胆道手术中十二指肠损伤的防范及处理.doc

胆道手术中十二指肠损伤的防范及处理摘要 目的：探讨胆道手术中十二指肠损伤的防范及处理。 方法：收集汉滨区第二医院遇到的9例十二指肠损伤病人作回顾性的临床分析。 结果：本组5例系在Bakers探条探查胆道时致十二指肠后壁损伤； 2例因分离十二指肠与肝胆广泛粘连而损伤，其中1例因分离十二指肠与肝肠广泛粘连而损伤十二指肠前壁； 另2例为邻近炎症病变致十二指肠延迟性穿孔。处理方法分别用损伤修补、十二指肠腔内外引流和胃空肠造瘘术。全组治愈7例，死亡2例。 结论：胆道手术中十二指肠损伤防范是主要的，而合理、灵活地选择恰当的处置方法乃是治疗成功的关键。关键词：胆道手术十二指肠损伤 胆道手术中十二指肠损伤是一种严重的医源性创伤，一旦发生，倍感棘手，处理得当与否，直接影响到原来手术的结果。本文收集了汉滨区第二医院9例损伤病例，并就其防范及处理进行探讨。1病例资料1.1探查胆总管末端时Bakers扩张器戳穿十二指肠后壁例1，男，46岁，因反复发作胆绞痛行择期手术，术中因胰头质略硬，以Bakers扩张器反复多次探查不能通过胆总管远端，最后发现戳穿十二指肠后壁。鉴于胰头质硬决定作胰十二脂肠切除、Childs吻合。术后并发胰、胆瘘和严重腹腔感染，最终死亡。例 2，男，42岁，因胆总管结石行胆总管切开取石。在以Bakers扩张器探查胆总管时“脱空感”不明显而多次插试，导致十二指肠后壁穿通伤，经修补成功。例3，男，53岁，胆总管探查时远端有阻力，暴力探查致十二指肠后壁穿通伤。作奥狄括约肌成型术和穿孔修补术。患者有糖尿病史，术后并发严重腹腔感染，无法控制而死于MOF。例4，女，67岁，因胆总管结石手术，在探查胆总管时戳穿十二指肠后壁。由于结石嵌顿壶腹部而行十二指肠前壁切开取石，后壁穿孔处予以修补并行肝总管空肠Roux-Y吻合。肝下间隙置引流。术后11天引流管引出多量消化液，再次手术发现十二指肠后壁渗漏，行胃、空肠造瘘，局部双套管低负压吸引，痊愈。例5，男，48岁，在外院因胆总管结石行“胆总管探查取石术”后1.5月，患者出现全身中毒症状，右侧阴囊积脓。转入我院。经查体、造影等检查后确认为腹膜后十二指肠破裂，经支持、对症治疗2周患者一般情况得以好转后，予以探查，发现十二指肠后壁穿孔予以修补并行胆肠吻合，盆腔腹膜后间隙放置引流管，行冲洗引流，治愈。1.2分离十二指肠与肝胆广泛炎性粘连时损伤十二指肠前壁例6，男，38岁，门脉高压并发化脓性胆管炎，拟手术解除胆道梗阻。术中见十二指肠球部广泛粘连于肝门部，局部门脉分支充血扩张。分离粘连时，十二指肠广泛不规则撕裂且合并门静脉主干大出血。即施行胃大部切除并切除损伤之十二指肠，关闭残端，胃空肠吻合。控制门静脉大出血后结束手术，未完成既定手术。例7，女，67岁，因坏疽性胆囊炎急诊手术，多年前有十二指肠穿孔修补术史。术中见胆囊与肝门、十二指肠广泛致密粘连。分离粘连切除胆囊时，十二指肠第一段广泛撕裂伤。因当时病人情况极差，不宜进一步手术，故只予以胆总管插管引流、十二指肠修补，十二指肠第二段置导管减压引流，肝下间隙置双腔管低负压吸引。病人痊愈。1.3邻近胆道炎症病变致十二指肠延迟性穿孔例8，男，32岁，因化脓性胆管炎手术，术中见胆总管前壁近十二指肠处坏疽。行胆囊切除、胆总局管T管引流。术后5天，发现引流管引出大量消化液，口服美蓝即可见于引流液中。再次手术见十二指肠球部邻近胆管处有直径0.8cm之漏口，其周围肠壁组织炎症明显。从漏口向肠腔置入18号导管一根，周围填以大网膜，低负压吸引减压；肝下间隙双套管持续吸引；胆道T管置低负压吸引，最终分次拔除导管痊愈。例9，男，46岁，因急性胆囊炎保守治疗无效而手术。术中见胆囊与十二指肠紧密粘连成8 .0cm3.0cm之硬块，从肠壁剥下硬块并切除胆囊，术中冰冻切片证实为胆囊炎性病变。术后第4天，从引流管见大量消化液，再次手术发现原粘连处有直径1.0cm之漏口，修补漏口，十二指肠腔内置引流管，肝下间隙双套管吸引，空肠造瘘。三月后拔管痊愈。2讨论2.1十二指肠损伤的防范2.1.1重视胆系原发病变对十二指肠的影响，严重的胆系病变常波及到邻近的十二指肠，解剖分离炎性粘连时易造成损伤；若术者只专注于胆道的病变而忽略受累的十二指肠病变也易造成损伤。