生育险报销办法.doc

生育津贴以职工所在用人单位上年度职工月平均工资为基数除以30乘休假天数计算，由市医保中心逐月拨付至用人单位，全额支付给本人，不得截留或挪用。第二十三条、发放生育津贴的天数为：（一）怀孕不满2个月终止妊娠的20天；（二）怀孕满2个月不满4个月终止妊娠的30天；（三）怀孕满4个月不满6个月终止妊娠的42天；（四）怀孕满6个月以上分娩或终止妊娠的90天（其中分娩前休假15天）；（五）难产（胎头吸引、产钳助产）或剖宫产的增加15天；（六）多胞胎生育的，每多生育一个婴儿增加15天；（七）已婚妇女24周岁及以上第一次生育的增加45天；（八）放置、取出宫内节育器的天；（九）放置、取出皮下埋植剂的天；（十）施行输精管结扎的天；（十一）施行输卵管结扎的21天；（十二）法律法规规定的其他情形。女职工生育时婴儿死亡的，不享受晚育增加产假的生育津贴。第二十四条、生育保险基金支付生育医疗费用，实行定额报销，标准分别为：（一）正常生产2000元；（二）难产2500元；（三）剖宫产3500元；（四）怀孕6个月以上终止妊娠800元；（五）怀孕满4个月不满6个月终止妊娠600元；（六）怀孕满2个月不满4个月终止妊娠400元；（七）怀孕不满2个月终止妊娠120元。第二十五条、职工计划生育手术医疗费，实行限额报销，限额报销标准分别为：（一）每例宫腔内节育器情况检查，按定点医疗机构级别确定，三级10元，二级9元，一级及以下8元；（二）每例放置（取出）宫腔内节育器术，按定点医疗机构级别确定，三级40元，二级36元，一级及以下32元；（三）每例皮下埋植（取出）术，100元；（四）单独行输精管结扎术，每例300元；（五）单独行输卵管结扎术，每例2000元；（六）每例输精（卵）管复通术，3500元；（七）计划生育手术并发症，每年3000元。本办法实施前的计划生育手术及并发症医疗费，生育保险基金不予支付。第二十六条、职工配偶生育、终止妊娠和计划生育手术医疗费，实行限额报销，标准为本办法第二十四条、第二十五条规定标准的50。第二十七条、生育保险基金不予支付下列生育、计划生育手术医疗费用：（一）治疗不孕症、早孕反应及保胎的；（二）因犯罪、酗酒、自伤、他伤造成妊娠终止的；（三）属于新生婴儿的；（四）因医疗事故所致的；（五）未采取长效避孕措施终止妊娠的；（六）违反国家计划生育规定的；（七）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区生育和实施计划生育的；（八）未经批准自行恢复生育手术的；（九）治疗生育并发症及合并症的；（十）不属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施及收费标准目录规定项目的；（十一）其他应当由个人负担的。第二十八条、女职工治疗分娩期并发症（子宫破裂、羊水栓塞、产后出血）及生育期间其他疾病的医疗费，按照基本医保有关规定支付。第八章就医管理第二十九条、职工生育及计划生育手术就医实行定点医疗办法，职工生育应在本市市区设置有产科的基本医保定点医疗机构就医；职工计划生育相关项目应在本市市区定点计划生育技术服务机构或具有计划生育服务资质的市医保定点医疗机构就医。就医应出示医疗保险IC卡、医疗保险病历本和相关手续。医疗机构应对女职工生育、计划生育医疗单独管理，提供生育或计划生育医疗服务时应执行基本医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施及收费标准目录的有关规定。第三十条、未经批准在非定点医疗机构就医的生育或计划生育医疗费，生育保险基金不予支付。第三十一条、常驻外地女职工生育及职工计划生育手术，应到本人驻地选择一所有产科的基本医保定点医疗机构就医，医疗费先由个人垫付，治疗终结后，由用人单位为其办理医疗费申报手续。第三十二条、职工配偶生育或计划生育手术应在当地乡镇及以上医院就医，医疗费先由个人垫付，治疗终结后，由职工所在单位为其办理医疗费申报手续。第三十三条、女职工因特殊原因需到非统筹区生育的，应凭单位申请和相关证件于生育前一个月通过用人单位向市医保中心填报石家庄市市区职工生育保险易地生育备案表（附件1），办理备案手续；女职工因急诊在非定点医疗机构生育的，可就近就医，但应在三个工作日内凭单位申请和相关证件向市医保中心填报石家庄市市区职工生育保险易地生育备案表（附件1），办理备案手续。不办理易地生育备案的生育医疗费，生育保险基金不予支付。