表里双解剂.doc

第六章 表里双解剂表里双解就是表里双治的方法。它既能发散解表，治表证又有攻里，清里、温里等作用。本方是以汗法为主配合下法或清法或温法进行治疗的具有表里双治的作用，故名表里双解。一、 含义凡是利用解表药配合攻下或清里，温里药等为主，组成具有表里同治，内外双解的作用，用于治疗表里同病的方剂，统称为表里双解剂。二、 作用具有解表攻里，解表清里，解表温里等作用。三、 运用主要适用于外有表证而内有便秘或内有郁热或内有阴寒等证。对于表证未除，里证又急，如仅用表散，则在里之邪不得去，仅治其里，则在外之邪不解，在这种情况下，必须考虑表里双解剂以表里同治，使病邪得以分消。四、 注意事项1 必须具备既有表证又有里证，方可使用本方。2 应用本类方剂必须辨明表证里证的性质及彼此轻重缓急程度以便灵活运用。3 辨别表证与里证的寒热虚寒，针对病情选择适当方剂。4 分清表证与里证的轻重主次，而后权衡表药与里的比例，方无太过与不及之弊。五、 类型本法具有表里双治作用，主治表里双病证候，但由于里证不同，而分解表攻里、解表清里、解表温里三个类型。第一节 解表攻里适用于外有表证，里有实积的证候，临床有表寒表热之不同，又有里实证，常用药如麻桂荆防柴胡薄荷等，其代表方有大柴胡汤、防风通圣散。大柴胡汤一、 概述本方的主要作用是外解少阳，内下阳明热结。重点治证少阳阳明合病（即既有少阳证又有阳明实热内结）。二、 病理主治证分少阳病与阳明病两大证候群。少阳病为半表半里，阳明为里实热，病在少阳当用小柴胡，使邪解少阳本经，否则病邪向里传变，有两种转归（阳明、太阴），入里化热形成阳明病，临床上往往内到少阳病不解而里热症状已经很明显，此即所谓少阳阳明合病。少阳阳明合病邪在少阳胆经发病寒热往来胸胁苦满而呕烦已入阳明热实壅结舌苔干黄大便秘结而满痛脉弦有力少阳阳明合病（以少阳为主）弦属少阳有力为阳明从症状看寒热往来，胸胁苦满说明邪在少阳，但现有郁郁微烦，心下硬满或病呕不止，要比少阳证“心烦喜呕”“苦满”已深入一层，说明病势已有进展，特别是大便不解，协热下利之证更说明不是单纯少阳证而已入阳明，并且出现阳明实热证候。三、 治法邪在少阳当宜和解，病势进一步发展则热邪已郁结于阳明之腑，同时少病尤存，不可拘泥，“少最禁下”而单用和解一法，亦不可拘泥“伤寒呕多，虽有阳明证不可攻之”，而不敢攻阳明热结，正如汪昂说“少阳固不可下，然兼阳明腑证则当下”，故少阳阳明合病，当外解少阳，内泻阳明热结。四、 方药既要和解少阳当用小柴胡，小柴胡主药柴芩。柴胡黄芩清解少阳邪热为主兼阳明腑实法宜攻下。大黄枳实攻下阳明实热为辅。呕不止。半夏生姜和胃降逆止呕白芍入肝滋阴清热止痛白芍缓急止痛，助柴芩清肝胆热，配枳实，调气血治腹中痛，配大黄缓其泻下作用，配黄芩治协热下利，配大枣酸甘化阴，既可防热邪入里伤阴之虞，又可防黄枳泻下伤阴之弊。姜枣为使和胃止呕，调和营卫。总观全方，组成外解少阳，内泻热结之剂。方中何以大柴胡中参草二味？而承气枳用之半。促景明言少阳病禁汗下之法，此则为何用下法？禁下者乃邪在少阳未入里成实误下则伤气血引起惊悸之证而本证少阳阳明合病，已有里热成实之证，故不能循少阳禁下之法，此即“里证已具不可专外”之意，故必加下药。