泻心汤出处.doc

泻心汤出处、方名的理解作者：张薛光东汉张仲景金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六中泻心汤原文为：“心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。大黄二两，黄连、黄芩各一两，右三味，以水三升，煮取一升，顿服之。”另据明代施沛祖剂1中记载，本方为伊尹三黄汤。清代医家张璐认为：“伊尹三黄汤，仓公名火齐汤，金匮名泻心汤。”2许占民3认为，史记扁鹊仓公列传记载西汉淳于意所用“火齐汤”即为泻心汤，刘渡舟4也持这一观点。如果上述观点成立，那么泻心汤的出处要上溯到殷商时代，至晚也要到西汉。 然而，历史上对“火齐汤”的认识还有其他观点。如金元时期医家张子和认为：“火齐者，黄连解毒汤也。”5明代医家刘纯在玉机微义中的方剂“黄连解毒汤”条下注云：“此太仓公火剂汤也。”6名医类案记载，“千夫长近二十，忽瞑眩，热且咳。医曰：疹也。以火齐汤发之而疮出，愈。”5这又与泻心汤、黄连解毒汤等方剂的清热解毒之法不符。而晚于玉机微义、名医类案的本草纲目记载，“火齐”为“琉璃”，李时珍引异物志云：“南天竺诸国出火齐，状如云母，色如紫金，重沓可开，析之则薄如蝉翼，积之乃如纱，亦琉璃、云母之类也。”7近人章太炎先生考释，认为史记扁鹊仓公列传中记载的“火齐”实为“云母”。8古代君主王侯都好追求养生、长生之道，支持方士、道家从事炼丹、服食的研究工作。9而神农本草经以云母为上品，唐代宫廷、民间均有记载使用云母治疗内伤杂病。根据以上资料，不排除火齐汤为云母汤的可能性。因此，在没有确切的史料证明之前，笔者认为火齐汤即为泻心汤或黄连解毒汤的观点以不予采纳为妥。 又，晋皇甫谧针灸甲乙经序文云：“伊尹以亚圣之才，撰用神农本草经以为汤液。”又云：“仲景论广伊尹汤液为十数卷，用之多验。近代太医令王叔和撰次仲景遗论甚精，皆可施用。”汤液即为汉书艺文志经方类所云“汤液经法三十二卷”。据中国中医研究院王淑民考证，汤液经法不是商相伊尹之作，其成书上限不早于西汉，而流传在汉代至南北朝时期，到了唐代便已失传。10 据对敦煌卷子遗书11辅行诀脏腑用药法要（以下简称辅行诀）的研究发现，伤寒杂病论是在汤液经法一书的基础上撰成，而辅行诀即为确切的证明资料。12辅行诀载：“陶隐居云：依神农本经及桐君采药录，上中下三品之药，凡三百六十五味，以应周天之度，四时八节之气，商有圣相伊尹，撰汤液经法三，方亦三百六十首。上品上药，为服食补益方者，百二十首；中品中药，为疗疾祛邪之方，亦百二十首；下品毒药，为杀虫辟邪痈疽等方，亦百二十首。凡共三百六十首也，实万代医家之规范，苍生护命之大宝也。今检录常情需用者六十首，备山中预防灾疾之用耳。检用诸药之要者，可黩契经方之旨焉。”又说：“弘景曰：外感天行，经方之药，有二旦、六神、大小等汤。昔南阳张机，依此诸方，撰为伤寒论一部，疗治明悉，后学咸尊奉之。”“汉晋以还，诸名医辈，张机、卫汜、华元化、吴普、皇甫玄晏、支法师、葛稚川、范将军等，皆当代名贤，咸师式此汤液经法，愍救疾苦，造福含灵。其间增减，虽各擅其异，或致新效，似乱旧经，而其旨趣，仍方圆之于规矩也。” 通过以上材料可以说明，张仲景不仅大量引用了汤液经法的方剂，而且根据病情的需要，在伤寒杂病论一书中对药味数量有所增减，当然还对引用方的原适应症作了修订，也就是皇甫谧甲乙经序中所说的“论广”之意。