糖尿病中西医学治疗现状.doc

糖尿病中西医学治疗现状摘要：糖尿病是一种慢性代谢性内分泌疾病。随着社会经济的发展、生活 方式的都市化，糖尿病呈现出逐年上升的趋势，成为仅次于心脑血管疾病和肿瘤之外的第三大疾病，严重威胁着人类健康，降低人们的生活质量，防治糖尿病已经成为了刻不容缓的任务。目前，治疗以注射西药的胰岛素为主，辅以其他的降糖药物。中医在对糖尿病的治疗上主要以辨证论治为主，将糖尿病分为肺热津伤、胃热炽盛、脾胃气虚等几个证型，并根据对应的方药进行治疗。本综述旨在探讨糖尿病的现代医学治疗现状以及中医对于糖尿病治疗的理法方药。关键词：降糖药 西医 疗法 中医 理法方药1. 西医治疗现状1.1药物治疗1.1.1胰岛素及其类似物胰岛素为糖尿病患者针对性、外源性治疗药物。其自从20 世纪20 年代后期被发现至今, 仍为1 型和中、重度2 型糖尿病患者治疗中主要和不可缺少的药物。胰岛素按其来源可分为动物源胰岛素、半合成人胰岛素及重组人胰岛素三类。其制剂可有短、中、长效及预混胰岛四类。动物源胰岛素大多用猪或牛的胰腺提取, 其结构与人的不完全一致, 而基因重组人胰岛素是由DNA 基因重组技术制造的, 与人体胰岛素的结构、生化特性完全相同, 并且不含动物蛋白杂质, 因此安全性更高。胰岛素目前为注射方式给药，虽然有许多关于非注射途径的胰岛素制剂的报道, 但真正用于临床的还没有。因此，研究重组人胰岛素取代动物胰岛素, 非注射型精确释药人胰岛素替代注射型胰岛素成为了当下糖尿病胰岛素治疗的新方向。胰岛素制剂经历了动物来源的胰岛素和基因工程化的人胰岛素阶段, 发展至今的胰岛素类似物加之其使用方法与相应器械的开发, 使外源性的胰岛素也能达到模拟正常人内源性胰岛素的生理分泌随血糖的波动情况产生相应的生理调节功能。例如胰岛素类似物中速效胰岛素类似物改变了胰岛素分子间相互作用的重要区域, 其起效、达峰、作用持续时间均较常规人胰岛素短, 更符合生理餐后胰岛素谱。临床上常用的速效胰岛素有两种: 一是赖脯胰岛素，是用基因工程技术将人胰岛素B28 位与B29 位氨基酸互换其优点是不仅具有普通人胰岛素相同作用, 而且吸收及达峰时间快, 峰值锐利。对于2 型糖尿病更能明显改善胰岛B-与A-细胞功能, 使胰岛素分泌增加, 降低胰高血糖素水平; 二是门冬胰岛素，则是通过基因工程技术将人胰岛素B28 位的脯氨酸替换为门冬氨酸。其作用与赖脯胰岛素相同, 但其吸收速度更快。目前临床上常用的模拟基础胰岛素分泌的制剂是中效胰岛素即NPH, 但由于受各种因素的影响, NPH 不能平稳地吸收, 仍存在峰值, 不能很好地模拟水平虽低但平稳持久的夜间基础胰岛素分泌。长效胰岛素类似物可以更好地模拟生理基础胰岛素分泌。目前有甘精胰岛素和地特胰岛素。1.1.2胰岛素增敏剂胰岛素抵抗和B细胞功能受损是目前糖尿病治疗所面临的两大难题，改善患者胰岛素抵抗状态对糖尿病治疗具有重要意义。胰岛素增敏剂对于型糖尿病患者改善胰岛素敏感性具有重要意义。噻唑烷酮类化合物是一类新型的胰岛素增敏药物，包括罗格列酮（rosiglitazone）吡格列酮（pioglitazone）曲格列酮（troglitazone）环格列酮（ciglitazone）恩格列酮（englitazone）等。此类胰岛素增敏剂能改善B细胞功能，显著改善胰岛素抵抗及相关代谢紊乱，对型糖尿病及其心血管并发症均有明显疗效。其中，临床上常用的药物包括罗格列酮和吡格列酮。其主要的药理作用为提高肌肉、脂肪细胞对胰岛素的敏感性，降低胰岛素抵抗、降低血糖和游离脂肪酸，保护胰岛细胞、有效抑制糖异生。