缺氧更趋严重，会有更多血液淤积在微循环中，使回心血量进一步减少，如此循环作用，致使每一次因果转化都能使病情进一步恶化。相反，如果能及时来取有效的止血、输血等措施即可防止病情的恶化个如果恶性循环已经出现，也可通过输血补液、正确使用血管活性药物、纠正酸中毒等措施来阻断恶性循环，使病情向有利于机体康复的方向发展。因此，运用此规律认识疾病发生发展中出现的恶性循环，对正确治疗疾病，防止疾病进一步恶化，具有重要意义。 三、损伤与抗损伤反应 致病因素作用于机体时，可引起机体的损伤；同时，机体则调动各种防御、代偿机能来对抗致病因素及其所引起的损伤。损伤与抗损伤的斗争，贯穿于疾病的始终。双方作用力量的对比，决定着疾病发展的方向和结局。当损伤占优势时，则疾病向恶化的方向发展，甚至造成死亡；反之，当抗损伤占优势时，则病情缓解并向痊愈发展。损伤与抗损伤反应，在一定条件下可发生转化。例如，炎症局部变质属损伤性改变，而渗出和增生属于抗损伤反应；但如果渗出物过多，大量聚集于心包腔或胸腔，则可压迫心、肺，影响其功能，而转化为损伤性因素。在医护工作中，要尽力排除或减轻损伤性改变，保护和增强抗损伤反应，促使疾病痊愈。 四、局部与整体的相互影响任何疾病都是整体的反应，但表现可以局部为主或全身为主，局部受整体的影响，同时又影响着整体。二者在疾病过程中能相互影响，并可在一定条件下相互转化。例如，肺络核病，病变主要在肺，但常有发热、食欲不振及血沉加快等全身反应；另一方面，肺结核病也受全身状态的影响，当机体的抵抗力增强时，肺部病变可以局限化甚至痊愈；抵抗力降低时，肺部病变可以发展，甚至播散到其他部位，形成新的病灶。正确认识疾病过程中局部和整体的关系，对于采取正确的医疗措施具有重要的意义。 第四节 疾病的转归 疾病的转归有以下三种情况。1、完全恢复健康完全恢复健康即痊愈，是指患者的症状和体征完全消退，各系统器官的功能、代谢和形态结构完全恢复正常，机体的自稳调节以及外界环境的适应能力、工作劳动能力也完全恢复正常。有的传染病痊愈后，机体还可获得免疫力。 2、不完全恢复健康不完全恢复健康是指疾病的主要症状已经消失，但机体的机能、代谢和形态结构变化并未完全恢复正常，而是通过代偿反应来维持正常的生命活动，可遗留下某些病理状态或后遗症。如心肌梗死愈复后所形成的搬痕，风湿性心瓣膜炎治愈后的心瓣膜狭窄或关闭不全等。截肢或器官切除后的状态也属于不完全恢复健康。 3、死亡死亡是指机体生命活动的终止。死亡可分为生理性死亡和病理性死亡两种。前者较为少见，它是由于机体各器官自然老化所致，又称老死或自然死亡。病理性死亡是由于各种严重疾病或损伤所造成的死亡。至今人们一直沿用心跳和呼吸停止，反射淄失作为判定死亡的标志。随着医学的发展，人们对死亡概念又有了新的认识，近年提出死亡是机体作为一个整体的功能发生了永久性停止实际上指包括大脑半球、间脑、脑干各部分在内的全脑功能发生了不可逆性的永久性停止，即所谓脑死亡（brain death）。 判断脑死亡的指征，目前尚无统一标准。根据近年研究，判断脑死亡的指征大致可归纳为以下几点，出现不可逆性昏迷和对外界刺激失去反应，甚至对外界强烈的疼痛刺激亦无反应；颅神经反射消失，如瞳孔反射、角膜反射、咳嗽反射、恶心反射、吞咽反射等均消失；无自动呼吸，施行人工呼吸15分钟以上，仍无自动呼吸；瞳孔散大、固定；脑电波消失，出现零电位脑电图表现；脑血管造影证明脑血液循环停止。