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脑耗盐综合症与抗利尿激素分泌增多综合症 发表时间：2010-01-16 发表者：韩述军 (访问人次：1654) 脑耗盐综合症与抗利尿激素分泌增多综合症脑血管病急性期常出现水电解质紊乱，其中低钠血症发生率为16.5%。据报道，脑出血、蛛网膜下腔出血（SAH）及脑梗死并发低钠血症的患者分别为35.5%、 33.3%和 5.3%。一旦发生低钠血症，病死率增高14.3%。随着血钠水平的降低，严重低钠血症患者会迅速出现意识模糊、嗜睡，甚至昏迷和癫痫发作。这些症状有时与进展性脑血管病相似，若不及时监测、鉴别和处理，将产生严重不良后果。过去认为脑血管病并发低钠血症的主要原因是抗利尿激素分泌增多，临床上表现为抗利尿激素异常分泌综合征(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone,SIADH)。近年来的研究表明，利钠肽（是指脑中分泌的）分泌分泌增多的脑耗盐综合征(cerebral salt wasting syndrome,CSWS）发生率高于 SIADH，在SAH患者中尤为明显。二者虽均表现为低钠血症，但发病机制、诊断标准和治疗方法却不尽相同。 潍坊市市立医院神经内科韩述军1 抗利尿激素异常分泌综合征 1.1背景 SIADH是抗利尿激素（ADH）未按血浆渗透压调节而分泌异常增多，致使体内水分潴留、尿钠排出增加，以及稀释性低钠血症等一系列临床表现的综合征。1957年，Schwartz首先报道了2例肺癌伴严重低钠血症的病例，推测其原因可能与ADH异常分泌有关，并命名为SIADH。此后发现SIADH是一种多系统疾病所致的跨学科临床综合征，伴发SIADH的疾病高达80余种，除严重颅脑损伤、颈髓损伤、严重颅内感染以及脑血管病急性期（10%14%）外，还有恶性肿瘤和肺部疾患等。 1.2 机制 细胞内、外电解质和渗透压的相对平衡，受垂体前叶分泌的促肾上腺皮质激素（ACTH）和垂体后叶释放的ADH共同影响，而两种激素的平衡又受下丘脑调控。当脑损伤损害下丘脑 垂体功能时，可发生ADH分泌过多。Kamoi等对颅脑损伤或脑梗死伴SIADH的研究发现，患者ADH渗透性调节异常，丧失了低渗对ADH分泌的抑制作用，而出现持续性ADH分泌。ADH分泌与释放增加，将导致血浆ADH浓度增高、肾小管对水重吸收增多、尿量减少、水潴留及细胞外液增加等一系列病理生理学变化。同时，ACTH相对分泌不足，血浆ACTH降低，醛固酮分泌减少，肾小管排钾保钠功能下降，尿钠排出增多（AHD只通过肾增加水的重吸收作用，而钠的过多排出，是醛固酮减少的结果）。细胞外液增加，和尿、钠丢失的后果是血浆渗透压下降和稀释性低血钠（如果是照上分析就应该是稀释和缺乏共同致低钠）。若进一步发展，将导致水分从细胞外向细胞内转移、细胞水肿（如果细胞水肿，那红细胞比容怎么看）那红细胞的及代谢功能异常。 1.3 诊断 2003年，Palmer提出了条SIADH诊断标准，即低钠血症(20mmol/L或80 mmol/24h，这是确定尿钠增多的标准，一天按4L算的)；尿渗透压血浆渗透压1（是说尿中的钠比血中高，故尿比血渗透压高）；中心静脉压12 cm H2O；血尿素氮、肌酐和清蛋白浓度在正常低限或低于正常；红细胞比容0.35；周围组织水肿。（这和内科学的诊断标准不同，虽然也是七条，只有四条相同：即血钠低尿钠高血渗透压低尿渗透压高，这样记两低两高，三条不同，水潴留指标3，细胞脱水指标1，而教材是有关原发病和用药史，血浆AVP升高和排除浮肿、肾功、肾上腺皮质功能正常）此外，水负荷试验也是SIADH的诊断方法之一。