直肠全系膜切除术后吻合口漏相关因素分析及对策.doc

直肠全系膜切除术后吻合口漏相关因素分析及对策王举，王天夫，王磊，刘铜军 【摘要】 目的 探讨直肠全系膜切除术后吻合口漏的相关因素及预防对策。方法 回顾性分析吉林大学第一医院结直肠肛门外科20042007年行直肠全系膜切除下的直肠癌前切除380例患者临床资料，总结吻合口漏的相关因素。结果 发生吻合口漏14例（3.68%），10例（71.4%）经保守治疗后痊愈，4例（28.6%）经再次手术痊愈。吻合口漏与ASA分级、合并糖尿病、手术时间、吻合口位置、肠道清洁度等因素密切相关（p0.05）。结论 应重视TME直肠癌前切除术吻合口漏发生的相关因素，并确定以此相关因素为指导的预防及早期治疗。【关键词】 直肠全系膜切除术；直肠癌前切除术；吻合口漏全直肠系膜切除（total mesorectal excision ，TME）是直肠癌根治必须遵守的原则，目前TME下直肠癌前切除（AR）吻合口漏的发生有增加趋势。研究证实，多种相关因素影响AR术后吻合口漏的发生，但这些报道大多数选择患者时限跨度较长，患者构成复杂，特异性受到一定影响，此外我国直肠癌发病的流行病学特征与国外差异显著。因此本研究对我科20042007年实施择期AR患者380例资料做回顾性分析，研究吻合口漏发生的相关因素，并提出针对性的预防与治疗措施。本组资料特点：时限跨度较短、特异性较强，在一定程度上减少了其他因素的影响。一、临床资料1. 一般资料 本组病例符合以下条件：（1）为AR适应症患者；（2）术中遵循TME原则；（3）限期手术；（4）组织学分型为：腺癌（296例，78%）、粘液腺癌（53例，14%）、未分化癌（31例，8%），Dukes分期为：A期（80例，21%），B期（137例，36%），C期（163例，43%）；（5）术前未行放化疗；（6）术前行肠道清洁准备；（7）预防性应用头孢三代抗生素；（8）术前各项实验室指标基本符合手术要求，如血红蛋白90g/L，白蛋白30g/L，不符合标准者给与纠正后手术；（9）吻合方式为双吻合器吻合；（10）术后于吻合口前后置管引流，置管时间为术后710日；（11）本组病例均经同一治疗小组完成。除外复发直肠癌、结直肠多发癌、转移癌等，不包括行姑息性切除术、针对并发症的手术等患者。作者单位:130021 吉林大学第一医院结直肠肛门外科通讯作者:刘铜军，Email:2. 统计方法 临床资料分析采用Pearson Chi-Square检验及连续性校正，统计学处理采用SPSS14.0软件完成。二、结果 本组并发吻合口漏14例，发生率3.68%，发生吻合口漏的时间为术后7-12天。分析患者性别、年龄、体重指数（BMI）、美国麻醉医师协会（ASA）病情评估分级、是否患有糖尿病、手术时间、肠道清洁度、是否预防性造瘘及吻合口位置等因素，发现ASA分级较高、肥胖、患有糖尿病、手术时间长、肠道清洁度差、吻合口位置距离肛门肛门 4cm等因素，与吻合口漏发生密切相关。详见表1。表1 吻合口漏相关因素分析相关因素吻合口漏无吻合口漏P值（n=14，3.68%）（n=366）性别女61.58%21055.26%0.28男82.11%15641.05%年龄（岁）6041.05%19350.79%0.07660102.63%17345.53%体重指数（BMI）2592.37%21759.29%0.7092551.32%14937.02%糖尿病无9 2.37%32187.70%0.032有5 1.32%458.61%ASA分级371.84%29978.68%0.009371.84%6717.64%手术时间（h）3102.63%15340.27%吻合口距肛缘距离（cm）461.58% 27973.42%0.012 482.11%8722.89%肠道清洁度清晰-较清晰102.63%33892.35%0.023差41.05%283.97%预防造瘘是71.84%10728.16%0.172否71.84%25968.16%三、讨论近年报道低位直肠癌术后吻合口漏的发生率为3.811.61-2。