第三十四条、本办法实施后职工被鉴定为计划生育手术并发症的，向用人单位提交本人鉴定证明的原件及复印件、石家庄市市区职工生育保险计划生育手术并发症备案表（附件2），由用人单位于每月10日前向市医保中心办理备案手续，从备案之月起享受待遇。不办理备案的，计划生育手术并发症医疗费，生育保险基金不予支付。第九章待遇申报与费用拨付第三十五条、女职工及男职工配偶生育的，用人单位及时凭诊断证明书、住院医疗费收据、住院医疗消费明细、出院记录、生育证及复印件、出生医学证明及复印件、石家庄市市区职工生育保险待遇审核表（附件3）、石家庄市市区职工生育保险医疗费申报明细表（附件4），男职工配偶还要凭本人户籍所在统筹地区社会保险经办机构出具的生育保险政策未覆盖证明、居民委员会或村民委员会出具的未就业证明、结婚证及复印件、本人户口本及复印件，于每月10日前到市医保中心办理生育保险待遇申报手续。持第二个子女生育证的职工在办理生育保险待遇申报手续时，还需提供人口和计划生育部门批准的再生育子女诚信申请审批表复印件。第三十六条、女职工及男职工配偶终止妊娠的，由用人单位及时凭诊断证明书、医疗费收据、医疗消费明细、病历复印件、生育证及复印件或街道办事处人口和计划生育部门出具的证明、本人户口本及复印件、石家庄市市区职工生育保险待遇审核表（附件3）、石家庄市市区职工生育保险医疗费申报明细表（附件4），男职工配偶还要凭本人户籍所在统筹地区社会保险经办机构出具的生育保险政策未覆盖证明、居民委员会或村民委员会出具的未就业证明、结婚证及复印件、本人户口本及复印件，于每月10日前到市医保中心办理生育保险待遇申报手续。第三十七条、职工及职工配偶实施计划生育手术的，由用人单位凭计划生育手术诊断证明书、医疗费收据、医疗消费明细、病历记录、石家庄市市区职工生育保险待遇审核表（附件3）、石家庄市市区职工生育保险医疗费申报明细表（附件4），职工配偶还要凭本人户籍所在统筹地区社会保险经办机构出具的生育保险政策未覆盖证明原件、居民委员会或村民委员会出具的未就业证明、结婚证原件及复印件、本人户口本原件及复印件，于每月10日前到市医保中心办理生育保险待遇申报手续。第三十八条、职工及职工配偶被鉴定为计划生育手术并发症的，向用人单位提交本人鉴定证明及复印件、石家庄市市区职工生育保险计划生育手术并发症备案表（附件2）、医疗消费明细、病历记录、医疗费收据、石家庄市市区职工生育保险待遇审核表（附件3）、石家庄市市区职工生育保险医疗费申报明细表（附件4），职工配偶还要凭本人户籍所在统筹地区社会保险经办机构出具的生育保险政策未覆盖证明原件、居民委员会或村民委员会出具的未就业证明、结婚证原件及复印件、本人户口本原件及复印件，于每年1月10日前到市医保中心办理上年的生育保险待遇申报手续。第三十九条、对用人单位申报的职工及职工配偶生育保险待遇，市医保中心应及时审核，将准予支付的费用拨付至用人单位，由用人单位支付给职工本人，不得截留和占用。灵活就业人员的生育保险待遇费用由市医保中心拨付至本人在银行设立的医疗保险存款账户。第十章法律责任第四十条、用人单位未按时足额缴纳生育保险费，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金，滞纳金并入生育保险基金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。第四十一条、用人单位及其职工以非法手段骗取、虚报、冒领生育保险待遇的，由社会保险行政部门责令退还；情节严重的，按规定追究用人单位、当事人及有关人员的责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第四十二条、市医保经办机构及其工作人员，有下列行为之一的，由社会保险行政部门责令改正；给造成生育保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（一）擅自多收或减免应当缴纳的生育保险费的;（二）无故延期拨付、擅自增加或减发、停发应由生育保险基金支付生育保险金的；(三)滥用职权、徇私舞弊，致使生育保险基金流失的；(四)截留、侵占、挪用、贪污生育保险基金的。第四十三条、定点医疗机构及其工作人员，有下列行为之一的，由市人社局责令改正或由市医保中心按基本医保定点医疗机构考核办法处理；造成生育保险基金损失的，要赔偿损失；情节严重的，取消定点资格；触犯法律的，依法追究法律责任。(一)将本办法规定以外人员的医疗费用列入生育保险基金支付范围的；(二)伪造病历资料、医