周小鸽淋巴瘤临床病理诊断1.doc

周小鸽:淋巴瘤临床病理诊断（第一讲 图1-49）大家晚上好！很高兴再次来到CPN进行淋巴瘤的讲课。实际上淋巴瘤这些内容可能有不少人已经都听过了，这一次由于不小心掉到了白雪的防区里边去,被她逮住了,她请来了蒙古歌手,一边唱一边灌,把我灌的半醉,然后在我半醒状态签下了合约让我要讲课.所以,这次就把淋巴瘤的内容给大家做一个相对比较系统的介绍.经过这么5,6年的时间我们慢慢对淋巴瘤的认识逐渐成熟,很多内容也充实进去了，再加上白雪说还有好多同行、同道，特别是好多边远的、基层好多同行没有听过，让我从这些最基础的开始讲起，所以我这次把淋巴瘤的内容传给了白雪，一共有190多张幻灯片,包括了T细胞淋巴瘤B细胞淋巴瘤和一些良恶性诊断,如果加上霍奇金淋巴瘤,还有一些涉及具体的良恶性鉴别诊断,总共至少可能有6次讲课,今天大概用一个多小时的时间介绍第一部分内容,如果每次时间太长、内容太多了,大家也没法消化,留一点时间咱们可以讨论一下，互动、沟通一下。下面我就进入这个幻灯了，现在是第一个幻灯，讲课的内容是淋巴瘤临床病理诊断的基础及进展，这些内容实际上一方面是讲给病理医生听的，还有一部分是讲给临床就是血液科医生和肿瘤科医生听的，这就包括了临床病理的一些内容，我们看第2个图片。我们看第二张图片我们在开始介绍以前，先简单介绍一下淋巴瘤的情况，大家都知道淋巴瘤是所有临床病理诊断中最困难的领域，几乎我们每一个从事病理工作的人，只要接触过淋巴方面的人，有几年的工作经验的话，可能都犯过错误，很难幸免。所以说，大家都感到很困惑，淋巴瘤困难的原因当然是很多了，我想，最主要的原因是淋巴瘤的认识过程或者认识规律与其他肿瘤的认识规律是不一样的，如果按其他肿瘤的认识规律去认识淋巴瘤的话，可能在淋巴瘤方面就要出问题。我们通常在认识其他肿瘤是从三个角度或层次去认识的，第一，是从细胞的异型性。就是细胞的大小、细胞的核/浆比、染色质、核仁、核分裂。第二是组织学结构。看看是正常的结构，还是出现了异常结构。通过结构的改变来认识肿瘤是良性还是恶性的。第三，从肿瘤的生物学行为。就是看肿瘤有没有浸润，有没有转移。如果有浸润有转移，一般做为恶性肿瘤来看待。其他的肿瘤认识都是从这三个层次去认识的。但是这三个层次的认识方法拿到淋巴瘤里面来就完全不适用了，几乎每一个都不适用。为什么呢？第一个是看细胞的异型性。其它肿瘤很多很容易看出来大小的变化，但是正常的淋巴细胞，它就可以有小细胞、中细胞和大细胞，一会从小变大，一会从大变小，反反复复的，通过大小来判断异型性是非常困难的。平常有的时候我们说淋巴细胞有异型性了，如果让你准确的说出，真的很难说出这些细胞异型性是正常的或异常的，因为有些细胞看它核不规则的话，也可以是正常的淋巴细胞，呆会儿我们在下面会提到这些细胞，所以，用异型性来看淋巴细胞有些时候就非常困难，很难把它辨认出来。第二个就是看组织结构，正常淋巴结的结构我们知道有皮质、有髓质、有滤泡、有窦，我们看到这样的淋巴结，谁都会认识，谁也不会犯错误。但是，一旦淋巴组织出现了增生，特别是T区增生，滤泡间区增生，正常结构就很难判断了。你不知道它是正常性增生还是肿瘤性增生，看这个结构是破坏了，还是结构紊乱了，或者还是像肿瘤性的破坏还是反应性的破坏，你真是没法把它辨认出来，非常非常困难。所以说用结构改变去看淋巴组织,也不能解决淋巴瘤的问题。第三个就是浸润与转移，因为正常的淋巴细胞就是在身体里面到处转的，游走的，到处循环的，它可以跑到各个地方去，因此很难判断淋巴细胞浸润或者转移的情况。所以说这三个最主要的判断肿瘤的标准用到淋巴方面来都不适用了，我们大家都感到非常的困惑;再加上T细胞淋巴瘤里面有许多B细胞在里面；B细胞淋巴瘤也有很多T细胞在里面；还有其它的一些组织细胞、嗜酸性细胞、浆细胞都混在这里面，都可能会造成干扰；甚至有的时候绝大多数是反应性的细胞，而肿瘤细胞相对更少一些，比如：霍奇金、 T细胞丰富的B细胞淋巴瘤，这些可能都是反应性的细胞比肿瘤细胞多，这就非常容易造成干扰，让你看不清它的真正面目是什么。再有一个就是人为因素造成的淋巴瘤诊断的困难。