六大病种评估内容及方法.ppt

六大病种病情评估内容与方法 急诊科翟伟娟 急诊科翟伟娟 内容复习 评审标准中的顺序 六大病种包括 内科 急性心肌梗死急性心力衰竭急性脑卒中急性呼吸衰竭外科 急性创伤急性颅脑外伤 急性创伤急性心肌梗死急性心力衰竭急性脑卒中急性颅脑外伤急性呼吸衰竭 急诊科预检分诊 预检分诊概念 根据患者的症状和体征 进行病情分级及学科分诊 进行初步诊断 安排救治的过程 时间 1分钟 急性创伤评估内容与方法 急性创伤 交通事故 坠落 塌方 地震 暴力及战争严重创伤涉及多部位 多脏器伤情严重而复杂 初诊误 漏诊率高多发伤早期多因大出血 休克而死亡大出血 休克死亡 急性创伤评估内容与方法 分诊护士评估内容 评估方法 A B C1 看 门口涌来神色慌张 七手八脚 身上有血迹一伙人从车上跳下 2 行动 立即指导协助分诊护士推车 戴手套 取纱布接患者 3 看 到面色苍白 濒死貌 呼吸 问 小伙子 大爷醒醒 你怎么了 病史 闻 血腥味 4 伤口出血情况 纱布压迫止血 5 触 脉搏 分诊护士职责 了解病史 评估休克 止血 通知专科医生 评估中安置平卧位 送入抢救室 传递的信息 外伤 脉搏微弱 伤口出血不止 已通知某医生 急性创伤评估内容与方法 抢救室护士职责 呼吸道通畅 吸氧 包扎 止血 监护 建立2条以上静脉通道 10分钟内 配血 血常规 出凝血常规 血生化 心电图 15分钟内 再评估 读取监护监测内容 意识 瞳孔 评估伤口出血情况 询问外伤史 既往史 60分钟内送至相关科室 2小时内补齐抢救车 6小时内完善抢救记录单 急性创伤评估内容与方法 一般监测 1 精神状态 反映脑灌流和全身循环血量的反应 2 皮肤温度 色泽 毛细血管充盈时间 反映体表灌流 3 血压 动态 Bp不是休克反应最敏指标 4 脉博 改变早 急性创伤评估内容与方法 休克指数 脉博 收缩压 反应休程度及失血量 休克指数0 5 多提示无休克 休克指数 1 0 1 5 休克存在失血量为1000 1500ml 休克指数 2 0 休克严重 急性创伤评估内容与方法 5 尿量 反映肾灌流量的反应 尿量 30ml h 表示休克已纠正 尿量 25ml h比重高 肾血管收缩 血容量不足 尿量 25ml h 比重轻BP正常 急性肾衰 急性创伤评估内容与方法 特殊监测 1 中心静脉压 CVP 5 10cmH2O 2 动脉血气分析 动脉血乳酸测定 动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一 估计休克及复苏变化 正常值为1 1 5mmol L 2mmol L高乳酸血症 急性创伤评估内容与方法 TS评分表 5项积分相加 总分为1 16分 分值越低 伤情越重 TS为14 16者 生理变化小 存活率高 96 1 3者 生理变化很大 死亡率高 96 4 13者 生理变化明显 救治效果显著 文献资料中常以TS 12为重伤标准 急性创伤评估内容与方法 修正创伤记分 RTS 定义 TS法中毛细血管充盈及呼吸幅度两项指标在夜间不易识别与主观差异性 Champion等在89年又对TS进行了修正 只取GCS 收缩压和呼吸3个变量进行加权 并分别乘以各自的系数 急性创伤评估内容与方法 RTS能反应颅脑伤的严重度 以及能反应生理功能紊乱 11分为轻伤 11分为重伤 急性创伤评估内容与方法 病情观察 记录包括 观察 意识 面色 皮肤温湿度 瞳孔 检测 动态的血压 脉搏 呼吸等变化 量的统计 休克指数 出血量 尿量 实验室检测 动脉血气分析量表 GCS昏迷计分表 TS评分表 急性颅脑外伤评估内容与方法 分诊护士评估内容 评估方法 A B C1 看 门口涌来神色慌张 七手八脚 身上有血迹一伙人从车上跳下 2 行动 立即指导协助分诊护士推车 戴手套 取纱布接患者 3 看 头部有血迹 呼吸道 呼吸 问 小伙子 大爷醒醒 你怎么了 病史 闻 血腥味 4 看 瞳孔 5 触 脉搏 评估中安置体位 送入抢救室 急性颅脑外伤评估内容与方法 分诊护士职责 了解病史 评估呼吸道 颅脑损伤程度 通知专科医生 抬高床头 头偏向一侧 送入抢救室 传递的信息 颅脑外伤 