表1浙江省医疗机构“加强药品使用环节管理工作”阶段性自查、督查表.doc

表1浙江省医疗机构“加强药品使用环节管理工作”阶段性自查、督查表项 目内 容资料来源督查核实备注1 医院基本情况地区： 医院名称： 医院等级：三级 二级 一级 医院类别：综合 专科 中医院 中西医结合医院全年门诊量（2006年）： 全年住院人次（2006年）： 医院法定床位数： 张 实际开放床位数： 张门诊日均处方： 张 中药房日均中草药贴数： 贴2 进一步健全医疗机构药事管理组织。2.1 药事管理组织:健全 人 负责人职务： 不够健全 无2.2 药事管理组织召开会议次数： 次 会议（工作）内容：3 完善合理用药管理的规章制度，加强管理，落实责任。3.1 合理用药管理的规章制度：健全 不够健全 现有制度 项3 2 标准操作规程（SOP）：健全 不够健全 现有SOP 项3.3 药品新品种筛查制度：有 不完善 无引进新药 种 停用药品数 种 限用药品数 种停用药品名称：限用药品名称：3.4 药品管理制度情况： 抗菌药物分级管理制度：有 不完善 无执行情况：完全符合要求 少数不符合要求 未实行分级管理麻醉药品、第一类精神药品管理制度：有 不完善 无执行情况：完全符合要求 少数不符合要求 不符合要求激素类药品管理制度：有 不完善 无执行情况：完全符合要求 少数不符合要求 不符合要求高价药品管理制度：有 不完善 无执行情况：完全符合要求 少数不符合要求 不符合要求3.5 处方评价，不合理处方登记、通报制度：有 不完善 无执行情况：处方评价次数 次 不合理处方登记张数 张不合理处方通报张数 张 通报方式： 3.6 抗菌药物动态监测制度：有 不完善 无药品收入情况：医院总收入（金额）2006.712月 万元 2007.16月 万元药品总收入（金额）2006.712月 万元 2007.16月 万元药品占医院总收入比例2006.712月 % 2007.16月 %西药使用情况：使用金额（零售价）2006.712月 万元 2007.16月 万元其中：门诊药房 2006.712月 万元 2007.16月 万元 住院药房 2006.712月 万元 2007.16月 万元抗菌药使用情况：使用金额（零售价）2006.712月 万元 2007.16月 万元其中：门诊药房 2006.712月 万元 2007.16月 万元 住院药房 2006.712月 万元 2007.16月 万元注射用抗菌药使用情况：使用金额（零售价）2006.712月 万元 2007.16月 万元其中：门诊药房 2006.712月 万元 2007.16月 万元 住院药房 2006.712月 万元 2007.16月 万元抗菌药物占药品总收入比例2006.712月 % 2007.16月 %抗菌药物占西药总收入比例 2006.712月 % 2007.16月 %其中：门诊药房 2006.712月 % 2007.16月 % 住院药房 2006.712月 % 2007.16月 %4建立完善药物临床应用的技术标准和规范4.1 基本药物目录：已制订 未制订4.2 药品处方集：已制订 未制订4.3 抗菌药物临床应用技术规范或标准：已制订 未制订4.4 医院已制定的其它类别药物的临床应用技术标准或规范： 5开展医务人员合理用药（包括处方管理办法）培训情况5.1 已开展医务人员合理用药培训 次培训情况（时间、途径、内容、参加人数）：5.2 临床药学工作临床药师情况：全脱产人数 人 兼职人数 人临床药师所去临床科室： 科 科 科 科临床药师查房制度：有 无临床药师查房次数：2006.712月 次 2007.16月 次对临床用药提出改进意见次数：2006.712月 次 2007.16月 次临床药学工作开展情况：药物咨询 药讯 TDM 药学信息服务 其它开展工作： 6面向患者和社会的合理用药知识宣传情况6.1 “用药咨询”服务窗口：有 咨询例次 次 无6.2 宣传栏：有 刊出期次 次 无6.3 宣传单：有 印制种类 种 无6.4 媒体宣传：有 宣传次数 次 无6.5 患者座谈宣传：有 座谈次数 次 参加人数 人 无6.6 社区药物咨询：有 