克罗恩 食管.doc

食管克罗恩病的诊断与治疗食管克罗恩(Crohn) 病临床罕见,作者总结两家医院十几年来收治的3 例,现就其诊断与治疗报告如下。1 病历简介例1 ,男,56 例。因进行性吞咽困难半年,进食时胸骨后梗噎感,上腹部阵发性疼痛、恶心,时有返酸、烧心而入院。无腹泻及黑便史。查体及化验无异常。上消化道造影见食管下段有长约2 cm 局限性狭窄,充盈缺损及粘膜中断现象,胃十二指肠无异常。先后3 次做胃镜检查,均在距门齿30cm 处见食管壁四周粘膜表面粗糙、糜烂,有黄苔覆盖,渗血,局部狭窄,管壁僵硬,扩张度差。取活检,第一次报告见可疑癌细胞,第二次报告为慢性炎,第三次报告为鳞癌伴溃疡形成。术前诊断:食管下段癌。术中见病变位于食管下段,大小约2 cm 2 cm 1 cm ,质中等硬,与周围粘连较紧,不易分离,食管旁无肿大淋巴结。分离开病变后行食管、胃部分切除,食管胃弓下吻合。术后恢复顺利。病理检查:整个食管壁增厚达110 cm ,粘膜下层及肌层均呈灰白色,质硬,肌层中断。破溃处食管粘膜脱落形成慢性溃疡,食管全层纤维化,部分区域见有闭塞性血管炎,粘膜肌层及深肌层不规则肥厚,肌间及外膜神经丛增生,有的呈丛状神经瘤样改变。病理诊断:食管Crohn 病。例2 ,男,21 岁。因间断上腹疼痛,返酸、呕血、黑便2年,胸背疼痛、吞咽困难1 周入消化科治疗。查体除剑突下有轻压疼外余无异常。胃泌素、胃液分析及其他化验均正常。上胃肠造影:食管上段呈环形狭窄,粘膜不规整,可见数个小溃疡,深达肌层,累及段长约710 cm ,十二指肠球部变形,呈细线样,可见较深之溃疡。1 个月内4 次胃镜检查,活检报告鳞状上皮粘膜组织慢性炎,伴灶性糜烂及上皮不典型增生。此间经内科正规治疗,吞咽困难进行性加重,故行锁骨下静脉置管静脉高营养,并转胸外科行食管大部切除,食管胃颈部吻合、幽门成形术。术后恢复顺利。病理检查:食管最狭窄处管腔直径015 cm ,管壁增厚,粘膜皱缩见有瘢痕形成,切面灰白色。粘膜鳞状上皮部分脱失,粘膜及粘膜下层水肿,肉芽组织增生,并有大量淋巴细胞、浆细胞及少量嗜酸性白细胞浸泡,部分区域炎细胞弥漫浸润至肌层之间,部分区域肉芽组织机化,大量纤维结缔组织形成使食管变形,管腔狭窄。病理诊断:食管Crohn 病。例3 ,男,65 岁。因进行性吞咽困难3 个月,不能进食水3 d 入院。查体无异常。上胃肠造影: 食管中下段呈圆椎状狭窄,其上段食管扩张,有逆蠕动,胃泡空滤,钡剂不能进入胃内。胃镜检查见距门齿32 cm 以下食管粘膜粗糙,高低不平呈卵石样突起,片状糜烂,至35 cm 以下呈环形狭窄,镜头不能通过。活检为慢性炎症。手术见食管下段约10 cm 长水肿肌层增厚,至贲门处有2 cm 长食管变细,管腔狭窄,质韧硬。行食管下段贲门切除,食管胃弓上吻合术,术后恢复顺利。病理检查:食管粘膜糜烂,鳞状上皮肥厚性增生,粘膜下层水肿和大量淋巴细胞及浆细胞浸润,见肉芽组织增生及淋巴管阻塞、扩张,肌层肥厚,切面呈灰白色、质韧,近贲门处食管全层纤维化,使管腔近于闭锁,病理诊断:食管Crohn 病。2 讨论Crohn 病是消化道任何部位均可发生的一种慢性非特异性炎症性疾病。本病好发于回肠末段及右半结肠,发生于食管则罕见。确切病因不明,感染学说及免疫异常学说成为当前最为注目的病因学说,其他则有精神因素、食物过敏、家族遗传因素等,可能仅起诱发或加重本病的作用。