当患者快速饮水（20 ml/kg）至1500 ml后，4 h内排尿量达不到饮水量的65%，或5 h内排尿量达不到饮水量的80%，此时可诊断为SIADH，但需除外肾上腺或肾功能不全。水负荷试验虽被认为是SIADH的决定性诊断依据，但对血钠124 mmol/L，并有低钠血症症状的患者是非常危险的。有些患者完成这一试验很困难。测量血和尿ADH水平是另一辅助诊断方法，然而ADH并非SIADH的特异性指标，因为影响ADH释放的因素很多，如低血容量、正压通气、疼痛、应激反应、恶心及呕吐等，均可刺激ADH分泌增加，对ADH水平的评估应当慎重。2 脑耗盐综合征2.1 背景 CSWS是脑内疾病导致肾脏排钠排水过多，临床表现为低血钠、低血容量（这个SIAHD不同）、高尿钠的一组临床综合征。20世纪50年代，Peter第1次提出CSWS，但当时CSWS与SIADH被归为一类。1981年，Nelson等通过研究将CSWS区分出来。此后相继报道了许多合并CSWS的中枢神经系统疾病，如脑血管疾病、脑膜炎、颅脑损伤、颅脑肿瘤（垂体瘤和转移瘤等）及颈髓损伤等，并对CSWS有了更多认识。目前认为，脑部病变并发低钠血症时，CSWS比SIADH更为多见。2004年，王宏毅和陈嗣文报道636例急性脑血管病患者中，38例并发低钠血症（5.97%），其中CSWS为29例，SIADH仅为5例，前者是后者的近6倍。CSWS在脑血管疾病中的发生率依次为SAH（17.5%）、小脑出血（15.4%）、脑干出血（8.0%）、基底核区脑出血（7.1%）、栓塞性脑梗死（4.1%）和动脉粥样硬化血栓性脑梗死（0.4%）。通过这些患者的CT或MRI等影像资料发现，病变影响到了丘脑、下丘脑、脑干或脑室系统，部分患者急性期治疗时应用了大量的脱水利尿药，但未及时调整水盐平衡。多数CSWS出现在脑血管病急性期的314 d内，少数在14 d以后。 2.2 机制 CSWS的发病机制至今未明，推测通过复杂的神经和内分泌调节机制影响肾对钠再吸收。 2.2.1 利钠肽：中枢神经系统利钠肽对水盐代谢的调节主要通过直接作用于中枢神经系统和作为神经递质两个途径。作为神经递质的作用包括：促进外周利钠肽释放，导致肾血流量增加，肾小球滤过率和滤过分数增加，近曲小管对钠、水再吸收抑制；抑制肾素-血管紧张素-醛固酮轴功能；抑制交感神经活性和外周儿茶酚胺释放；抑制盐摄入和ADH释放。目前已公认的利钠肽有四种，包括心房利钠肽（atrial natriuretic peptide, ANP）、脑利钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、C型利钠肽（C-type natriuretic peptide，CNP）和最近刚发现的D型利钠肽（dendroaspis natriuretic peptide，DNP）。ANP是一种循环激素，对神经体液调节起重要作用，具有强大利尿、利钠、舒张血管和抑制肾素 血管紧张素 醛固酮系统功能的作用，从而维持体内水、电解质平衡。ANP主要由心房肌细胞分泌，并在大脑与脊髓组织中也有分布。已证明脑内ANP活性细胞以下丘脑和隔区最多，其次为第三脑室腹侧区及室旁结构。BNP的氨基酸排列和生物效应与ANP大致相同，主要分布于脑、脊髓及垂体。CNP是ANP的类似物，在脑组织和脑脊液中，浓度比ANP和BNP高，与ANP和BNP相比，CNP的利钠作用弱，血液含量也较低。