慢性便秘诊治指南.ppt

慢性便秘的诊治指南 定义 便秘是指排便次数减少 粪便量减少 粪便干结 排便费力 慢病便秘病程至少6个月 便秘表现为排便次数减少 粪便干硬和 或 排便困难 排便次数减少指每周排便少于3次 排便困难包括排便费力 排出困难 排便不尽感 排便费时及需手法辅助排便慢性便秘的病程至少6个月 2007 2013 流行病学 我国成人慢性便秘的患病率为4 6 并随年龄增长而升高 60岁以上人群慢性便秘的患病率可高达22 女性患病率高于男性 慢性便秘的相关因素 工作压力精神心理因素 如焦虑 抑郁及不良生活事件 女性低BMI文化程度低生活在人口密集区生活方式 低纤维素食物 液体摄入减少 慢性便秘的危害 便秘与肛门直肠疾病关系密切慢性便秘在结直肠癌 肝性脑病 乳腺疾病 阿尔茨海默病等疾病的发生中可能起重要作用在急性心肌梗死 脑血管意外等疾病中 过度用力排便甚至可导致死亡便秘影响生活质量 13年 07年 诊断 注 诊断前症状出现至少6个月 且近3个月症状符合以上诊断标准慢性便秘患者还常表现为便意减少或缺乏便意 想排便而排不出 空排 排便费时 每日排便量少 可伴有腹痛 腹胀 肛门直肠疼痛等不适 IBS C患者的腹痛 腹部不适常在排便后或改善 鉴别诊断 对年龄大于40岁 有报警征象者 应进行必要时的实验室 影像学和结肠镜检查 便血 粪便隐血实验阳性 贫血 消瘦 明显腹痛 腹部包块 有结直肠息肉史和结直肿瘤家族史 功能性便秘分型 慢传输型便秘 排便次数减少 粪便干硬 排便费力排便障碍型便秘 排便费力 排便不尽感 排便时肛门直肠堵塞感 排便费时 需手法辅助排便混合型便秘 存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据正常传输型便秘 IBS C多属这一型 患者腹痛 腹部不适与便秘相关 便秘的严重程度 中度 症状较轻 不影响日常生活 通过整体调整 短时间用药可恢复正常排便 便秘症状重且持续 严重影响生活 工作 需药物治疗 不能停药或药物治疗无效 轻度 重度 肠道动力 肛门直肠功能的监测 结肠传输试验 随标准餐顿服不透X线的标志物 简易法于48小时拍腹部平片1张 若48小时时大部分标志物在乙状结肠上 可在72小时再摄片1张 测压法 肛门直肠测压球囊逼出试验 可反映肛门直肠对球囊的排出能力 健康人可在60s内排出 排粪造影 通常采用X线法 即将一定剂量的钡糊注入直肠 模拟生理性排便活动 动态观察肛门直肠的功能和解剖结构变化 治疗方法更细化 更多样 更全面 一般处理膳食纤维和膳食纤维制剂通便药促动力药中药生物反馈治疗手术治疗 调整生活方式药物治疗 泻剂 促动力剂 促分泌药 灌肠药和栓剂精神心理治疗生物反馈治疗其他 益生菌 中药 针灸 按摩推拿 骶神经刺激治疗手术治疗补充特殊人群的用药 2007 2013 调整生活方式 合理膳食 推荐每日摄入膳食纤维25 35mg多饮水 每日至少饮水1 5 2L运动 适度运动 老年人和长期卧床病人尤为重要建议良好的排便习惯 建议患者在晨起或餐后2h内尝试排便 排便时集中注意力 减少外界因素的干扰 饮食调整 每日进食2 3个水果和1斤以上的蔬菜多吃全麦面包 麦片等多吃豆类如红豆 绿豆等多选高纤维的菌类如金针 云耳 发菜至少每天喝八杯水 容积型泻药 膨松药 通过滞留粪便中的水分 增加粪便含水量和粪便体积从而起到通便作用 主要用于轻度便秘患者常用药物 欧车前 聚卡波非钙 麦麸等服药时应补充足量的液体 渗透性泻剂 在肠道内形成高渗状态 吸收水分 增加粪便体积 刺激肠道蠕动 可用于轻中度便秘患者常用药物 聚乙二醇 不被吸收的糖类 乳果糖 和盐类泻药 硫酸镁 刺激性泻药 包括比沙可啶 酚酞 蒽醌类药物和蓖麻油等酚酞 可能有致癌作用 已撤出市场蒽醌类泻药长期使用可致结肠黑病变 与结肠肿瘤的关系尚存争议 短期服用安全有效 短期 间断使用 促分泌剂 刺激肠液分泌 促进排便包括 鲁比前列酮 利那洛肽 在中国尚未上市 慢性便秘的分级治疗 一线治疗方案二线治疗方案三线治疗方案 容积性泻剂 纤维摄入不足者 渗透性泻剂 聚乙二醇 乳果糖 促动力 促分泌药 加用栓剂 灌肠剂 严重者短期适量应用刺激性泻剂 此流程适用于无报警症状且不存在排便障碍的慢性便秘患者 主要症状是粪便干结和 或 排便次数减少 精神心理治疗 推荐 慢性便秘患者需要进行心理社会评估 酌情给予一般心理治疗 认知行为治疗国内外研究显示慢性便秘明显存在焦虑 抑郁状态 心理治疗联合其他治疗可改善慢性便秘症状 生物反馈治疗 盆底肌功能障碍的有效治疗方法 I级推荐 A级证据 混合型便秘患者先给予生物反馈治疗 无效时考虑加用泻剂 手术治疗 真正需要手术的病人非常少的 老年人便秘的治疗 一线治疗二线治疗三线治疗 溶剂型泻剂聚乙二醇 乳果糖 普鲁卡必例 鲁比前列酮 加用灌肠剂 益生菌严重者加用适量的刺激性泻药 孕妇 首先推荐生活方式调整容积性泻剂是孕妇最安全的泻剂乳果糖 聚乙二醇通常是安全的如果以上无效 短期使用比沙可啶 比沙可啶尚未见致畸报道蒽醌类泻剂与先天性畸形有关 对孕妇是不安全的 番泻叶可进入乳汁 蓖麻油可引起子宫收缩 应避免使用 糖尿病患者 容积性泻药渗透性泻药刺激性泻药 终末期患者 预防性应用泻药极为重要不建议单纯使用容积性泻药使用药物剂量少且副作用少的方法是刺激性泻药联合渗透性泻剂 润滑性泻剂 终末期患者 一线治疗二线治疗三线治疗 刺激性泻剂或联合渗透性泻药或润滑性泻药 加用栓剂 灌肠剂 甲基纳曲酮 阿片类药物引起的便秘 鲁比前列酮 慢性便秘3级诊治流程图 全科医师应尽的职责 病人饮食结构 对疾病的认知程度和精神心理等情况 全面询问病史 不同的症候群提示可能的病理生理机制伴随症状可为鉴别诊断提供线索慢性基础疾病和用药史可能是导致或加重便秘的主要原因 便秘的症状严重程度对便秘症状的感受生活质量的影响 肛门直肠指捡 初步了解肛门直肠的器