胰岛素增敏剂既可用于初发糖尿病患者，又可用于病程较长的糖尿病患者，是一种增加胰岛素敏感性的药物。胰岛素增敏剂主要着眼于改善肝脏、肌肉及脂肪组织对胰岛素的敏感性以减少葡萄糖输出，增加肌肉、脂肪组织对葡萄糖的利用率，以达到降血糖的目的。罗格列酮钠(太罗)能降低胰岛素抵抗，是一种较新的胰岛素增敏剂，用于治疗2型糖尿病。它能通过增强细胞对葡萄糖的摄取从而降低血糖。它能够结合在细胞核内一种维持葡萄糖和脂质恒定的核蛋白质(PPAR)上，并活化PPAR，促进脂肪细胞分化、脂质代谢和增加细胞表面运送葡萄糖的载体从而促进细胞吸收并利用葡萄糖。它不仅具有降糖作用，而更重要的是它具有减轻胰岛素抵抗、防治心血管疾病的作用。除了改善血糖控制外，目前很多临床研究也发现了胰岛素增敏剂的其他好处。它可以使血中甘油三酯水平下降，高密度脂蛋白胆固醇上升，对脂肪肝有一定疗效。它也可以使血压下降，动脉硬化速度减缓，血管壁弹性改善等，使糖尿病患者发生心肌梗死的风险明显减少。1.1.3胰岛促泌剂胰高血糖素样肽-1( glucagon-like peptide-1 receptor,GLP-1)是一种目前作用效果最强的肠促胰素，是胰岛促泌剂代表药物，由肠道L细胞分泌。GLP-1由胰高血糖素原基因表达，此基因在胰岛A细胞的主要表达产物是胰高血糖素，而在肠粘膜L细胞表达是GLP-1。GLP-1的主要药理作用：（1）对胰岛的作用具有血糖依赖性的促进B细胞再生, 抑制其凋亡,从而促胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌作用。（2）对胃肠道影响减弱胃动力，延长营养物质进入小肠，有助于餐后血糖的控制 。(3)抑制食欲与摄食等。然而，GLP-1半衰期极短，不足2分钟，在体内迅速被二肽基肽酶( dipeptidy l peptidase IV, DPP-IV )降解而失去活性，此大大限制了其临床应用。针对内源性GLP-1的优缺点, 人们从GLP-1受体激动剂和DPP-IV抑制剂两个方面进行新药设计。因此，Sitagliptin （Merck公司, 已上市)于2006 年10 月17 日获得美国FDA 批准, 成为第一个上市的长效DPP- IV抑制剂;Novo Nordisk公司研发的GLP-1类似物Liraglutide，其特点为延缓肾脏的代谢清除，半衰期延长，目前期实验已经结束。此类作用于新靶点分子的降糖药为糖尿病患者提供了更新的用药选择。1.1.4影响碳水化合物代谢与吸收的药物1.1.4.1 -葡萄糖苷酶抑制剂碳水化合物是葡萄糖的重要来源, A-葡萄糖苷酶抑制其主要作用是抑制小肠上段的小肠黏膜绒毛膜A-葡萄糖苷酶的活性, 阻断碳水化合物分解成葡萄糖, 未被分解的碳水化合物到小肠的后半部被水解成葡萄糖。因此, 它可以有效地控制餐后血糖, 使血糖能缓慢地变化, 保持在一个比较平稳的水平。属此类药物的有拜耳公司的阿卡波糖( Acarbose) 、米格列醇( Mig litol) 、武田公司的伏格列波糖( Voglibo se, 倍欣) 等 9 。1. 3. 2 淀粉不溶素天然人淀粉不溶素( amylin, AC-0137) 为具有37 个氨基酸的多肽激素, 与胰岛素一起由胰岛B-细胞释放, 能有效地抑制胃排空作用, 但不稳定。在体内易被水解或凝集。A mylin 公司开发了其类似物醋酸普兰林肽( Pramlintide actate) , 为含171 个碳的多肽化合物, 药物稳定性良好。