13 据此，笔者查阅辅行诀，其中均使用大黄、黄连、黄芩三味药物的方剂共有2首，其他以泻心汤为方名的方剂有3首，因组成药物与本方有异，不予讨论。这2首泻心汤为： 小泻心汤。治胸腹支满，心中跳动不安者方。黄连、黄芩、大黄各三两。上三味，以麻沸汤三升，渍一食顷，绞去滓，顿服。 大泻心汤。治心中忡怔不安，胸膺痞懑，口中苦，舌上生疮，面赤如新妆，或吐血、衄血、下血者方。黄连、黄芩、芍药各三两，干姜炮、甘草炙、大黄各一两。上六味，以水五升，煮取二升，温分再服，日二。 从主治症状来看，两方均有心中不安、胸部痞满两个症状，大泻心汤除此之外还有口苦、舌上生疮、面赤、吐血、衄血、下血六个症状，而金匮要略泻心汤主治症状仅三个，即心气不足、吐血、衄血。 从药物组成来看，小泻心汤为泻心汤原方，各药等分，均为三两。大泻心汤除大黄、黄连、黄芩外，还有芍药、炙甘草、炮姜三味，而观察发现，辅行诀中芍药、甘草主要用于腹痛、胸腹胀满等症状，炮姜仅此一处使用，当为止血而用。大黄与黄连、黄芩的比例为133，而金匮要略泻心汤为211。 从服用方法来看，小泻心汤为麻沸汤三升浸渍，绞去滓顿服，大泻心汤为水五升，煮取二升，日服两次。而张仲景泻心汤是以水三升煮取一升，顿服。 综上所述，泻心汤最早出自于西汉时期的汤液经法，张仲景结合自己的临床经验和当时的医疗实际，对该书中的“小泻心汤”、“大泻心汤”的剂量、煎服法及适应症作了修订，因此便产生了沿用至今的、记载于金匮要略一书中的“泻心汤”。 泻心汤的方名 伤寒论113方中除了大小青龙汤、白虎汤、真武汤、小建中汤、理中丸、大小陷胸汤（丸）、承气汤类方、四逆汤、抵挡汤（丸）、四逆散等16个方剂，金匮要略205方（不含杂疗、食物禁忌等三篇）中除了大小承气汤、侯氏黑散、风引汤、头风摩散、续命汤、崔氏八味丸、肾气丸、小建中汤、奔豚汤、九痛丸、赤丸、走马汤、大建中汤、大小青龙汤、泻心汤、四逆汤、通脉四逆汤、排脓汤（散）、下瘀血汤、阳旦汤、小儿疳虫蚀齿方等25个方剂，其余的均是以药物名称来对处方进行命名的。而以上以非药物名称命名的这41个处方中有一部分承袭了汤液经法的命名特点，如青龙、白虎、玄武、泻心、阳旦，一部分如建中、承气、理中、四逆等方也是根据汤液经法改名而来，正如辅行诀中陶弘景所言：“张机撰伤寒论，避道家之称，故其方皆非正名也，但以某药名之，以推主为识耳。” 辅行诀载：“隐居曰：凡学道辈，欲求永年，先须祛疾。或有夙痼，或患时恙，一依五脏补泻法例，服药数剂，必使脏气平和，乃可进修内视之道，谨将五脏虚实证候悉列于左，庶几识别无误焉。”“经云:在天成象，在地成形，天有五气，化生五味，五味之变，不可胜数，今者约列二十五种，以明五行互含之迹，以明五味变化之用。”“陶隐居曰：此图（即五味补写体用图）乃汤液经法尽要之妙，学者能谙于此，医道毕矣。”以上说明，辅行诀，也可以说汤液经法，是以五脏五行学说为基础，论述了疾病的治疗规律及方法。14 经过以上分析可知，泻心汤方名源自汤液经法。该方名的命名与汤液经法重五行学说，如五脏补泻、药性五味生克制化的特点有关。 关于大黄黄连泻心汤 张仲景在伤寒论、金匮要略两书中以泻心汤命名的方剂共记载有6首，与本文讨论的“泻心汤”有较多争论的是其中的大黄黄连泻心汤，该方出自伤寒论辨太阳病脉证并治下第七，其云：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。