咨询次数 次 无6.7 其它开展形式： 7药品、医疗器械不良反应（事件）监测评价工作7.1 医院药品、医疗器械不良反应监测组织：有 无7.2 医院药品、医疗器械不良反应监测网：有 无7.3 上报药品不良反应报告：2006.712月 例次 2007.16月 例次7.4 上报医疗器械不良事件：2006.712月 例次 2007.16月 例次8药品规范化管理等工作8.1 经营品种情况：药品 器械 试剂 消毒药品 其它： 8.2 采购渠道：参加药品招标 招标组织： 未参加药品招标8.3 药品价格符合有关部门规定：国家发改委 省物价局 市物价局药品价格调整符合有关文件要求：是 否8.4 同一通用名称，药品注射剂型超过2种或口服剂型超过2种的有 种，品种名称： 。8.5 处方组成类同的复方制剂超过2种的有 种，品种名称： 。8.6 储存条件：冷库 阴凉库 常温库8.7 养护记录：完善 不完善 无8.8 “麻、精一”药品账物：相符 被盗、被骗 其它不相符： 9药学技术人员资格情况9.1 药剂科人员共 名主任药师 名 副主任药师 名 主管药师 名 药师 名 药士 名 非药学人员 名 非药学人员从事药学技术工作 名 药士从事处方审核发药工作 名博士 名 硕士 名 本科 名 大专 名 中专 名 其它 名9.2 药学人员分布情况：门诊药房 名 住院药房 名 药库 名 中草药药房 名制剂室 名 临床药学室 名 其它 名9.3 取得“麻、精一”药品调剂资格的人数 名10 药物临床试验管理工作药物临床试验开展情况：有 已开展 次 其中：I期 次 II期 次 III期 次 IV期 次 无药物临床试验开展是否符合规范： 符合 不符合11处方管理办法一般项目落实情况11.1 处方格式是否符合规定：麻、精一处方： 符合 不符合 不符合情况：精二处方： 符合 不符合 不符合情况：急诊处方： 符合 不符合 不符合情况：儿科处方： 符合 不符合 不符合情况：普通处方： 符合 不符合 不符合情况：11.2 医师开具处方使用药品通用名称：符合 不符合 用代号书写的有： （随机审查100张处方）用商品名书写的有： （同上）11.3 处方药品用量超过规定时限的处方 张（随机审查100张处方） 11.4 要求“皮试”未作皮试用药的情况： 有 无11.5 电子处方医师签名（加盖签章）情况：已实行 未实行未实行原因及困难： 11.6 处方医师签名留样或者专用签章备案：有 无11.7 是否存在未取得相应处方权医师开具的处方：是 否11.8 医师取得“麻、精一”药品的处方权：经培训考核 未培训考核11.9 门诊处方外配情况：2007. 6月份约 张12 住院患者药品费用情况12.1 住院患者平均费用：2006.12月平均费用 元 药品平均费用 元 药品费用占 % 2007.6月 平均费用 元 药品平均费用 元 药品费用占 % 12.2 住院患者日平均费用：2006.12月日平均费用 元 药品日平均费用 元 药品费用占 % 2007.6月日平均费用 元 药品日平均费用 元 药品费用占 %13门诊小手术预防使用抗菌药物情况13.1 门诊清洁切口手术：2007.6月 例其中：术前用药 例 术后用药 例 术前、术后未用药 例预防用药的药物有： 13.2 门诊清洁污染手术：2007.6月 例其中：术前用药 例 术后用药 例 术前、术后未用药 例预防用药的药物有： 13.3 门诊人流术：2007.6月 例其中：术前用药 例 术后用药 例 术前、术后未用药 例预防用药的药物有： 填表人： 填表日期： 督查人： 督查日期： 说明：1、“内容”、“资料来源”项，由医疗机构自查后填写。“资料来源”项填写提供资料的部门如“药剂科、财务科、院感科、院药事委员会”等；2、医疗机构完成“内容”、“资料来源”项填写后即可将表上交。“督查核实”项，由督查人员，根据被查单位填写内容与提供的原始资料核实后填写，核实相符打“”；核实不符用文字说明；无法提供原始资料的填“原始资料缺”；3、表中涉及的数据统计如遇无明确时间规定的均为2007.16月份数据；4、表中统计的抗菌药物，包括抗生素类和合成抗菌药物类，治疗皮肤感染药、