为期一年的随机、双盲临床研究结果显示, 其不仅能使血糖及HbAlc得到很好控制, 同时患者体质量有所下降, 药物耐受性较好。1.1.4.2 Amylin 类似物Amyhn是由胰岛B细胞合成分泌的一种由3 7 个氨基酸组成的多肤,目前正进行治疗I、型糖尿病的广泛研究。将Amylin的25、28、29 位用脯氨酸取代而得到的A m vli n 类似物Pramhntide可以改善胰岛素依赖型糖尿病患者的代谢, 餐后血糖浓度血浆乳酸和血清胰岛素水平有fjf下降。给予pramlintide30g，一日4 次皮下或静脉注射治疗的病人11bAlc水平明显下降, 接受者的体重和脂质水平都有改善,且低血糖发生率低。此药的主要作用是减慢胃肠道的排空及对营养的吸收, 也可能是减少食物诱发的胰高血糖素的释放, 正处于1 期临床研究中。然而, 一项在欧洲和加拿大进行的为期六个月的临床试验令人失望, 给予Pramlin-tide90g组与安慰剂组相比并没有显著降低血糖水平, 且90和120g组在高血糖发生率方面也没有显著不同, 因此, 此类药物用于治疗I、n 型糖尿病尚需大规模的研究。1.2其他疗法 在其他疗法中，主要包括：饮食疗法、运动疗法、胰腺移植法。1.2.1 饮食疗法预防糖尿病要注意“三个防止和三个增加”:防止总热量摄入过高,防治脂肪比例过高,防治膳食纤维比例过低;增加鱼类的摄入,增加谷物特别是粗粮的摄入,增加高纤维食物的摄入,最终达到降低膳食热量密度的目的。1971年美国大学糖尿病研究计划小组(简称UGDP)研究认为“单独饮食治疗比合用药物治疗能更有效地延长患者的生命”。对这一观点虽有激烈争议,然而饮食疗法仍不失为治疗的基础。1.2.2 运动治疗方法运动疗法作为糖尿病基本治疗方法之一,近年来得到广泛关注。王陇德在进行中国居民营养与健康状况调查中对我国大庆对530例糖尿病患者进行了为期6年前瞻性观察,结果表明。糖尿病人年发病率在运动治疗组明显低于对照组。患者进行饮食控制的同时加上有计划的体育运动,在降低血糖、改善脂代谢紊乱、减轻体重及降低血压等方面的疗效显著优于单纯饮食控制。这与国内外学者的研究结果基本一致。王克安在中国糖尿病的防治和研究一文中将运动治疗的原理做了行进阐述,运动能够有效降低肌肉中血糖含量,并且可以加强对葡萄糖和游离脂肪酸的摄取和利用,尤其是在血糖产生的高峰阶段进行运动效果会更明显;持续长时间的有氧训练能增加热量的消耗,减少血脂的储存速度,缓解胰岛素相对不足所造成的糖代谢紊乱病症。刘幼硕在老年人糖尿病的治疗一文中对运动疗法做了介绍,一般来讲,绝大多数糖尿病患者,特别是血糖在13.9mmol/L以下的2型糖尿病肥胖病人,适宜运动治疗。1.2.3胰腺移植法胰腺移植是指将带有血管的整胰、胰大部或节段从一个个体移植到另一个个体的手术。胰腺移植在临床上用于治疗1型糖尿病、严重的2型糖尿病、因胰腺严重疾患而切除患者全部的胰腺。糖尿病伴有肾功能衰竭、尿毒症的患者则是胰肾联合移植的适应证。胰腺移植已进行了数10年,尤其是近10年来移植数目不断攀升,西方国家在胰腺移植领域内的优势尤其明显,胰腺移植的积极作用是值得肯定的,但是消极方面亦不可忽视,据统计资料表明,患者在进行胰腺移植5年后大概一半以上移植腺体功能就会丧失。因此,尽管胰岛或细胞移植手术操作简单,在防止急、慢性并发症方面均有效果,但是如果不能够解决面临的免疫排斥问题,就需要谨慎推广,许多学者在此方面做了很多研究,诸如尝试用一种周围血管装制的小室保护移植胰岛,希望胰腺不被排斥,但是此类研究尚未获得成功。