所以，术者应重视胆道手术中邻近脏器受累与否的探查和判断，对炎症或者既往手术造成的严重腹腔粘连，术时应估计到十二指肠损伤及术后肠瘘的可能，术中应采取措施，包括细心修补肠壁，旷置引流等，术后应严密观察。2.1.2合理、灵活地运用胆道探查，用Baker氏探条探查胆道下段是常用的方法之一。探查时，由于胆道出口处痉挛或狭窄，为追求“脱空感”而用暴力，常可招致十二指肠的损伤。对此，我们体会，对胆道下段的探查应采用综合的方法，尤疑胆道下段存在病变而探查困难时，可插入导尿管注水判断胆道阻力，或经T管造影或插入胆道镜检查。对择期手术的患者，应尽可能采用如ERCP等诊断手段明确胆道末端的病变，作好手术预案。如此既防止胆道下段病变的遗漏，又避免可能的十二指肠损伤。2.1.3合理选用针对十二指肠损伤的处理方法。胆道手术，尤在急诊手术时，因病人的病情较急及术前准备有限，一旦发生十二指肠损伤，应合理处置，勿盲目扩大手术范围，以免增加并发症。如例3，在十二指肠损伤时，不必要地采用创伤较大的胰十二指肠切除术，导致胰、胆漏并发症，最终死亡，教训深刻。2.1.4 发现异常及早处理。在十二指肠腹膜后损伤时，临床早期发现虽有一定困难，但细心观察：右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重，可向右肩及右腹股沟放射；右上腹及右腰部有明显的固定压痛；腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化；血清淀粉酶升高；平片可见腰大肌模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变（积气）并逐渐扩展；CT显示右肾前间隙气泡更加清晰；等情况的出现还是能及时发现的。不可因是自己手术损伤而不愿承认，存在一些侥幸心理，希望保守治疗能得以治愈，从而给患者造成更大的伤害，给自己带来不可弥补的损失。2.2胆道手术中十二指肠损伤的处理2.2.1对十二指肠前壁损伤，应根据损伤的程度、部位作不同的处理。小而规则的前壁损伤仅单纯修补即可；广泛而不规则的撕裂伤，术后并发渗漏的危险较大，务必精细修补，旷置十二指肠腔内外引流，以保障愈合；肠壁炎症、损伤严重者，可行毕氏式胃切除，以策安全。2.2.2胆总管远端十二指肠后壁穿透伤，处理困难，尤其在尚须进一步处理存在的胆管远端狭窄病变时，更增加处理上的难度。本组5例，只有例2是单纯后壁穿孔修补获成功。方法为作Kocher氏切口游离十二指肠第二段，找到破口予精细横形修补，并置十二指肠腔内外减压引流。在为胆管远端良性狭窄病变者手术时，发生十二指肠后壁损伤，应修补穿孔，行空肠 Roux-Y吻合术，力求术式简单，引流有效而可靠。本组例1，不适当扩大手术范围，最后死于严重并发症；例3，急诊手术时，同一部位前壁行奥狄括约肌成型术、后壁穿孔修补，手术过于复杂，加之患者原有糖尿病未控制，术后并发严重腹腔感染而死亡；例4，虽已行胆管空肠Roux-Y吻合，但十二指肠内外并未有效地减压引流，术后修补处仍发生渗漏。此三例教训值得吸取。2.2.3对胆道炎症累及邻近十二指肠者，术中应视情况作必要的处置。肠壁受累轻者，可用浆膜包埋缝合或网膜覆盖缝合；严重者，应预防性设置十二指肠腔内外引流，以防延迟性渗漏。2.2.4充分有效的十二指肠腔内外引流，对十二指肠损伤的处理至关重要。由于十二指肠腔内每天通过大量的消化液，尤其胰液，是引起肠瘘的主要因素1。鼻胃管引流难以持久，可行十二指肠或胃的造瘘，持续低负压吸引，以引走腔内消化液，促进修复口愈合。而肠腔外引流在于避免修复处浸泡于积聚液中，防止渗漏。方法可取大口径双套管置于肝下间隙，持续低负压吸引，并保持其通畅。引流管的放置应强调肠内外引流并重。拔管约于术后14天，先停肠腔内引流，若无渗漏，一周后拔除，最后拔除腹腔引流管。2.3抗感染和全身营养支持抗感染与全身营养支持对胆道手术中十二指肠损伤的重要性自不待言。但控制感染的措施仍是引流，黎介寿指出，有效的引流对控制感染较抗菌药的应用更为重要2。对胆道手术中的十二指肠损伤，临床医师术中的防范是主要的，一旦发生常加重病情，迁