新版护理病历书写规范培训.ppt

新版护理病历书写与注意点 是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字 符号 图表等资料的总和 护理病历 护理病历作用 是医疗过程的载体和书证体现护理质量和专业水平是医护信息共享平台是教学 科研重要资料电子病历与纸质病历具有同等效力 新版 病历书写规范 概况 第一章病历书写的基本规则和要求第二章病历的格式与内容第三章各专科病历书写要求第四章中医科病历书写要求第五章病程记录及其他记录第六章常用检查申请报告单第七章护理病历书写要求第八章病历管理第九章表格式病历第十章病历书写规范相关法律摘要第十一章附录 第一节体温单第二节医嘱单第三节护理记录单第四节手术清点记录单 第七章护理病历书写要求 新版 病历书写规范 概况 内容 一 指导思想二 书写原则三 基本规则和要求四 修改部份说明五 书写注意点 一 指导思想 1 适应卫计委有关文件精神简化病历书写的通知电子病历相关要求等级医院评审要求2 统一规范病历书写3 与临床护理相适应 1 符合 病历书写的基本规则和要求 2 客观 真实 准确 及时 规范3 应与其它病历资料有机结合 相互统一4 均可采用表格式5 可按规范要求使用电子病历 二 护理书写应遵循的原则 三 基本规则和要求 1 病历应使用蓝黑墨水 碳素墨水书写 需复写的资料可用蓝黑或黑色签字笔 园珠笔书写 2 书写错误应在错字 错句上用双横线标示不得抹去原来字迹 3 上级护士修改病历必须用红笔 签名应在左侧并用 相隔 4 应用中文和医学术语 表述准确 语句通顺 标点正确5 使用阿拉伯数字写日期 时间 应采用24小时制国际记录方式 2013 08 0815 08 四 修改部份说明 1 护理病历表单2 体温单3 医嘱单4 护理记录单5 手术清点记录单 四 修改部份说明 1 护理病历表单 入档病历 体温单长期医嘱单临时医嘱单护理记录单手术清点记录单取消了长期医嘱执行单危重 一般护理记录单二合一手术护理记录单改为手术清点记录单 其余需主管部门备案审批 简化了表单 四 修改部份说明 1 护理病历表单 体温单长期医嘱单临时医嘱单手术清点记录单各类护理记录单 按样本印制 不能自制 可参考附件模板自行设计按有关规定上报备案 四 修改部份说明 2 体温单 增加了 耳温 的测试与记录 临床需求 蓝色空心三角形增加了 身高 项目 表示人工肛门取消了 请假 审批方面内容 卫计委要求 核查护士 四 修改部份说明 3 医嘱单 长期医嘱单 医生也要学习第七章如何开医嘱 医嘱格式 医嘱要求等均未更改 四 修改部份说明 3 医嘱单 临时医嘱单 执行者签名 原 执行护士签名 增加 审核者签名 原无此项 4 护理记录单 四 修改部份说明 4 护理记录单 四 修改部份说明 4 护理记录单 4 护理记录单 四 修改部份说明 4 护理记录单 四 修改部份说明 护理记录单书写举例 昏迷 患者突发头痛伴意识不清一天入院 患者平车送入病房 全身皮肤无破损 口腔有异味 口腔粘膜无破损 Braden评分11分 跌倒评分2分 带入胃管 尿管各一根 胃管长度61cm 使用气垫床 予口腔护理 心电监护 尼莫地平输入速度4ml h 目标血压为150 140mmHg 尼莫地平输入速度6ml h 四 修改部份说明 5 手术清点记录单 强化了手术器械 物品等的清点可设计专科手术清点记录单 五 书写注意点 1 注意把握书写度2 记录要体现护理内涵 五 书写注意点 1 注意把握书写度不要书写过多 增加护士书写负担不要记录过少 仅危重病人才记录增加表单要按规范备案 五 书写注意点 1 注意把握书写度2 记录要体现护理内涵 五 书写注意点 2 记录要体现护理内涵内容确切 如意识的描述应 清醒 模糊 嗜睡 浅昏迷 深昏迷等 客观真实 记录客观内容 包括听到的 看到的 嗅到的 已做的 不能夹杂主观想象 重点突出记录要反映专科特点重视检验结果更要关注阳性症状体征前后记录要连贯和医生协调一致重要的健康教育