2. 中医治疗糖尿病的理法方药2.1 病因病机2.1.1 肝肾脾亏虚亏虚主要表现为津亏、气虚、阳虚、阴虚等，这种亏虚贯穿糖尿病的始终，是本证的实质，为最主要的病机。李理认为，糖尿病由阴虚引起，经脉的通利与否在疾病的发展过程中起极其重要的作用。王树强主张糖尿病的病机为阴火起自中焦，是脾胃虚弱，中焦脾胃气机失常的结果。林莉等通过临床研究发现，糖尿病患者在发病前常有思虑过度或不同程度的精神创伤，引起肝失疏泄、导致肝气郁结化火，郁热上灼肺阴而见口渴多饮; 中耗脾阴而致消谷善饥逐渐消瘦; 下则旁及于肾而见尿频量多。赵海认为，糖尿病的病机多为肾水枯竭，虚火内生，火因水竭而烈，水因火烈而竭，导致肾虚肺燥、胃热同时出现，形成消渴的病症。2.1.2 痰湿、瘀血糖尿病的基本病机为脾肾亏虚。脾虚则运化无力，不能濡养机体; 肾虚则不能温煦各脏，而脏腑功能之不足，可致全身各器官、系统的正常生理功能改变或减弱，日久可使气血运行乏力，气机郁滞而成虚亏，致血帅无力，津液失于输布而痰瘀，又因阳虚而寒凝，寒凝则血滞; 阳虚内热，血液浓缩，而成血瘀。王晓南等通过研究发现，在糖尿病发病及其病理演变过程中常出现痰湿之邪，而痰湿也是导致糖尿病的重要发病基础，同时也是糖尿病诸多合并症的主要原因。陈筱云等认为，糖尿病多伴有血瘀证，且有明显的高凝倾向。2.1.3 热毒论热火炽盛、怫郁结滞即成热毒。不同的发病原因和不同的发病部位，都是由火热内盛、灼伤阴津，造成津液亏损所导致。糖尿病诸多并发症的发生也与燥热炽盛有关，如痈疽便是热毒之明证9。2.1.4 先天因素素体阴亏，先天禀赋不足。现代医学认为是遗传基因缺陷造成。2.1.5 不良生活方式由于长期过食肥甘、醇酒厚味致使脾胃运化失职，蕴成内热，化燥伤津而成; 长时间处于较大压力之下，没有很好的排解，而致气机郁结，郁久化火，消烁阴津形成; 劳欲过度，肾虚精伤，精伤则气不化水，故小便多而消渴。2.2辨证论治在中医上，消渴是以口干多饮，多食，多尿，或伴体重减轻，甚至消瘦为主要临床表现的一种病症。病因有禀赋不足，饮食失节，情志失调，安逸少动等，病机以阴虚为本，燥热为标，常属本虚标实，病位主要在肺、胃、肾，尤其以肾为关键；中医把消渴分为上、中、下三消，上消属肺，表现为口渴多饮者，中消属胃，表现为多食善饥者，下消属肾，表现为多尿或尿为脂膏者。在治疗上，中医多采用气血津液辩证和脏腑辩证相结合的方法，把消渴病分为肺热伤津型、胃热炽盛型、脾胃气虚、肾阴亏虚型和阴阳两虚型五大证型，从而在立法、选方和遣药上各有自己独特的一面。2.2.1肺热津伤型肺主气为水之上源，敷布津液，朱丹溪认为“三消者，多属不生津液”，喻昌日“消渴始于胃而极于肺肾”，胃以其热输于肺，子受母累，肺本通调水道而下，今火热入之，肺不布津而口渴喜饮，津液不能敷布则直趋下行，随小便排出体外，故小便频数量多；患者于是出现口渴多饮，尿多，烦热，口干舌燥，舌质红，苔薄黄，脉数。治疗时应当清热润肺，生津止渴；方药选用消渴方，常用桑白皮、地骨皮、天花粉、葛根、麦冬、生地黄、藕汁清热生津止渴，黄连、黄芩、知母清热降火。方药宜重用天花粉，其被丹溪称为治消之神药；亦可以采用麦门冬饮子、生脉散生津液降肺火。2.2.2胃热炽盛型胃为水谷之海，主腐熟水谷，脾为后天之本，主运化，为胃行其津液。脾胃受燥热所伤，胃火炽盛，脾阴不足，则口渴多饮，多食善饥；脾气虚不能转输水谷精微，则水谷精微下流注入小便，故小便味甘；水谷精微不能濡养肌肉，故形体日渐消瘦。