因为淋巴细胞比较小，按照我们通常的45m厚度组织切片的淋巴细胞看起来就非常困难，不太能看好；做好一张淋巴结的切片，是我们诊断的基础；如果是45m厚度的组织切片基本上就看不出来淋巴细胞，我们要辨认淋巴细胞才能辨认出它的细胞的类型，才能进行分类，我们要看淋巴细胞，主要是看它的细胞核，非常重要! 本来细胞又小，如果厚了，45m ，淋巴细胞就有可能重叠起来，就很难把细胞看清楚，根据我们自己的一些统计，我们平常工作中遇到的淋巴组织切片大概到4050切片是不合格的，是由于人为因素造成我们在诊断中的困难，如果把片子做好，大概有相当数量的淋巴组织病变你是可以把它诊断出来的。这些原因加到一起给我们造成了一些诊断的困难，我们要去认识这些淋巴组织的病变，前提是必须要做好一张淋巴组织的切片。下面我们看第三个图。一个良好的组织切片是淋巴组织疾病诊断的基础。我们强调的有两点:最重要最重要的就是要把切片做的薄，做厚了你就看不清细胞了。如果在其他方面出了问题，此时把片子做薄一点，可能会弥补一些不足，当然还有很多其它方面的原因。再有一点就是有的时候切片中的细胞是收缩的，主要原因是由于固定不好，这个问题呆会我们会再强调一下的。在我们国家有很多组织都是固定不好的，原因有很多，固定的时候在手术室里面配福尔马林不是由病理科配送给他的，经常是护士自己配的，她们配就往往在水里面倒一些福尔马林就行了，经常达不到足够的浓度。因为多了她会感到很熏的，味道很大了，宁愿少倒一点，而且倒的量也很少。我们经常可以看到他送到病理科来的标本只是把组织浸到一点或者把组织没到一点。一般组织和液体的比例是1：41：5，这样的体积才行。还有组织没有切开等各种各样的原因，可能都造成组织固定不好，我们拿到很多切片，特别是一些会诊的切片，组织收缩很厉害，即使切得薄了有些时候也看不清楚，这个时候你怎么办呢？切片切好以后，进行脱蜡，在染苏木素以前这一步你停下来，不染苏木素，拿缓冲液或生理盐水把切片放进去，把它烧开了，然后煮一会，1分钟或2分钟就可以了，把它晾到自然的室温之后，然后再去染苏木素，那么细胞就变大一点了，胀起来了，就可以看清楚里面的染色质，核仁这些你都可以看得出来。大家都知道免疫组化的切片细胞要大一些，比我们平常HE的切片里面的细胞要大一些，为什么？就是因为它在水里面泡的时间长了嘛,免疫组化从开始加上抗体一直到染完要几个小时,有些要过夜，在水里浸泡长了，细胞就肿胀起来了,看细胞核就看得更好一些，染色质看得更清楚一些，就是这个道理。有些时候我们遇到这些问题之后，我们就用这两个办法来补救这个切片，如果你看到片子不好，让技术员切薄，切3m，有的时候要是2m，我们说23m是比较理想的，但是太薄了，里面的细胞数量又少了，反而感觉不太好认识这些细胞了。我们强调要做淋巴组织诊断,组织切片的质量是非常重要的。好,下面我们看看下面第4个图。这是一个例子，左边两图就是组织处理不好，左上图里面右上角是一个生发中心，左下这一部分是一些套区，你只能看到有一部分细胞染色浅一些，有一部分染色深一些，仔细去看这些细胞没法把它辨认出来，我们经过处理、薄切以后,看看右面，右上面的图，这些细胞左半部染色比较深了，这些小细胞有些是深的、有些是浅一点的，现在可以把这些小细胞分出来，至少有两种小细胞，右边这个比较淡的区里面有大细胞，有中等细胞，有小细胞，这些大细胞的核膜、核仁可以都看得很清楚，这些有核仁的大细胞是中心母细胞，我们很清楚就把它辨认出来了。比如我们要说见到的这些中心母细胞，也是一个淋巴瘤的话，也就是弥漫大B细胞性淋巴瘤了，如果看不清楚，你很难说是不是这种类型的淋巴瘤。左下图也是这样的，换到高倍，生发中心里面的这些细胞，你根本看不清楚这些细胞，切片不好了，我们经过处理以后，到了右下图，可以把这些细胞看得很清楚，染色质、核膜看得很清楚，帮我们辨认这些细胞是很容易的。下面是第5个图。这是我们在工作中间遇到的一个例子，这是一个从外单位来的，是一个脑子的病变，我们开始拿到这个切片是左边的这两张图，上面这张图可以看到这些细胞是小的或中等大小的，中间有一个血管，还有一些细胞围绕着这个血管，呈放射样的;看到这些图像以后就会想到可能好多诊断，确实我们好多大夫都看过，就有不同的意见，有的说是血管外皮的肿瘤，有的说是小细胞的恶性肿瘤，PNET，有的说是一些神经母细胞瘤，有的说是淋巴瘤，总之,是一些小细胞的恶性肿瘤，说了很多可能性, 这个是收缩了的。