医疗质量质控检查标准.doc

医疗质量质控检查标准 医疗质量质控检查标准是怎么样子，医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，下面带来医疗质量质控检查标准相关文章，一起来了解下。 医疗质量质控检查标准【1】 医疗质量控制 医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。 医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。 1、医疗质量控制的职责： (1)、上级医(护)师负责对下级医(护)师医疗质量的督促检查与整改。 (2)、科室主任(护士长)及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。 (3)、医院质控部门(医务科、护理部、后勤、设备、)对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、组织检查。 2、疗质量控制目的：及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。 3、医疗质控的方法： (1)、上级医(护)师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医(护)师进行检查和控制。 (2)、科主任(护士长)和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。 (3)、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。 (4)、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。 (5)、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。 (6)、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。 (7)、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。 4、不合格医疗服务的处理： (1)、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。 (2)、不合格医疗服务处理程序： 科主任、护士长、科室质控人员、上级医(护)师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。 医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。 对不合格医疗服务予以登记，按差错事故登记报告处理程序处理。 医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。 对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。 当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正，处理办法后3日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。 患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。 医疗质量质控检查标准【2】 第一节基础及环节医疗质量(公共部分) 一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进， 手术科室需要定期分析手术质量，有记录。(组织体系中需注明医疗小组责任) -4.1.1.3 2、有医疗关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作 等)、重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新 生儿病房等)医疗质量管理标准与措施-4.2.1.2 3、完善的医疗质量管理制度-13项目核心制度(其中疑难病例讨论体现多学科综合诊 疗)-4.2.2.1;4.2.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。-4.2.2.3 5、医疗风险管理(目的是防范不良事件发生)-预案、培训、八大防范措施，不良事 件报告、处理;(加分项)-4.2.4.3(针对科室) 6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理(未 完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理)-3.6.1;3.9.3.1 二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估-4.5.1.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-4.5.2.2 3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组 长审核-4.5.3.2,4.5.3.1 4、随访制度落实情况。-4.5.6.1;4.5.6.2 5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施-4.5.7.4 6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看住院时间超过30天的 患者管理登记表-4.5.7.5 三、手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况-4.6.1.1 2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。-4.6.2 3、术前知情同意-4.6.3 4、重大手术审批、急诊手术管理、流程(及时、安全)-4.6.4 5、手术记录及术后首次病程及时、完整-4.6.6.1 6、离体组织必须病理检查-4.6.6.2 7、合理术后医疗、护理、病情评估-4.6.7.1 8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位-4.6.7.2 9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体 系。-4.6.8.3 第二节医务处质控指标 一、院、科质控数据库能提取与以下内容相关的数据 围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、急危重症管理、 医疗护理缺陷与纠纷(不良事件?)等-4.2.7.1 二、临床路径监测指标 平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症-4.4.4.1 三、医院对全部科室的质控指标：-4.5.7.2(具体计算方法见第七章) A:住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等; B:患者安全类指标(HQMS需细化到科室); C:单病种质量监测定期分析持续改进。-检查方法4.4.6.1，第38页，+第七章; D:合理用药监测指标(HQMS需细化到科室); E:医院感染控制质量监测指标(HQMS需细化到科室) 四、手术科室质控指标：-4.6.8.2(具体计算方法见第七章) (1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数; (2)手术后并发症例数; (3)手术后感染例数;(第七章院感：术后感染率?院感提供，我科督促整改) (4)围术期预防性抗菌药的使用(手术预防用抗菌药?药剂科提供，我科督促整改)。 (5)单病种过程(核心)质量管理的病种。 五、三甲评审中监测指标：(除单病种外，其他为每季度、每年统计分析)(全院总指标) (一)住院患者医疗质量与安全监测指标 1、住院重点疾病： 总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。 2、住院重点手术： 总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。 3、麻醉 4、手术并发症与患者安全指标 (二)单病种质控指标() (三)ICU监测指标 六、其他专科性指标： 1、急诊科-4.8.6.2 2、精神科-4.14.6.2 3、血液净化(肾内)-4.22.7.2 4、介入(DSA室相关科室皆查)-4.21.6.2 5、中医科-4.11.4.1 第三节质控相关专项检查与他科协作 一、医疗技术管理-准入审核、年度单项检查。-4.3 主要针对第一类、二、三类医疗技术，高风险医疗技术开展是否完成伦理审核、开展情况， 人员资质，参照临床新技术、新项目准入及医疗技术分类管理制度进行质量管理 二、与病理科、输血科、疼痛科、药剂科、院感科开展协作检查质控。 第四节医疗质量控制职能部门 (医务处或质控处)资料(公共部分) 主要任务为“督导临床及相关部门完成医疗质量各项指标的考核，督促持续改进，有检查记录、分析、反馈、指导、再检查、改进记录”。 所以医疗质量管理部门最重要的一块工作是“落实对临床全部考核内容的检查、分析、指导，体现持续改进，遵循PDCA流程管理”。 故对临床的检查指标的分析、反馈即是质控办的工作内容，其余还需做好以下工作。 一、医疗质量管理与持续改进 1、医院质控体系：履行指导、检查、考核、评价和监督职能，持续改进，有记录。-4.1.1; 4.1.2 2、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施-4.2.1.1 3、制定全面医疗制度，对核心制度的执行情况有督导检查与整改，体现持续改进4.2.2. 4、督促继教科完成“三基”考核，100%合格。 5、患者安全管理中，督促相关部门、科室妥善处理与医疗相关的一切不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理(建议绑定职能部门和当事科室责任)-3.6.1;4.2.4.2 6、有全员质量与安全教育和培训-4.2.6.1 7、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库-4.2.7.1 二、医疗技术管理 1、医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求-4.3.1.1 2、医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作-4.3.1.2(新技术伦理审核没做?) 3、医疗技术管理制度：含“检查方法”中6条内容P24-4.3.2.1 4、医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录-4.3.2.1 5、二、三类技术审批文件-4.3.2.1 6、医疗技术管理档案资料完整： A、各类医疗技术审批记录、开展情况、上级批文、上报文档-4321 B、主管部门和伦理委员会对器官移植、三类医疗技术、临床科研项目、新技术、新项目的全程监管资料-4.3.2.1 7、提交的器官移植、二三类技术临床应用年度情况报告-4.3.2.1 8、废止的医疗技术目录-4.3.2.1 9、医疗技术的追踪管理，尤其是高风险医疗技术-即检查方法中的6条内容4.3.2.1 10、对新技术、新项目、临床科研项目的追踪管理 11、新技术医疗风险处置与损害处置预案4.3.3.1 12、对新技术的分级、准入、授权、中止进行动态管理4.3.2.1 13、有可能影响到医疗质量和安全的条件(如技术力量、设备和设施)变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。4.3.3.1 14、有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序4.3.3.2 15、申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案4.3.3.2 16、对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价4.3.3.2 17、主管部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料4.3.3.2 18、根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术4.3.3.2 19、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序4.3.5.1 20、有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录 21、有相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理4.3.5.2 三、临床路径与单病种管理 1、临床路径管理委员会和指导评价小组(医疗、护理、医技、药学)4.4.1.1 2、临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录4.4.2.1 3、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意4.4.2.1 4、有临床路径与单病种质量管理信息平台4.4.3.1 5、对临床路径与单病种质量管理实时监测4.4.3.1 6、临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷， 7、通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施 8、每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施4.4.4.1 9、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影