此外，体温下降和肌张力降低，也是脑死亡的重要参考指征。 如果出现上述变化，而无逆转倾向时，在排除体温过低和中枢神经抑制药物中毒的情况下，即可宣告死亡。 关于采用脑死亡概念的意义，实践证明，已确诊为脑死亡的死者在借助人工呼吸等措施维持血液循环的条件下，用他们的器官移植给受者，可获得良好的效果。因此，脑死亡概念对器官移植具有重要的实践意义。脑是机体的统帅，一旦全脑功能永久性丧失后，尽管采取一切复苏抢救措施，人体各器官的功能仍将在一定时间内相继停止，脑死亡之后的复活依然不可能成功。因此，脑死亡概念对指导复苏也具有实践意义。同时可减轻无效抢救的大笔经济负担和人力消耗。此外，应用脑死亡概念可以准确地判断死亡发生的时间，这时解决某些社会纠纷可能具有法律上的意义。脑死亡概念已逐渐被人们接受，并在推广应用。目前我国对脑死亡概念和标准尚无法律规定。1987年国务院颁布的医疗事故处理办法中所指的死亡，仍以心跳和呼吸停止，反射消失作为判定病人死亡的标志。传统上把死亡视为一个过程并分为以下3个阶段。 1、濒死状态是指死亡前出现的垂危阶段。此时，机体各系统的功能、代谢发生严重障碍。脑干以上的中枢神经系统处于深度抑制。主要表现为意识模糊或丧失，反射迟钝或减弱，血压降低，心跳和呼吸微弱，各种功能活动变得愈来愈弱。2、临床死亡主要标志是心跳和呼吸停止，反射消失。此时延髓处于深度抑制状态，但组织细胞仍进行着微弱的代谢活动，生命活动并没有真正结束，如采取恰当的紧急抢救措施，尚有可能复苏成功。 3、生物学死亡是死亡过程的最终不可逆阶段。此时中枢神经系统及其他各器官系统的新陈代谢相继停止并出现不可逆性变化；虽然某些组织在一定时间内仍可有极为微弱的代谢活动，但整个机体已不可能复活。随着生物学死亡的发展，尸体相继出现尸冷、尸斑和尸僵，最后腐败、分解。 将死亡过程划分为濒死状态、临床死亡和生物学死亡三个阶段，是在传统的死亡标准的基础上提出的。自脑死亡作为死亡标志这个新概念提出并逐渐被公认后，死亡过程及分期尚须重新探讨。（范连杰）第二章组织和细胞的损伤与修复 机体细胞处于不断改变着的内外环境中，自然界和体内环境的许多因素会造成细胞和组织的损伤，其作用的强弱和持续时间的长短，在很大程度上决定了损伤的严重程度。如果致损伤因素轻微，作用缓慢，细胞可进行自身调整，以适应改变了的环境，如果致损伤因素增强，在一定程度内出现可复性损伤，可表现为某些物质在组织和细胞中异常沉积；足够强的损伤因素或可复性损伤发展下去，则可出现组织和细胞的死亡。第一节组织和细胞损伤的原因 1、缺氧是引起细胞损伤的重要和常见原因。缺氧可为全身性或局部性，前者如心肺功能障碍，红细胞携氧能力降低或丧失（如一氧化碳和氰化物中毒、严重贫血等）；后者常见于动脉管腔血流受阻。机体内各种细胞对缺氧的耐受性不同，神经细胞缺血一般超过510分钟便难以恢复，而结缔组织细胞耐受缺氧时间较长。 2、物理因素包括高温、低温、电流、放射线、机械损伤等因素。高温使蛋白质变性或炭化。低温使血管收缩、血流停滞、组织缺氧或使组织及细胞内水分形成冰晶而损伤。强电流通过组织时造成局部烧伤，并引起心脏传导障碍、心律紊乱而死亡。放射线作用于机体，使水分子被激发与电离，产生大量具有强毒力的自由基，导致生物分子化学键断裂，分子结构破坏、机械损伤能使细胞和组织的完整性破坏。 