伤口出血及瞳孔情况 已通知某医生 急性颅脑外伤评估内容与方法 抢救室护士职责 呼吸道通畅 吸氧 包扎 止血 监护 建立静脉通道 5分钟内 血常规 出凝血常规 血生化 心电图 10分钟内 再评估 读取监护监测内容 意识 瞳孔 评估伤口出血情况 询问外伤史 既往史 CT检查60分钟内送至相关科室 2小时内补齐抢救车 6小时内完善抢救记录单 急性颅脑外伤评估内容与方法 检测项目 1 精神意识状态 反映颅脑损伤程度 2 瞳孔 反映颅脑损伤程度 3 生命体征 心率 血氧变化 4 应用降颅内压药物 检测尿量 5 脑脊液漏GCS昏迷计分表肌力分级 急性颅脑外伤评估内容与方法 观察瞳孔方法用左手拇指和食指将患者双眼上睑提 先将电筒光照在患者鼻梁部位 观察瞳孔大小 形状 位置是否对称 清醒患者嘱其注视远处 光反射 用手电筒光快速从侧方分别照射左右瞳孔 观察瞳孔是否呈活跃和对称收缩 急性颅脑外伤评估内容与方法 急性颅脑外伤评估内容与方法 患者睁眼反应 呼叫患者姓名自动睁眼 4分无反应拍患者双肩 呼叫姓名 呼之睁眼 3分疼痛刺激 疼痛引起睁眼 2分任何刺激不睁眼 1分 方法 用手指沿眶骨缘压迫或用掌指关节沿胸骨施压滑动 急性颅脑外伤评估内容与方法 语言反应进行评分 地点 问患者 你在什么地方 气管插管或切开患者可问 这里是你家吗 这是医院吗 等闭合性问题 时间 问患者 现在是几月份 今天是几号 现在是上午还是下午 人物 就床边的家属或医务人员 问患者 他 是你什么人 急性颅脑外伤评估内容与方法 语言反应进行评分 准确回答时间 地点 人物等定向问题5分能说话但是不能准确回答定向问题4分用字不当 但是字意可辨3分言语模糊不清 字意难辨2分任何刺激无语言反应1分 急性颅脑外伤评估内容与方法 患者运动反应评分能按吩咐动作 6分对刺痛能定位 5分对刺痛能躲避 4分刺痛肢体过屈 去皮层状态 3分刺痛肢体过伸 去脑状态 2分不能运动 1分 急性颅脑外伤评估内容与方法 去皮层状态 表现为上肢屈曲内收 腕及手指屈曲 双下肢伸直 足屈曲 多因双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失 皮质下功能仍保存 去大脑状态 颈后伸 甚至角弓反张 四肢强直性伸展 内收和内旋主要是由中脑水平脑干损伤 去大脑状态好转时可转化为去皮层状态 当神经系统损害加重时去皮层状态转化为去大脑状态 急性颅脑外伤评估内容与方法 13 15分 轻型颅脑损伤 9 12分 中型颅脑损伤 6 8分 重型颅脑损伤 3 5分 特重型颅脑损伤 8分者预后较好 8分者预后较差 5分者死亡率较高 急性颅脑外伤评估内容与方法 肌力分级 0级 完全瘫痪 1级 可见肌纤维收缩而无肢体运动 2级 肢体能在床面上移动 但不能抬起 3级 肢体能抬离床面 但不能抵抗一般阻力 4级 能作抗阻力动作 但较正常差 5级 正常肌力 急性颅脑外伤评估内容与方法 评估四肢肌力方法准备 患者双手平放在身体两侧 前方无阻碍 暴露双腿 如果患者清醒合作 检查者伸出中指和食指 让患者伸手紧握 感觉患者的握力 评定上肢肌力 检查者不易将手抽回 肌力为5级 容易将手抽回 肌力为4级 尽量抬高双上肢检查者施予下压的阻力肢体能抬离床面 但不能抵抗一般阻力 肌力3级肢体能在床面上移动 但不能抬起 肌力2级可见肌纤维收缩而无肢体运动 肌力1级完全瘫痪 肌力1级 急性颅脑外伤评估内容与方法 病情观察 记录包括 观察 意识 瞳孔及颅内压增高症状 检测 血压 脉搏 呼吸 血氧等变化 量的统计 尿量 相关检查 CT量表 GCS昏迷计分表 肌力分级 急性脑卒中评估内容及方法 分诊护士评估内容 评估方法 A B C1 看 门口抬进病人2 行动 安置体位3 看 面色 呼吸道 呼吸 问 小伙子 大爷醒醒 你怎么了 病史 4 看 瞳孔 5 触 脉搏 急性脑卒中评估内容及方法 分诊护士职责 了解病史 评估呼吸道 意识状态 抬高床头 头偏向一侧 送入抢救室 传递的信息 昏迷待诊或急性脑卒中 已通知某医生 急性脑卒中评估内容及方法 抢救室护士职责 呼吸道通畅 吸氧 监护 建立静脉通道 5分钟内 急测血糖 心