大黄二两，黄连一两，右二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。”对于此方中有无黄芩，历来存在很多争议。多数人认为此方中当有黄芩，持这一观点的代表人物有孙思邈、林亿、莫枚士、陆渊雷等。另，伤寒论较早版本古本康平伤寒论15中的大黄黄连泻心汤为三味。而对上述观点明确表示反对的也有，认为当无黄芩，如刘渡舟等。16唐本伤寒论17也无黄芩。 笔者认为，既然张仲景对于本方的命名特别指出为大黄黄连泻心汤或大黄泻心汤（王叔和脉经为“大黄泻心汤”），本方的煎服法又与金匮要略泻心汤不同，而且两方治疗的适应症不一样，那么两方的药物组成有所区别完全是有可能的。正如上文所讨论的，虽然泻心汤与辅行诀中所载“小泻心汤”服用法、药物组成均相同，但张仲景对于汤液经法并不是原文抄录的，而是根据自己的经验对药物的组成、煎服法、适应症重新作了审定，这从金匮要略泻心汤的煎服法、治疗适应症也可以看出。因此，笔者更倾向于后者的观点。 江苏省中医研究院樊天徒18认为，有无黄芩已经难以考证，多或少一味黄芩似乎对此方的疗效影响并不大。但究竟有无黄芩，疗效有无差异，在没有证据之前只能存疑。 关于妇人杂病篇的泻心汤 关于泻心汤的条文，除惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇之外，多数人还引用了金匮要略妇人杂病脉证并治第二十二中的条文：“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。泻心汤方（见惊悸中）。” 青海医学院中医系童丽19通过对此条文的病机分析和泻心汤、甘草泻心汤的方药考证等方面判断，金匮要略妇人杂病篇之泻心汤非三黄泻心汤，当为甘草泻心汤。事实上，还有更直接的证据表明此处的泻心汤应当是甘草泻心汤，而非三黄泻心汤。查阅千金要方20后发现一则条文与上面引用的金匮要略条文基本相同：“妇人霍乱，呕逆吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其涎沫，可服小青龙汤，涎沫止，次治其痞，可服甘草泻心汤方，甘草四两，半夏半升，干姜，黄芩各三两，黄连一两，大枣十二枚。上六味，咀，以水一斗，煮取六升，分六服。” 文献学家21研究发现，张仲景遗著经王叔和整理，始见录于隋书经籍志，名张仲景方十五卷，保留着伤寒杂病论的全部内容或主要内容，在唐代一直存在而没有佚失，而此后不久，张仲景方即离析。被后人命名为金匮玉函经的卷子单独传抄流行，即为伤寒论，而杂病部分是“宋翰林学士王洙在馆阁日，于蠹简中得仲景金匮玉函要略方三卷”（见金匮要略方论序），发现该书二十余年后，北宋政府始设立医书局，才开始对金匮要略进行校定。张仲景方到了唐、五代已经离析为八种二十六卷，而孙思邈撰写千金要方时，为没能看到伤寒论全书而仅见零散条文感慨不已，云：“江南诸师秘仲景要方不传。”研究人员通过对隋志、旧唐志、新唐志参照研究后认为，孙思邈所说的“仲景要方”即就是指张仲景方。 伤寒杂病论的原始结构是伤寒论112方与金匮要略262方居于全书之末，伤寒论方居于金匮要略方前，直到孙思邈千金翼方收录伤寒论才开始“以方证同条，比类相附”。所以，到宋林亿、孙奇校定金匮要略时也“以逐方次于证候之下，始仓卒之际，便于检用也”。 通过以上材料，可以得出以下结论：虽然孙思邈未能目睹张仲景方全貌，所得仅为较零散的条文，但千金要方有不少张仲景条文收录，