3、化学因素各种毒物通过不同途径造成机体损害，最常见是抑制酶的活性。化学物质进入过多（如酒精等）或严重缺乏（如某些蛋白质、微量元素等）可引起细胞损伤。烟叶中因含多种有毒化学物质，可造成多种器官损伤。某些药物可出现副作用（如链霉素对内耳、庆大霉素对肾的伤害）。某些物质通过吸收、降解而使细胞损伤，如CCI4经肝代谢形成有强毒力的自由基CCI3及Cl，破坏细胞的膜结构。 4、生物因素为引起细胞损伤的最常见因素，包括病毒、细菌、真菌、原虫、寄生虫等，病毒寄生、繁殖于活细胞中，干扰细胞的代谢过程；或产生毒性物质；或通过病毒蛋白的抗原性使机体产生变态反应；某些致癌病毒其核酸可掺入正常人体细胞的DNA中，改变人体遗传信息的表达，使细胞异常增生，甚至形成肿瘤。细菌致病主要是通过其释放内、外毒素，有的是释放破坏细胞膜的酶，如乙型溶血性镀球菌释放溶血素，溶解红细胞的细胞膜。结核杆菌等则是引起机体的变态反应。真菌、原虫、寄生虫等也均可直接破坏组织和细胞或通过变态反应造成组织损伤。 5、免疫因素机体的免疫反应具有防御有害物质侵袭、抑制细胞突变、维护机体内环境统一的作用。但在一定条件下，免疫反应可造成组织和细胞的损害。如机体对自身抗原发生免疫反应而导致自身组织的损害（自身免疫性疾病）；体内、外抗原与体内所产生的抗体，在体内作用后形成的抗原抗体复合物，沉着在组织内引起免疫复合物病；免疫系统发育不全或遭损伤，可造成免疫缺陷病。第二节细胞的适应性反应 当细胞的内环境发生改变，或在轻微的各种致损伤因素持久作用下，可通过其自身的代谢、功能和结构改变加以调整，这个过程称适应（adaptation）。在调整过程中，形态结构可以出现多种改变，如细胞的数目增多或减少、体积增大或变小、细胞和组织类型发生转变等。但适应是有限度的，当作用因素超过了一定时间和强度，细胞将失去适应能力。 一、肥大和增生 细胞、组织或器官体积增大称肥大（hypertrophy）。细胞肥大的基础是细胞器增多，从而使蛋白合成酶增加，蛋白质的合成代谢占优势，以达到更高的功能水平，适应改变了的环境需要。 【肥大的常见类型】 1、代偿性肥大通常因相应器官和组织的工作负荷增加而引起，具有功能代偿作用。如高血压病人左心室心肌肥大；心瓣膜疾病患者由于瓣膜开闭失效。心肌工作负荷增加，也会引起心肌肥大；一侧肾、肾上腺切除后，对侧相应器官肥大也属代偿性肥大。 2、内分泌性肥大内分泌激素作用于效应器，使之肥大，以适应生理功能的需要。如哺乳期的乳腺细胞肥大；妊娠期的子宫平滑肌肥大。 实质细胞数目增多常致组织、器官体积增大称增生（hyperplasia）。增生是由于各种原因引起细胞有丝分裂增强的结果。增生的细胞功能常增强，通常为可复性，原因消除后常可复原。 【增生的常见类型】 1、 代偿性增生往往伴随代偿性肥大而出现，如肾代偿性肥大时肾小管上皮也增生。2、内分泌障碍性增生如子宫内膜增生症的子宫内膜增生、甲状腺功能亢进病人的甲状腺滤泡上皮增生。 3、再生性增生如肝细胞破坏后，肝细胞增生；慢性溃疡周围上皮增生；贫血时骨髓造血细胞增生。它们均对损伤、破坏以后的组织有修补、恢复作用。少数情况下，上述再生的肝细胞、溃疡周围上皮细胞若异常增生，可发展为肿瘤细胞。 肥大主要指细胞的体积增大，而增生主要指细胞数量的增多。肥大的组织或器官，既可是该组织或器官的细胞体积变大，也可是细胞数目增多，或两者同时存在。 