2002年，Betjes发现，SAH伴低钠血症时，ANP持续增高达2周以上；而SAH不伴低钠血症时，ANP短暂增高，1周内即恢复正常。此提示ANP参与了低钠血症的病理生理过程。2003年，Tsubokawa等报道，SAH伴低钠血症时，第1周血浆BNP水平增高，而ANP水平不变，提出低钠血症和脑血管痉挛与BNP增高有关。2004年，McGirt等亦认为，血浆BNP水平升高与低钠血症有关联，并可导致迟发性缺血性神经细胞损伤。总之，CSWS患者的血浆ANP和（或）BNP增高，已得到多数学者认同。 2.2.2 毒毛花苷G样复合物（Ouabain-like compound，OLC）：Yamada等将高渗盐水注入小鼠脑室内导致尿钠丢失，而脑室内注入地高辛特异性抗体,能将其阻断。这一发现提示，脑内存在OLC，并与CSWS 相关。在小鼠和恒河猴下丘脑内及SAH 患者的血浆内，均发现OLC 免疫反应，似乎OLC 免疫反应阳性者更易出现血容量降低。作者推测，SAH的下丘脑损害使OLC 释放入血。然而，心室内注入高渗盐水诱导CSWS的模型，通过静脉注入大剂量特异性地高辛抗体,并不能阻滞被诱导的中枢神经系统利钠作用。由此证实，脑中OLC确实对CSWS有作用，而循环系统中的OLC似乎不可能引起CSWS。 2.2.3 直接神经效应：神经系统病变可抑制肾脏交感神经系统活性，从而引起肾血流量和肾小球滤过率增加，肾素分泌减少，肾小管再吸收钠减少，利钠和利尿作用增强。 2.2.4 其他潜在机制：缓激肽、催产素、促肾上腺皮质激素、-或-促黑素、甲状旁腺素和降钙素，在实验中都发现有利钠作用。它们在CSWS中的作用及与颅内疾病的相关性，尚有待进一步研究。 2.3 诊断 1996年，Uygun等提出CSWS的诊断标准，即有中枢神经系统疾病存在；低钠血症（20mmol/L或80 mmol/24 h)；血浆渗透压1；尿量1 800 ml/d；低血容量；全身脱水表现（皮肤干燥、眼窝下陷及血压下降等）。 一 临床表现：脑性盐耗综合征(CSWS)的临床表现，以低血钠、低血钾、尿钠含量增高为特征，而尿密度正常或高于1010。尿量不增多或稍增多，尿密度正常或高于1010，尿钠含量增高，血清钠氯均低于正常水平，血钾也随之降低。 低钠血症，可造成细胞水肿，引起脑水肿，表现为中枢抑制症状，倦怠、无力、精神萎靡、嗜睡、头痛、呕吐、严重则出现昏迷。 尿崩症的临床表现为口渴、多饮、多尿，尿量250ml/L，连续2h以上，一般尿量在4000ml天以上，甚至可达10000mld，尿比重低，在1005以下。 抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)主要表现为SIADH分泌过多，导致体内水分潴留，低血钠及低血渗透压。 二 病因 尿崩症是由于抗利尿激素缺乏，肾小管重吸收水的功能障碍，从而引起多尿、烦渴、多饮与低比重尿为主要表现的一种疾病。颅脑损伤是继发性尿崩症的重要原因之一。下丘脑视上核、室旁核二肽能神经元核团分泌后叶加压素和催产素，通过下丘脑 -垂体束运输至正中隆起及垂体后叶，释放入血发挥水代谢作用。任何损伤下丘脑 -垂体束 -垂体的病变均可导致尿崩症。单纯性丘脑下部损伤少见，大多合并严重的脑挫裂伤和 /或脑干损伤，且往往累及垂体柄及垂体。特别是在颅底骨折越过蝶鞍或其附近，常导致丘脑下部损伤。因病变大多位于正中隆突以下的垂体柄及神经垂体，故常引起暂时性尿崩症。其损伤病理多为灶性出血、水肿、缺血、软化及神经细胞坏死。尿崩症临床分为 4型：型最为常见，持续 1 7d后恢复。