本组吻合口漏发生率3.68，略低于以上报道。本组资料表明，吻合口漏的相关因素分为局部因素和全身因素。结合文献和本组资料，我们认为减少吻合口漏发生的基本对策是：（1）充分的术前准备，包括全身和肠道准备两方面。恶性肿瘤患者普遍存在营养不良，故围手术期营养支持治疗尤为重要，使术前血红蛋白90g/L，白蛋白30g/L，糖尿病患者血糖8.3mmol/L后再手术。多数患者吻合口漏发生于术后肠道功能恢复后，故肠内营养更安全合理；科学合理的术前肠道准备可以降低肠道内细菌的数量和毒力，减少术后感染机会，有助于术后吻合口的愈合，但应倡导顺行清洁肠道的方法，避免逆行机械灌肠，以免肿瘤细胞脱落和增加病人的应激反应。（2）坚持精细熟练的手术风格，提倡建立专业手术团队。娴熟的手术操作，能避免不必要的损伤，减少出血，缩短手术时间，降低应激反应，对减少吻合口漏的发生大有裨益；对于超低位直肠切除，助手用拳头向上托举会阴部，有助于术者对下段直肠的游离和吻合。（3）个体化结扎肠系膜下动脉。对患有动脉硬化的老年人和合并糖尿病患者，在不影响根治性的情况下，应充分考虑肠系膜下动脉根部结扎的危险性和必要性，有时没有必要结扎肠系膜下动脉根部；在结扎肠系膜下动脉根部时，应仔细检查结肠边缘动脉血管弓的连续性，确保断端肠管血供。（4）对于肠管断端的处理应遵循以下原则：肠管断端应长出其系膜约1 cm，这样既避免应用吻合器时嵌插周围组织和由于吻合器订合不严造成吻合口血肿形成或出血，也不影响吻合口局部血供。（5）避免吻合口有张力。吻合口张力过大造成吻合口愈合不良和血供不足，导致漏的发生。应充分游离近侧结肠或松解结肠脾曲确保吻合口无张力。根据肠管到耻骨联合距离近似到肛门口距离的规律，以及术后肠管将有一定短缩等综合因素估计需要切断结肠的部位，使吻合后的肠管应平缓的贴近骶前筋膜上，避免出现肠管悬空或“琴弦”现象。（6）正确使用吻合器 吻合器质量和使用不当可造成吻合口漏的发生，包括吻合口内嵌入周围组织影响吻合口愈合、吻合器口径过大造成肠壁撕裂断端对和不良、闭合不严、钉合不全、钛钉松动脱落等。所以应常规检查吻合器切除的两个断端是否均成环状，吻合后做“漏气试验”。方法是盆腔注满水，阻断吻合口近端肠管，然后自肛门缓慢注入2050mL空气，观察是否有气泡溢出，疑有吻合不良处，应间断缝合修补。（7）预防性肠道造漏。是否行预防性近端结肠或末端回肠造瘘术，应参考多方面因素决定，如患者营养状态、局部肠管情况、吻合口位置高低、肠道清洁程度、肿瘤侵犯情况等，我们认为吻合口距离肛门外缘4cm 时，最好行预防性造漏，可以减少因吻合口漏所带来的并发症，这也符合损伤控制性手术(damage control surgery)的理念。（8）确切充分的引流。骶前积液影响吻合口愈合，术后吻合口浸泡在骶前积液中，易发生吻合口漏。强调术中彻底止血，吻合前后冲洗盆腔，减轻污染。每日冲洗引流管，保持引流管通畅，避免骶前积液形成，同时还能及早发现吻合口漏。由于患者吻合口漏的位置和病理特点差异较大，应个体化地制定治疗方案。分为再手术治疗和保守治疗。如患者出现手术指征，应积极手术治疗，切勿抱有侥幸心理。参考文献：1 Wong NY, Eu KW . A defunctioning ileostomy does not prevent clinical anastomotic leak after a low anterior resection: a prospective, comparative studyJ. Dis Colon Rectum ,2005, 48:20762