食管Crohn 病有以下病理特点: 病变段食管全层受累,外观可见管壁增厚,管腔狭窄,切面灰白色,质韧硬。病变主要起源于粘膜下层,该层水肿和大量炎细胞浸润,肉芽组织增生或机化,致食管全层纤维化。食管粘膜层继发受累,病理发展过程从多发糜烂、溃疡到瘢痕形成。由于上述粘膜下层的病理改变,致使部分粘膜呈卵石样改变。食管肌层肥厚,部分纤维化。可见闭塞性血管炎、淋巴管阻塞及丛状神经瘤样改变。食管Crohn 病单凭X 线很难诊断,易与食管炎性狭窄相混淆,易误诊为食管癌。经一次胃镜检查及活检也不一定确诊,只有多次胃镜检查、活检获得其特有的病理组织学特征才可确诊,但大部分需经术后病理检查确诊。例1 术前误诊为食管癌,其原因除临床症状、X 线检查、胃镜肉眼所见酷似食管癌外,还因活检将增生的鳞状上皮细胞误认为癌细胞。文献中有癌与Crohn 病并存,Crohn 病癌变及Crohn 病多部位并存的报道,在诊断及鉴别诊断时应注意。本病目前尚无特异有效的治疗方法,外科手术治疗仅适应于病变局限,药物治疗无效,已有食管梗阻,或合并穿孔、内瘘、出血者,但本病有反复发作的倾向,术后并发症、复发率均较高 1 。白塞氏病的诊断与治疗进展白塞氏病为一种反复发作的、累及多器官系统的慢性炎性疾病。主要表现为反复性溃疡性口腔炎,伴两种或更多的以下症状:生殖器溃疡、色素膜炎、皮肤结节或皮肤小脓疱、滑囊炎和脑膜脑炎。另外尚可累及血管造成大动脉炎、静脉炎和肠道溃疡。本病好发于日本和地中海地区国家,我国亦不罕见。北方患病率为14/ 10 万人,欧美国家该病患病率是以上地区的1/ 10 。本病因1937 年由土尔其皮肤病医师Behcet 报道而命名。与本病临床表现并不同步出现,往往溃疡性口腔炎为第一个临床症状,出现后数年临床才有其他方面的表现,故此病经常延误诊断。明确的色素膜炎和脑脊液淋巴细胞增高或血管造影证实的血管炎与反复发作的口腔溃疡同时存在时,对本病的诊断有重要意义。白塞氏病的临床表现1. 皮肤粘膜损伤:在颊粘膜和外阴部由于淋巴细胞和浆细胞浸润其表皮痛感细胞层,造成局部组织溶解、变性和脱落,而使该部出现肉眼可见的315 mm圆型或椭圆型溃疡,亦可出现在唇、舌、咽、扁桃体部,伴疼痛。在皮肤血管可见IgG、IgM 和C3 的沉积。并在血管周围伴有淋巴细胞浸润。另外,在急性期皮肤出现的小脓疱为非血管性损伤。在结节性红斑损伤中出现的血管周围淋巴细胞浸润甚至伴随内皮细胞肥大,可视为血管周围炎或为受累血管超敏反应的迟发型。当皮肤出现可触及的紫癜时应考虑白细胞破裂性血管炎的可能。偶见坏死性血管炎和胃肠道溃疡。皮肤过敏尚可表现为针刺2448 h 后出现310 mm大小的结节或脓疱。多见于我国、日本和土尔其人,北美和北欧人少见。此现象可作为一种诊断指征。2. 眼部和神经系统病变:由于色素膜炎导致视力下降以及脑膜脑炎造成死亡,这是本病两个非常严重的表现。双侧前色素膜炎常伴前房积脓和玻璃体炎。视网膜动脉和静脉损伤与失明有密切关系。这些损伤可用眼底镜检出,而在病变早期可用静脉荧光造影检出。由于视网膜病变而导致失明的病因为动脉、静脉血管炎。如果没有进行治疗或仅用激素治疗视网膜血管栓塞可造成严重的视力丧失, 这种情况可用烷基化药物治疗和预防。炎症尚可累及巩膜、角膜、结膜和视神经,引起眼底出血、玻璃体浑浊和青光眼等。近年来,白塞氏病对神经系统损伤越发多见,中枢神经系统受累多于周围神经,脑膜脑炎可出现在周围神经病变前或与其共存。