型为三相型，尿崩持续 1 7d后转入正常，数天后又发生多尿，且为永久性。最初是因下丘脑和垂体柄损伤造成SIADH释放减少，神经元退变加压素释放增多形成短暂的正常期，但下丘脑损伤最终还是造成永久尿崩。型表现为损伤 2 472d内发生多尿，数天后好转，但仍旧未恢复到正常，为部分轻型多尿。型损伤后便成为永久性尿崩。笔者认为：尿崩出现时间早，临床表现重，治疗效果差，这主要是由于下丘脑 -垂体轴 -垂体原发性损伤重及严重的缺血、水肿所致；而尿崩出现迟，症状轻，则治疗效果好，主要是由于轻中度继发性缺血、水肿所致。 抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)，多发生在术后下丘脑功能开始恢复或在下丘脑结构损伤较轻的情况下，SIADH分泌开始增加后出现的低血钠。也可与应用垂体后叶素过量及输注过多不含盐液体有关，SIADH分泌不当综合征在术后较常见。主要表现为SIADH分泌过多，导致体内水分潴留，低血钠及低血渗透压。由于细胞外液容量增加，醛固酮的分泌受到抑制，尿中排钠增多，更加重了细胞外液低血钠。致使多余的水分不能排除体外即进入细胞内，产生脑水肿。 三 诊断 低血钠综合征的主要依据为：典型的临床表现是在原发颅脑损伤的治疗过程中清醒病人出现以嗜睡为主的临床异常症状或原有意识障碍程度加重；低血钠 ( 1 3 0mmol/L)、低血浆渗透压 (80mmol/L)、尿渗透压 /血浆渗透压 1，该实验室指标为诊断该病的主要依据6;无高血糖、高血脂、高血白蛋白、心力衰竭、肾功能不全及肾上腺疾患等病史；有条件者可测定血浆SIADH及ANP，两者均可升高 尿崩症的诊断有明确的颅脑疾病史，尤其见于颅底骨折及颅底脑挫裂伤。临床表现：典型表现为多尿、烦渴、多饮、尿量 40 0 0ml/d。但若系意识障碍或昏迷患者，多尿为唯一表现，此时应进行尿比重测定。实验室指标：尿比重 1.0 0 5,血钠、氯可轻度升高。 四 鉴别诊断： CSWS患者，在排钠的同时，也增加体内水分的排出。因此，脑性耗盐综合征时，患者多有体液减少的表现，如中心静脉压降低等；而抗利尿激素分泌不当综合征时，患者往往表现为体内液体过多，如中心静脉压升高等。 SIADH型还是CSWS型，因两型治疗原则显著不同。两者均有高尿钠、尿渗透压 血浆渗透压等特点，其主要鉴别点为细胞外液量的多寡及钠代谢平衡的正负。如受条件所限，可采用补液或限液治疗鉴别，补充盐水后症状改善，限制液体入量症状加重者考虑为CSWS型；反之则属SIADH型。 五 治疗 SIADH的治疗主要是限制液体入量，2 4h入水量控制在 1 0 0 0ml之内，根据尿钠值确定补钠量，一般情况下补充生理盐水入量 12 mmol/L的患者。亦有个别CPM发生在24 h内血钠提升910 mmol/L，或48 h提升19 mmol/L 的患者中。因此，推荐血钠提升速度控制在24 h 810 mmol/L。对症状严重的患者，最初数小时内血钠提升速度可稍快（每小时12 mmol/L），但每日总量不变。 2.4.2 盐皮质激素：氟氢可的松有较强促进肾脏钠再吸收和水潴留的作用，在配合纠正低钠血症时，口服0.10.2 mg/d，分2次服用。有学者认为氟氢可的松是安全有效的治疗方法。 2.4.3 其他：保护肾脏、脑、心脏等重要脏器功能，避免补钠不当造成损害。 3 SIADH与CSWS的鉴别 曾有将CSWS误诊为SIADH而限制液体摄入量，从而加重神经系统损害、导致不良后果的报道。因此，正确区分SIADH与CSWS具有重要意义，鉴别要点见表1。 需要指出的是，细胞外液容量是