本方配伍和解少阳之功显著，泻下阳明之力则缓，用于少阳证初入阳明之证，颇为适合，因为方中承气只用枳黄二味，其下已缓，又配白芍、大枣，则泻下之力更缓。总之，本证是由少阳阳明合病，方由小柴胡加减，小柴胡汤去党参，因为里气不虚，邪无传太阴趋势，而邪入阳明化热，未入太阴致虚。用之又恐缓中留邪，反阻碍攻邪的作用。用半夏增加生姜量，有胆热犯胃之呕不止。攻里用承气之半，未用朴芒，证只在下而未涉及全腹，仅痞硬满痛，未成阳明大实，其意在于清除热结，而不在急下，故用小承气而不用大收气邪未完全入里化热结实，枳实缓下，不需猛攻（减枳实一枚，大黄减半），消腹胀的厚朴，其用意在于清除热结而不急下。加入白芍者，因少阳之邪进一步化热，由胆而及肝，独用柴芩犹不及加白芍助柴芩清肝胆，同时大黄配芍药，治腹中实痛，配黄芩治协热下利。总之，本方由小柴胡去参草加大黄枳实白芍，组成。现代研究：柴芩消火解热；姜夏健胃止呕；芍药抗菌消炎，枳实大黄促进肠蠕动，发挥泻下，大枣滋补，尝体内消耗。五、 运用1 本方具有和解少阳，清泻阳明之功，临床以往来寒热便秘，肢痛苔黄脉弦为辨主导要点。如大便秘结加芒硝，心下实痛加瓜蒌、青皮，兼有神昏、谵语加黄连栀子，兼有黄疸加茵陈黄柏，呕吐不止者合左金丸加姜竹茹等。亦治疗高血压而衄血失眠、便秘、胸胁苦满、脉弦。2 本方临床亦可用于疳积，急性胰腺炎，胆囊炎，胆结石等，呕逆重者加竹茹，旋复花；结石症加金钱草，海金砂，鸡内金等。3 用于急性结膜炎，症见红肿口苦，便秘者加公英二花等。4 用于急性中耳炎症见少阳证兼大便秘结者加龙胆草等。5 用于急性腮腺炎症见少阳证兼大便秘结者加薄荷板兰根等。6 用于急性肠胃炎兼有发热者加竹茹砂仁陈皮等。防风通圣散一、 概述本方的主要作用是疏风解表，泻热通便。重点治证是外感风热，内有蕴热，表里俱实之证。表现为憎寒壮热，大便秘结等。外感风邪内有蕴热风热壅盛风热壅于肌表憎寒壮热，邪感皮毛风热壅于肝胆头晕目眩口苦咽干风热壅于肺胃咳呕喘满胸闷口干风热壅于下焦大便秘结，小便虚涩表里俱急，俱实肠风痔漏（壅郁大肠）丹斑瘾疹（壅郁营卫）疮疡肿毒（风热壅结）二、 病理三、 治法由衷风角表，攻里泻热。一方面肌表风热壅盛，非疏散不解，解其表邪；一方面实热壅结于里，法当攻里通便，泻其热，双方面合用则成表里双解之法。四、 方药荆芥防风麻黄薄荷行肌表辛散疏风，发表祛邪。大黄芒硝椅子滑石走二便通大便利小便热从二便分消。石膏连翘黄芩桔梗入肺胃清热解毒，使热从上焦分解当归白芍川芎黄入肝胆养血活血，清热疏风。为主为辅白术甘草为佐使燥湿和中调和诸药共成疏风解表，清热通便之剂五、 运用疮疡肿毒、肠风痔漏、风热型寻麻疹、渡热型疥疮、肠胃型感冒、暴发型红眼病、风热型皮肤痒疹，阴部湿热证。减味防风通圣散（防风、荆芥、麻黄、麻黄、芒硝、石膏）表里双解，疏散发表，攻里清热。第二节 解表清里解表清里，具有外解表邪及清里解热的双治作用，适用于表证未 解，里热已炽的证候，代表药物葛根麻黄芩连石膏等，代表方葛根芩连汤。葛根芩连汤一、 概述本方主要作用是清里解表主治表邪未解，热邪入里所致的身热下利症。