治则应为清泻胃火，养阴增液故以玉女煎为主方，常用石膏、知母、黄连清阳明有余之火，熟地黄、玉竹、麦冬滋阴润燥。叔和指出消中宜用调胃承气汤泄胃肠之燥热，后世多用增液承气汤润燥通腑，“增水行舟”。2.2.3脾胃气虚型消渴病因责之于燥热之邪，本易伤气，若更兼治疗失当，过用苦寒伤胃之品，脾胃反伤，脾失健运而便溏，津液不上承而口渴欲饮。脾胃运化失职，水谷精微化生无源则倦怠乏力。气阴两伤则见舌淡苔白或干，脉细弱。治法以益气健脾，生津止渴为主。选方以七味白术散为主人参、白术、茯苓、甘草益气健脾。木香行气助运，葛根升清生津，天冬、麦冬养阴生津。名老中医施今默在治疗消渴证时常使用黄芪配山药对药，发挥补气敛气之功。2.2.4肾阴不足型中医学把糖尿病命名为消渴，其病变的脏腑着重在于肺、脾、肾，而以肾最为关键。肾为先天之本，寓元阴元阳，主藏精，因此，中医学中的肾阴亏虚证往往是消渴病主要症候。肾阴亏虚则虚火内生，肾阴亏虚则虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则胃热消谷。而且因为肾阴不足，肾失固摄，往往会出现腰膝酸软，尿频乏力，头晕耳鸣等临床症状。因此，中医根据肾阴亏虚证临床上采用滋阴固肾的治法。临床上重用六味地黄丸治疗本病,其立法是肾、肝、脾三阴并补，而重在补肾阴为主方中熟地滋肾阴，益精髓为君药，山茱萸酸温滋肾益肝，山药滋肾补脾，共成三阴并补以收补肾治本之功，亦即王冰所谓：壮水之主以制阳光。本方使用茯苓、泽泻健脾利水，丹皮清虚热。虽然补泻并用，但以补为主。只有肾之阴气渐充，精血渐复，疾病才能痊愈。临床资料表明,六味地黄丸能显著降低肾阴亏虚型糖尿病患者的空腹血糖和餐后2h血糖,较传统治疗消渴病的玉泉丸作用更为显著。同时还可显著改善患者的临床症伏,减轻患者痛苦,并无特殊不良反应2.2.5阴阳两虚型消渴后期，阴损及阳，阴阳俱虚。饮多溲多，尿频浊稠，为下元虚惫，真火不足，如釜底无火不能蒸化津液，致精微和水液下注引起。面色黎黑无华属肾气衰败之象；腰膝酸软，耳轮焦枯是肾精亏虚之候，畏寒肢冷，四肢欠温，或阳痿早泄为阳虚温煦不及；舌淡白而干，脉沉细无力，为阴阳俱虚之象。治法宜补肾养阴，益阳固摄。选方为金贵肾气丸。常用熟地黄、山茱萸、枸杞子、五味子固肾益精；山药滋补脾阴，固摄精微；茯苓健脾渗湿；附子、肉桂温肾助阳。2.3现代单味中药降糖作用研究2.3.1人参为五加科植物人参的根。味苦，性微寒，具有行瘀止痛、凉血消肿的功效。主要成分主要有人参皂苷、人参多糖、多肽、人参炔醇、麦芽醇、腺嘌呤核苷等, 其中人参皂苷是人参生理活性最强的重要部分, 主要分为二醇组皂苷(PPD) 、三醇组皂苷( PPT) 和齐墩果酸皂苷, 其抗糖尿病作用为多种有效成分的综合效应, 其中PPD/ PPT是重要因素, 比值越高, 降糖作用越强。目前研究发现的人参能抑制食欲、延缓肠道对葡萄糖和脂肪的吸收, 此外还能影响糖脂代谢通路，增加葡萄糖的摄取及消耗, 增强葡萄糖刺激的胰岛素分泌，对受损的胰岛B 细胞的形态具有一定的改善作用，对糖尿病所致的肾脏损害具有明显的改善作用和抗胰岛B细胞的凋亡作用等。 2.3.2.黄精味甘、平，归脾、肺、肾经。具有补气养阴、健脾、润肺之功效。主要成分为黄精多糖等多糖类、粘液质、氨基酸等主要作用是抑制链脲佐菌素所致胰腺的免疫损伤及自由基损伤，能改善胰岛的分泌功能，能降低血清糖化血红蛋白浓度和血糖含量，抑制糖基化损伤，促进胰岛素的分泌2.3.3.葛根为豆科植物野葛或甘葛藤的干燥根。味辛、甘、凉，归脾、胃经，具有解肌退热、生津止渴之功效。葛根的有效成分