二、萎缩正常发育的器官和组织，其实质细胞的体积变小和数量减少而致器官或组织缩小称萎缩（atr0phy)。萎缩细胞的细胞器减少，以降低细胞对氧和代谢物质的需求，适应降低了的工作负荷、血液供应和神经内分泌刺激。就萎缩细胞的形态、功能而言，它是肥大和增生的反意词。 萎缩可分生理性萎缩和病理性萎缩。生理性萎缩如成年人胸腺萎缩，更年期后的性腺萎缩，高龄时期的各器官萎缩。常见的病理性萎缩类型有：1、营养不良性萎缩全身性营养不良性萎缩见于长期饥饿、慢性消耗性疾病；局部营养不良性萎缩见于局部缺血，如动脉粥样硬化使血管腔变小、血流减少，引起心、脑、肾等相应器官萎缩。 2、废用性萎缩如肢体骨折后，用石膏固定患肢，以利骨折愈合，但由于肢体长期不活动，其肌肉和骨都可发生萎缩。 3、神经性萎缩脊髓灰质炎患者，因脊髓前角运动神经细胞损害，它所支配的肌肉发生萎缩。这除了肌肉麻痹而废用外，还因神经对局部代谢的调节作用消失之故。 4、压迫性萎缩如输尿管阻塞可引起肾盂积水，从而压迫肾实质而萎缩。 以上几种病理性萎缩大多是在病因长期不能消除情况下形成的改变，难以恢复。但萎缩总的来说是一种适应现象，一般是可复性的，当萎缩不太严重时，如果及早将引起病理性萎缩的原因除去，萎缩的组织和器官仍可恢复原样。 三化生 一种类型的成熟细胞或组织由于环境改变而转化为另一类型的成熟细胞或组织称化生（metaplasia）。化生的细胞并不是由原来的成熟细胞直接转变而来，而是由该处具有分裂能力的未分化细胞向另一方向分化而成。化生只能在同类组织的范围内出现，如柱状上皮可化生为鳞状上皮但不能化生为结缔组织成分。化生常发生于上皮和结缔组织。如慢性支气管炎或支气管扩张时，支气管的假复层纤毛柱状上皮转变为鳞状上皮，称鳞状上皮化生；鳞状上皮化生还见于肾盂结石的肾盂粘膜、慢性宫颈炎的宫颈粘膜及腺体等。慢性萎缩性胃炎时，部分胃粘膜上皮转变为肠型粘膜上皮，称肠上皮化生。结缔组织可化生为骨、软骨、脂肪等组织。化生虽是机体对不利环境和有害因素损伤的一种适应性改变，具有保护作用，但往往丧失了原来组织的固有功能，如支气管上皮鳞状化生后，失去了纤毛，削弱了局部的防御功能。有的化生还可能发展为肿瘤。如支气管、胆囊、前列腺上皮的鳞状上皮化生极少数发展为鳞状细胞癌；胃粘膜大肠型上皮化生发展为胃癌。第三节组织和细胞的损伤 一、变性和物质异常沉积 在一定强度的损伤因素作用下，组织和细胞会发生代谢障碍，某些物质便可在细胞内或间质中沉积，这些沉积物或原来没有的（如玻璃样物、纤维素样物）或原来虽有但数量异常增多了（如细胞内水、肝细胞内脂肪），称变性（degeneration）。一般以异常的沉积物来命名某种变性，如脂肪异常沉积称脂肪变性，也称脂肪沉积。变性大多为可复性改变，但病变细胞、器官的功能下降，当病变消退后，一般可以恢复正常。只有当病变严重时才导致细胞死亡。 （一）细胞水肿 1、原因细胞水肿（cellular edema）即细胞内水和钠的过多积聚，见于心、肝、肾等器官的实质细胞。在急性感染、缺氧、毒素等有害因素作用下损伤了细胞膜，使细胞膜通透性增高，细胞内钠水增多；也可损伤线粒体，影响线粒体生物氧化， ATP生成减少，致使能量不足，使细胞膜的钠泵作用障碍，造成细胞内水、钠积聚，”细胞水肿。它是一种常见的病理改变，可在许多疾病时出现。 