我们把它重新薄切，经过处理以后、煮了以后，就是右边这两个图，在血管周围的这些细胞也不成放射状了，所以说左边的那个放射状是一个假象，是收缩造成的，是人为因素，把它切了以后重新做，看右边图这些细胞比较丰满了，染色质看得很清楚，看右边这些图以后，大家只有一个诊断了，就是淋巴瘤，只是不知道它是哪一种类型的淋巴瘤，其它各种各样的肿瘤就不再考虑了。一张片子你如果做好了，在形态学上就可以帮助你确定大方向。我们下边看第6个图。这个是固定不好的所造成的。实际上在我们国家很大的问题就是固定的问题,后面的问题都是基于前面的问题没有做好,后面的问题就没法做好。我们有一种体会：从国外看到的片子或者从国外拿到我们国内的一些片子，很多的情况下都是做得非常漂亮的，原因是什么呢？就是由于固定的问题，如果固定不好了，这些组织就收缩，细胞就看不清楚。现在从客观上来说，我们病理科受到的压力是很大的，来自各个方面，有的是从医院来的，有的是从临床大夫来的，有的是从病人及其病人家属来的。都要求你快，出报告越快越好。按照规定我们病理分册上明确写着：是5个工作日。这5个工作日不是写这个分册的人随意想象出来的，是经过严格的计算出来的，5个工作日才能真正发出报告来，并且在这5个工作日中实际上还省掉了一段时间，固定完了还要用水把福尔马林冲掉以后再进行脱水、浸蜡等一系列程序，把冲的时间去掉了，实际上这5个工作日是最短最短的时间了，如果再要求你短的话，其实就违背了这个规律了。像我们医院也同样,以前要求我们缩短到三个工作日，我们说这样做会带来一些风险，现在又回到了5个工作日。所以说，固定就是其中一个原因,如果固定不好，那么你煮的饭就是夹生饭。我们都知道，真正出问题很多的就是自己的熟人、一些重要的人物，一些领导要求你快，越快越好，这是越快越糟高。我们遇到很多这样的例子了，都是熟人出问题，固定不好，HE切片做不好，免疫组化做不好，最后就得不到正确的结果。所以,我们强调固定是前提，一定要把固定做好。我们看看第6张图片就是这样的，上面这个图是一个低倍镜，这是个淋巴结，有一部分是深蓝色的，有一部分是浅蓝色的，深蓝色的是靠近被膜这部分，福尔马林固定渗透进去以后固定的这一部分是固定好了，靠近中心的这一部分淡染区是没有固定好，我们把它放大，你可以看看，左边的这个图是固定好的，右边的这个图是固定不好的，实际上它的细胞都是同样的细胞，都是肿瘤细胞，一致的，弥漫的，只是由于固定的原因造成的，左边这些我们很容易看出来是大细胞了，有核仁，有些核仁是靠近核膜的，多个核仁，一看这些细胞，就是象中心母细胞样的，形态学上就差不多能诊断弥漫大B细胞淋巴瘤了，但是如果看右下这个图这些细胞是中等大小的，核不规则，你看它的核仁也看不见的，染色质你都弄不清楚，谁敢轻易地说这就是一个弥漫大B细胞淋巴瘤呢，所以固定非常重要。下面我们再看第7个图.这是与免疫组化有关的，这是我们遇到的一个会诊的片子，我们把它切了，做了HE染色、做了免疫组化染色，左边这三个图，上边一个HE，你可以看到最外边一圈是染色比较深的，跟上边那个图是一样的，是固定好了，中间的是没有固定好，如果没有固定好拿来做免疫组化，你可以看固定好的染色是呈棕黄色的，中间没有固定好的就没有上色，就是说如果组织没有固定好免疫组化就做不出来。我们把这个图放大了看，染成棕黄色的是固定好的，如果做个TdT是阳性的，过渡的这部分有一些细胞是阳性的，到了中间几乎就没有阳性了，完全又是阴性的。所以说如果固定不好免疫组化是做不出来的。我们经常可以拿到比较大的标本，没有固定好随便就取了一块，形态学上没有问题，但是免疫组化做出来。这一个例子是TdT，TdT阳性我们可以诊断是淋巴母细胞淋巴瘤，但是如果你只拿到了中间这一部分没有固定好的话，你可能否定淋巴母细胞淋巴瘤的诊断，因为TdT是“阴性”的。今天我们还遇到一例，在原单位诊断是淋巴母细胞淋巴瘤，拿出去会诊，会诊单位重做了免