表现为头痛、恶心、呕吐、发热和颈项强直。波及脑干和小脑时出现皮质、髓质束病变、痉挛性四肢轻瘫或肢体单侧轻瘫,常伴小脑共济失调,有时出现假性球麻痹。病程早期病理学检查可发现小静脉周围呈套状淋巴细胞积聚。晚期出现类似多发硬化的脱髓鞘病变。急性病变期脑脊液中淋巴细胞计数升高, IgG、IgM 非特异性升高,并随有效治疗这些细胞和蛋白计数下降和消失。核磁共振可以对这些脑组织深层病变做影像学诊断。3. 白塞氏病静脉损伤:白塞氏病作为造成静脉闭塞的病因比系统性红斑狼疮更加突出, 7 %37 %的患者出现上、下腔静脉或上、下肢浅静脉及深静脉闭塞。相关静脉血管造影可确定血管闭塞情况。抗凝治疗不能阻断血栓形成,这是因为血栓形成与血管炎有关。由大静脉闭塞而造成Budd2Chiari 综合征有时出现危及生命的肝脏坏死的可能。躯干体表静脉和肠道静脉作为侧枝循环通道可防止阻塞大静脉,因此许多腔静脉闭塞患者可存活许多年。当患者出现慢性头痛和视力下降伴或不伴视乳头水肿时,应怀疑有否颅内静脉窦闭塞。如果发现脑压增高(常高达400 mmH2O) 对诊断有很大意义。数字减影有助于诊断。4. 动脉损伤:大动脉瘤和大动脉闭塞常见于日本人和中东地区,日本文献报道,尸检材料证实36 %患者出现大动脉损伤, 这些损伤1/ 2 以上是由于血管炎造成。少有心肌梗死、间歇跛行和无脉症等。当白塞氏病出现咯血时,应考虑多发性肝动脉瘤与支气管连通,这种情况下由于肝通气灌注扫描异常,误导考虑肺栓塞、肺梗死而使用抗凝剂造成严重后果。白塞氏病的发病机理本病的病因学并不清楚,最初认为本病处于高凝状态的看法现在很少提及。相反,一些凝血因子在本病表现活跃的如血小板计数、第因子、纤维蛋白裂解物增高是本病变的结果而不是血管炎的原因。15 %35 %的患者体内可检测出抗磷脂抗体,尚可出现抗内皮细胞抗体、抗口腔粘膜细胞抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体,但这些抗体的意义尚难肯定。本病急性期可出现优球蛋白溶解时间延长,说明特发性血浆纤维蛋白溶解减少。另外,患者细胞毒细胞明显增加,功能亢进。一种具有T 细胞受体的淋巴细胞广泛分布于皮肤粘膜病变处,其可产生大量细胞因子,促使中性粒细胞功能亢进,而且该受体能特异性识别结核菌抗原。白塞氏病的鉴别诊断克隆氏病(Crohns disease) 常与本病出现重叠症状,而本病出现口疮性溃疡、色素膜炎和皮肤损伤为特点。克隆氏病肠道损伤广泛,病理表现为肉芽肿性肠炎。类天疱疮和扁平苔藓常误诊为本病,但病理检查可区别。高嗜酸细胞综合征可表现口腔、外阴溃疡,但嗜酸细胞计数可予鉴别。感染人类免疫缺陷病毒获得性免疫缺陷也可以出现令人烦恼的反复性口腔、外阴溃疡,这些情况均可误导对本病的考虑。因此,单纯存在口、外阴溃疡不能贸然诊断此病。白塞氏病的治疗肾上腺皮质激素可缓解本病全部症状,对于口腔溃疡可局部使用,有较好效果,但不能防止色素膜炎造成的失明及神经系统病变造成的死亡。1. 泼尼松(Prednisone) :在急性血管炎期可以减少炎症,但需要同时进行其他药物治疗作为长期治疗手段。2. 口服秋水仙碱(Colchicines) : 0. 51. 0 mg/ d ,可减轻粘膜、眼部病变及发作频率。3. 反应停( Thalidomide) : 50200 mg