2、病理变化水肿细胞由于胞质内水分含量增多，故细胞体积增大，胞浆疏松、淡染。轻度的细胞水肿胞质内出现颗粒状物质，此乃肿大的线粒体和内质网。肉眼观察见器官体积肿大，颜色较正常淡，显得混浊而无光泽。过去对细胞水肿的本质尚未了解以前，有混浊肿胀之称。细胞水肿进一步发展可使细胞体积明显增大，线粒体和内质网进一步扩张，可呈小泡状，甚至破裂，整个细胞疏松，称细胞的水变性。重度的肝细胞水肿，使整个细胞膨大如气球，胞质透明，又称气球样变，常见于病毒性肝炎时。 3、临床意义细胞水肿通常为细胞较轻度的损伤，在原因消除后，即可恢复。但较重的细胞水肿使细胞功能下降，如心肌细胞水肿致收缩力减弱；肾小管上皮细胞水肿除了影响功能外，可在尿中检得少量蛋白，这是由于病变的细胞膜发生破裂，细胞内的蛋白成分进入管腔之故。细胞水肿原因若持续不消除，病变细胞的胞质内可出现脂肪沉积，如果水肿更严重发展，则可发生坏死。 （二）脂肪沉积 正常情况下，除脂肪细胞外，一般细胞内不见或仅见少量脂肪滴，如出现脂肪滴或脂肪滴明显增多，称脂肪沉积，又称脂肪变性（fatty degeneration）。因为脂类代谢主要在肝内进行，因此脂肪沉积常见于肝，但也见于心、肾等器官。 1、原因进入肝细胞的脂肪来自两方面，一是由肠内吸收的乳糜微粒，被水解后成脂肪酸；一是贮存的体脂。这些脂肪除一部分在肝内进行氧化产生能量加以利用外，大部分与蛋白质结合以脂蛋白形式运出肝外，或供其它组织利用，或再转变为体脂贮存，或组成结构脂。造成肝脂肪沉积的因素有：进入肝的脂肪酸过多：如进食脂肪过多或饥，饿状态及糖尿病病人对糖利用障碍时，脂肪库中脂肪分解加强，以脂肪酸形式进入肝，若超过肝氧化利用和合成脂蛋白能力时，肝即合成脂肪增多。脂肪酸氧化障碍：见于缺氧、白喉外毒素中毒，此时线粒体受损，影响了B氧化，导致细胞内ATP生成减少，使进入肝细胞的脂肪酸不能充分氧化，造成脂肪在肝细胞内沉积。脂蛋白合成障碍：肝内脂肪必须和蛋白质结合形成脂蛋白后才能运出肝，以供机体的需要。当合成脂蛋白的磷脂或组成磷脂成分的胆碱缺乏时，不能将脂肪运出肝，便在肝内沉积。有毒物质如酒精、四氯化碳、某些真菌毒素等可破坏粗面内质网（蛋白合成部位）的结构或抑制酶的活性，使脂肪不能转变为脂蛋白，也可引起肝内脂肪沉积。 2、病理变化肝脂肪沉积比较明显时，肝均匀性肿大，包膜紧张，色浅黄，油腻感。HE染色的切片在肝细胞胞质内显现大小不等的空泡（脂肪已在制片过程中被有机溶剂溶解）。冰冻切片才能保存脂质，用苏丹3等染料染色能显示脂滴为橘红色、大小不等的球形小滴。大量脂肪在肝细胞内沉积时，脂肪滴可胀破细胞游离而出，使细胞坏死。 3、临床意义肝脂肪沉积是可复性损伤，当致病因素消除后即可恢复正常，一般无明显的临床表现。重度弥漫性肝脂肪变称脂肪肝，体检时肝可在右季肋下触及，有轻压痛及肝功能异常。B超也可诊断。严重的肝脂肪沉积由于脂肪滴的不断破裂、肝细胞进行性坏死，纤维组织增生，可导致肝硬变。 （三）玻璃样物质沉积 某些情况下，细胞质或间质内出现着伊红色、均质的蛋白物质，这种蛋白物质称为玻璃样物质，故称其为玻璃样物质沉积，又名玻璃样变性或透明变性（hyaline degenerattion）。常见的玻璃样变性有三类：1、血管壁玻璃样变性常见于高血压病时，全身各处细动脉壁出现玻璃样物质沉积。这是由于该动脉持续性痉挛，使内膜通透性增大