血气分析.doc

第一步根据 Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性H+=24x(PaCO2)/HCO3- 如果 pH 和 H+ 数值不一致，该血气结果可能是错误的 第二步 是否存在碱血症或酸血症？pH 7.45 碱血症 通常这就是 原发异常 记住：即使pH值在正常范围（7.357.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒 你需要核对PaCO2，HCO3- ，和阴离子间隙 第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同 第四步 针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45）如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常 第五步 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- ) = 12 2 正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L 对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12 mEq/L 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1 gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L （例如，血浆白蛋白 2.0 gm/dL 患者约为 7 mEq/L） 如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙 AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释 怀疑中毒 OSM间隙 = 测定OSM ( 2 x Na+ 血糖 / 18 BUN / 2.8 ) OSM间隙应当 10 第六步 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与 HCO3- 降低的关系计算阴离子间隙改变（ AG）与 HCO3- 改变（ HCO3- ）的比值： AG / HCO3- 如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒, 此比值应当介于1.0和2.0之间 如果这一比值在正常值以外, 则存在其他代谢紊乱 如果 AG / HCO3- 2.0，则可能并存代谢性碱中毒 记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正（见第五步）明确代偿：在不同情况下，有不同的意义 1.代酸患者，诊断为代酸代偿或者代酸失代偿，是指 pH 值是否在正常范围内。 2. 而如果代酸患者，已经用呼碱去代偿时，并非指 pH 值而言，而是指根据代偿公式判断 PaCO2 是否在代偿范围内（即是否合并原发性呼碱）。是不是有些乱？没关系，总结一下就清楚了： 1. 代酸代偿：指代酸 + 在代偿范围内的呼碱 + pH 值正常 2. 代酸失代偿：指代酸 + 在代偿范围内的呼碱 + pH 值异常 要明确的是，这两种情况下，都是没有呼碱的，也就是患者没有原发于某种疾病的呼碱，血气分析里的呼碱是为了代偿代酸。3. 代酸 + 呼碱代偿：指代酸 + 代偿范围外的呼碱（原发性呼碱）+ pH 值正常4. 代酸 + 呼碱失代偿：指代酸 + 代偿范围外的呼碱（原发性呼碱）+ pH 值异常这两个情况就不一样了，此时，除了用来代偿代酸的呼碱以外，患者还有原发的呼碱。而这时候，正是我们医生最需要注意的，这个呼碱从哪里来? 我们必须找到原因，或许，这就是一个隐藏的疾病表现。这两种情况下，患者存在两种酸碱失衡，不同点在于患者代酸 + 呼碱代偿时，其一般情况还可以。代酸 + 呼碱失代偿的病变更为严重，因为体内的代谢已经出现了紊乱。机体的代偿，会到什么程度呢？ 代酸时，用呼碱代偿，二氧化碳分压会下降，下面的公式告诉我们如何计算代偿是否完全： Winters 公式：预计 PaCO2= 1.5 实测 HCO3-+ 8 2 （1）实测 PaCO2在上述范围为完全代偿；（2）实测 PaCO2大于预计 PaCO2存在呼酸；（3）实测 PaCO2小于预计 PaCO2存在呼碱。 上述代偿公式，相信很多人在书上看到过，接下去，我们结合一个病例来看： 24 岁男性糖尿病患者，突然呼吸困难数小时来诊，呼吸急促，频率 36 次 / 分，双手末梢搐溺，末梢血氧饱和度 98%，血气分析指标报告如下：H 7.19，氧分压 102，二氧化碳分压 15，HCO36 , 血糖 18。 光看到病史和临床表现，很多医生都能知道，高度考虑酮症酸中毒，那么让我们计算一下。首先，患者是代酸没有问题，同时，二氧化碳分压明显降低，呼吸频率也快了，是不是合并了原发的呼碱呢？ aCO2= 1.5 实测 HCO3+ 8 2 = 1.5 6 + 8 2 = 15 - 19，这个患者的实测 PaCO2是 15，正好在上述范围内，为完全代偿。 虽然患者病情很重，呼吸也急促，甚至有些手足搐溺，但数据告诉我们：没有原发代碱。虽然患者病情很重，呼碱代偿代酸只是尽力了，并没有从根本上解决患者的代酸问题，表现为 pH 明显下降，此时，病人还是很危险。很高兴，至少我们知道，患者就是单纯的代酸，没有双重酸碱平衡紊乱。别高兴的太早，血气的酸碱平衡紊乱中，代酸是一个奇葩的东西，它是分型的，有高 AG（阴离子间隙）代酸和正常 AG 代酸，一旦诊断为代酸，必须明确是哪一类。因为两者的产生机理不同，治疗原则也不同。那么怎样判定呢？用公式来算。 继续提供这个患者的数据： 血钠 128；血氯 94；碳酸氢盐 6（这个是前面已经告诉你的了） AG = 血钠 - 血氯 - 碳酸氢盐 = 128 - 94 - 6 = 28，而正常的 AG 是 10 12。所以，肯定有一个高 AG 代酸，good job ! 结束了吗？没有。患者有没有同时存在一个正常 AG 的代酸呢，他凭什么就不能同时存在两种代酸呢？怎么办? 接着算。 怎样计算呢？这里涉及到一个数字：AG ，你可以把它叫做 AG 变化值，它是患者的 AG 和正常 AG 的差值，也就是说，AG = 计算的 AG - 正常的 AG，这个AG，是下面这一步计算的前提条件。 接下去是计算预测的碳酸氢盐（HCO3）：这个是关键，计算出来的HCO3，就是患者体内真正的碳酸氢盐，我们知道，判断一个人是否有代酸，就要看碳酸氢盐，而我们现在计算的，就是真正的碳酸氢盐的数据。公式如下： 预测的碳酸氢盐 = AG + 测到的碳酸氢盐（判断标准，同普通的血气判断标准， 26，则存在代谢性碱中毒） 为什么要这么算呢？因为所谓的阴离子间隙 AG，指的是未测定阴离子超过未测定阳离子之间的差值。正常情况下，未测定阴离子是超过未测定阳离子的，所以，叫做阴离子间隙，就是未测定阴离子比阳离子多出来的一个空隙。当一个分子的弱酸进入体内，就会产生一个分子的弱酸酸根和一个氢离子，而这个氢离子，会消耗掉一个分子的碳酸氢盐，也就是说，每当多一个分子阴离子，同时意味着减少了一个分子的碳酸氢盐，这就是上述计算的原理。 也就是说，阴离子间隙每增加一个分子，意味着此时，碳酸氢盐减少了一个分子。所以，当出现高 AG 代酸的时候，阴离子间隙增加时，我们必须知道碳酸氢盐减少了多少，加上测得的碳酸氢盐，就是患者体内真正的碳酸氢盐。然后，再用这个真正的碳酸氢盐，来分析患者是否存在代谢性酸碱平衡紊乱，如果超过 26，就是代碱，如果低于 22，就是正常 AG 的代酸，如果在两者之间，那就是单纯的高