（原治伤寒表证不解，医反误下，邪陷阳明而成身扫盲下利的方剂）。二、 病理“太阳病，桂枝汤，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；，喘而汗出者，葛根芩连汤主之”。病在太阳，理应解表，治疗恰当痊愈，否则邪入里化热，不解表，医反下之，误治后表邪不解，邪热内陷阳明，如果体质强壮，邪热内陷情况不重，仍可用桂枝汤解表，正气鼓邪外出，如果内陷情况较重，表邪不解，里热又盛，不但下利，并且喘而汗出，非桂枝汤所能解决。总为：身热，脉促，兼喘而汗出表邪仍在误下伤中，利遂不止邪热内陷表证未解，误下邪陷阳明表邪未解，里热已盛误下虚其里，风邪入里化热，热入阳明，里热近于肠道，出现下利。总之，身热下利辘本方施用特点。促脉脉来急数，数而时止，止无定数。结脉迟而时止，止无定数代脉缓而时止，止有定数。三、 治法清里止泻，解表散邪。四、 方药表邪未解、里热成，一方面解表。重用葛根辛凉量大为主解表清热止利辛甘微寒入肺胃，解肌退热，生津止渴，其特点清阳明之热，何不以银翘荆防麻桂等，以其虽能解表而不清里热，而葛根既有解肌退热，又可生津止渴，归经脾胃，是阳明引经药，可清阳明之热，升胃中清阳之气，对热坠毁阳明，清阳不升之协热不利，是为首选药物，本药既可解邪于太阳，又能截邪于阳明，故有“断太阳入阳明之路”，故为主。里热已炽，故选苦寒以清之。黄芩黄连苦寒清里为辅清热燥湿止利。二药百肠胃而止利，寒能清肠胃之热，苦能燥肠胃之湿，肠中湿热则下利止。配伍炙草为使补中扶正，调和诸药。上药组成解表清里止利之剂。现代研究：葛根对肠道炎证有保护缓和作用，强有力解热药，有抗菌消炎作用，芩连抗菌消炎有广谱抗菌素之称，缓和肠管蠕动，甘草缓急止痛消炎止泻。五、 运用1 本方为解表清里之剂，但以清里热为主，临床对于热泻热利，不论有无表证均可使用。以身热下利，舌红苔黄，脉数为辨证要点。但对虚寒性泻利，不宜使用。（兼呕吐者加半夏、竹茹，兼食滞者加焦楂。）2 本方临床常用于急性湿热利，急性肠炎，肠伤寒等肠道疾患属湿热者。呕吐者半夏，食滞加焦三仙，腹痛加木香、白芍，肠炎加二花、车前子、泽泻，菌痢加白头翁、木香、二花、枳壳等。石膏汤主治表证未解，里热炽盛，尚未成实，治以清热解毒，发汗解表。表证未解，邪郁营卫。石膏辛寒清热除烦麻黄豆豉发汗解表芩连柏栀泻火解毒清热解毒发汗解表第三节 解表温里具有疏散表邪，和温化寒的作用，适用于表证兼里寒证，常用药：麻、芷、干姜、肉桂等，代表方如五积散。五积散一、 概述本方的主要作用是发散风邪，温中消积。主治外感风寒，内伤生冷。二、 病理主治五积，故名五积散。脾胃为生化气血之源正常化生气血养肝肺发病脾为生痰之源外感风寒，内伤生冷外感伤于肌表邪束肌表腠理闭塞恶寒发热，头身疼痛，项背拘背内伤损及脾胃寒从内生运化失常痰食内停气血阻滞形成五积胸腹胀痛，恶心呕吐，不欲饮食表里俱病舌苔白厚腻脉浮而弦总之，外感寒邪，内伤生冷，则停积形成脾胃阳气受损，导致寒从内生，中阳不运，形成痰食内阴，痰食阻滞，则气机不利，使气血停滞，故有五积之说。三、 治法发散风寒，温中消积，行气活血