33.)糖肽类抗生素致药物热2例.doc

糖肽类抗生素致药物热2例王欣春，吴文蓓（山西医科大学第二医院药剂科 030001）案例1，男，23岁，主因：发热伴乏力4天余入院。2008年10月24日患者发热、寒战、咳嗽、咳痰，乏力，先后服“感冒胶囊”、“泰诺”“阿莫西林”，“阿斯匹林泡腾片”，体温波动于38.540。患者于10月27日入院后经验给予哌拉西林他唑巴坦钠和阿奇霉素注射液抗感染治疗，症状未改变,患者精神食欲差。辅助检查提示WBC：3.45109/L，NE%：58.9%，CRP：23.12mg/L , 胸片示：心肺未见明显异常。10月31日血培养药敏提示：耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄菌，改用注射用替考拉宁，11月2日患者体温恢复正常，11月9日患者于晚上体温又升高到38.7，11月10日体温最高升到39，11月11日患者体温升高到40。11月12日改用利奈唑胺注射液，用药后体温有所改善，最高37.8，但患者全身起了散在红色丘疹。11月13日停用利奈唑胺注射液，改用注射用万古霉素、注射用磷霉素,患者体温最高37.2.11月14日患者体温最高38.6。11月13日、11月14日血培养示阴性，无细菌感染，实验室检查WBC及CRP均正常，体温一般在下午34时开始上升，患者精神食欲良好。临床药师认为疑似药物热，建议停药，停药后当日体温恢复正常，于11月16日出院，一个月后电话回访患者身体状况良好。案例2，男，64岁，主因发热、咳嗽、乏力20天入院。2010年5月12日患者因外伤于当地医院行肠破裂手术，9月25日出现肠粘连，给予肠道灌注“獾油”无效，于9月22日于行肠梗阻手术，术后3天，患者出现发热、体温最高达38.5，咳嗽较少，有少量黄色粘痰，行胸部X线检查示肺部轻度感染，给予对症支持治疗，体温降至正常。10月6日患者再次出现发热、寒颤，体温最高达40，伴出汗，乏力等症状。无气短、胸痛，于10月8日复查胸片示：右肺炎炎症范围扩大，行痰培养，发现化脓性链球菌，给予对症治疗后，体温下降，症状稍好转。10月14日行胸片示：肺部炎症范围明显扩大，入住我院。辅助检查示WBC： 6.38109/L,NE%： 72.8 %，ESR：77mm/h，体温38.8，给予注射用万古霉素, 注射用哌拉西林舒巴坦抗感染治疗，10月18日痰培养示白色念珠菌（少），耐甲氧西林溶血性葡萄球菌 （+），对万古霉素，替考拉宁敏感，进一步证明用药正确，且患者自10月15日始体温正常，10月21日始，患者每天下午2时左右体温开始上升，夜间开始下降，且体温一日高过一日，从10月21日的37 .1升到10月25日的40.6，发热时伴寒战，全身肌肉酸痛，且精神食欲差，临床药师在10月23日因怀疑药物热建议医师停药，未采纳，医师怀疑真菌感染加用氟康唑注射液，10月24日胸片提示肺部感染明显好转，辅助检查示WBC ：3.12109/L嗜中性粒细胞NE% ：59.8%，10月25日在临床药师强烈要求下停用万古霉素，患者当日体温正常，患者精神食欲良好，于10月27日出院讨论：万古霉素，替考拉宁均为糖肽类抗生素，主要用于多重耐药的阳性球菌的感染，尤其是适用于耐甲氧西林葡萄球菌属的感染。药物热是因使用药物直接或间接引起的发热，是药物不良反应之一。有报道，药物热在当前临床发热症中占到2.5%10%1，且在引起药物热的药物中抗生素占大多数2，因为使用抗生素的患者均为患有感染性疾病，多数患者原有发热症状，药物热极易与原患疾病混淆，因此诊断较为困难，加之临床医师对药物热不够重视，常常给患者带来不必要的痛苦和经济损失。目前认为引起药物热的机制多种多样，其中以变态反应引起的发热是药物热中最常见的类型。药物热的发生机制可能与以下因素有关。 药物作为全抗原或半抗原与体内蛋白结合后均能产生抗体，抗原抗体复合物被吞噬细胞吞噬后即可释放内源性致热原而引起患者发热。药物混有致热原。雅里希 赫克斯海默（JarischHerxhermer）反应，为病原体被药物大量杀死后释放出异型蛋白或毒素所致。药物毒性反应，指药物通过直接刺激体温调节中枢或增加机体代谢，使周围血管收缩，减少发汗所致。3 与药物本身相关，如万古霉素等引起的发热。4药物热的判定缺乏特异性，实验室检查亦缺乏特异性，因此诊断困难，诊断时应重点关注患者的体温变化及临床表现。本文2例案例均为感染性疾病，应用糖肽类抗生素后，体温曾一度下降，继续用药后体温在用药后7-10天再度上升，有报道若以前接触该药物，则常在用药后数小时内即出现发热，个别病例可短至1h或长达25d5。从本文2案例中可看到糖肽类抗生素至药物热引起的发热均为高热，笔者为呼吸内科临床药师，接触到的其他抗生素引起的药物热患者的体温则表现为3740不等。体温大多在下午24点开始上升,夜间体温开始下降，次日凌晨体温正常，且体温比前一日有所升高，停用可疑药物体温一般在2448h内降至正常，多数患者如同案例1虽然体温较高，但精神食欲尚好，少数患者如同案例2发热时同时伴有寒战，全身肌肉酸痛。有些患者常常伴有皮疹、关节痛等过敏反应。这些均为典型药物热的特征，需仔细观察。对于药物热的处理通常只需停药即可，本文介绍的案例均为停药当日体温即正常，非常典型。一般不建议使用退热药，尤其不宜使用激素4，以免造成感染扩散，掩盖疾病，可采用物理降温，如冰敷。在临床治疗中，单独应用一种药物的情况很少，要绝对证明是某一种特定药物引起的发热是有困难的，停药时，应先考虑停用可疑的抗生素，若无法确定则可停用所有抗生素。对于那些需继续使用抗生素的患者可选用其他类抗生素，并且宜选质量好、纯度高的抗生素。参考文献1王君钰，谭诗云，钱翠娟. 药物热的临床分析J. 医药导报 。2007，26（2）：2012丁雄芳，胡毅坚. 浅析抗生素致药物热J. 药学实践杂志. 2009，27（1）：71723向芬芳. 浅析抗生素致药物热J.中国实用医药2010.5（23）：1801