如何书写教学药历.doc

如何书写教学药历写在课前的话教学药历对临床药师复习药学知识及培养与患者的沟通、观察患者病情、与医生交流、临床思维、用药分析等临床实践技能有很大作用。一、教学药历的意义（一）教学药历的的种类药历分为工作药历和教学药历两种，工作药历是临床药师的日常医疗记录文书，为患者进行个体化药物治疗的重要依据。教学药历是在见习、实习以及毕业后规范化培养阶段所写的大药历，是比较具体全面的。（二）药历的意义1 、工作药历的意义药历是以药物治疗为主的一个医疗文书，记录的是具体的案例，体现了个体化的药物治疗，也是临床药师作用和价值的体现；工作质量和工作态度的考核可以通过工作药历来实现；在书写很多工作药历以后，积累到一定的程度可以作为教学科研资料的来源。2 、教学药历的意义教学药历是临床药师在学习培养过程中需要书写的一份大药历，是在临床上针对具体的病人建立。教学药历的内容非常全面的系统，书写一份完整的教学药历，需要对患者的病情以及治疗进行全面的了解，而且对他的治疗方案进行非常详细的分析，还要建立药学监护计划及用药指导。因此，教学药历可以培养系统的临床思维；可以督促理论学习，养成理论联系实际的习惯；积累很多的临床经验。临床药师在培训阶段学习如何用药，积累用药的经验是非常重要的；书写教学药历的过程可以锻炼书面表达能力；带教老师需要进行指导和修改，可以作为带教老师工作的依据，同时也反映了学员学习的态度以及工作能力。教学药历的主要内容有哪些方面？如何做好其编写工作呢？二、教学药历的重点内容教学药历的主要内容包括药历首页、入院录、病程录以及出院录。（一）药历首页在病人出院的时候写，反映了病人的基本情况，主要功能就是便于索引。主要内容包括一般项目、入院诊断、出院诊断、主要治疗药物（包括药物分类以及药物通用名）、药物不良反应、治疗转归。这是一份教学药历首页。（ 二）入院录入院录主要包括七方面的内容，一般项目可以照抄住院病史；主诉是对患者入院的概括性陈述，现病史是对主诉的进一步扩展，包括了起病的过程、治疗过程以及患者的不良反应、药物治疗史，药物治疗史包括本次起病之后的药物治疗史，需要详细的写，包括药物用法用量、疗程、不良反应、疗效等；伴发症和伴随用药，伴发症是指除主述病以外的疾病如高血压、糖尿病，伴随用药是治疗伴发症的用药，可能会影响主诉病的治疗；既往病史是以前发生过的一些疾病，现在已经治愈，药物治疗史是以前用过什么药，但是现在不用的；过敏史、个人史、家族史等；体格检查及实验室检查主要结果；诊断、诊断依据。这是一份入院录。（三）病程录1 、首次治疗计划讨论病程录最重要的部分就是首次治疗计划讨论，类似于临床病例的首次病程录，但是主要的内容是药物治疗方面。病程录最重要的部分是（ ）。窗体顶端 A. 首次治疗计划讨论 B. 疗效监护 C. 不良反应监护 D. 用药指导窗体底端A. 首次治疗计划讨论B. 疗效监护C. 不良反应监护D. 用药指导正确答案：A解析：病程录最重要的部分就是首次治疗计划讨论，类似于临床病例的首次病程录，但是主要的内容是药物治疗方面。首次治疗计划讨论主要分为五个方面的内容，缺一不可。分别是治疗原则、药物治疗方案、 治疗原则和药物治疗方案分析、药学监护计划、用药教育。这是一份药历的病程录。2 、病程录其它内容对治疗方案分析需要注意几个方面的内容。首先分析需要有针对性，比如肺炎的患者，分析他可能针对的病原体，同时针对可能的病原体及他的情况进行药物治疗合理性的分析。根据治疗方案以及病人建立药学监护计划，药学监护计划主要分为疗效监护、不良反应监护以及执行情况监护。对于疗效监护，肺炎的病人主要看体温的变化，咳嗽、咳痰的情况，血常规， CRP 、血沉等实验室检查指标是否好转的情况。不良反应监护根据使用的药物，是否有可能引起的一些不良反应进行监护。头孢曲松在首次使用要观察是否出现皮疹、瘙痒。如果出现这些情况，有可能是过敏反应，要及时停用以防止更进一步的反应发生。对于每一个治疗方案都要进行用药指导。对于患者用的是吲哚美辛栓剂，要告诉吲哚美辛栓剂的注意事项，体温高于 38.5 可以使用 1/3 粒的吲哚美辛栓剂来进行肛塞。如果是体温低于 38.5 或者体温正常可以不用药物。同时对病人要进行用药教育，特别是对于一些比较特殊的药物，或者是不良反应比较大的，要告诉患者配置的注意事项。上图是患者入院第二天的病程录，分析监护结果考虑患者存在感染，而且发热。消耗比较大，同时进食量比较少导致蛋白低于正常。患者的治疗方案有了修改，增加了物理降温，并且给予用药指导。（四）出院录出院录主要包括三个方面。1 、药物治疗总结总结患者在住院过程当中，药物治疗的经验教训，主要是通过这 3 个方面来进行总结的。（ 1 ）治疗原则和治疗方案治疗原则和治疗方案的总结主要是分析治疗方案是否符合病的特点以及药物的特点，分析合理性。同时讨论能不能够进一步提供药物的疗效，能否使用更合理的，更好的方案来缩短治疗的时间。可以分析治疗方案中是否存在潜在的或者实际存在的药物的相互作用。治疗过程中如果出现了不良反应要进行总结。同时要分析是否能够避免不良反应的出现。在处理不良反应的过程中，处理措施是否恰当，能否有更好的处理措施来处理不良反应。（ 2 ）对药学监护和用药指导的总结建立药学监护计划的时候遗漏的重要的监护指标，导致一些比较严重的不良后果，甚至没有导致严重不良后果但是遗漏了都要进行总结。如结核病人在服用抗结核药物，在建立监护计划的时候，就要有肝功能的监测。如果遗漏的肝功能监测，药学监护计划就是不全面的。要在此进行总结。还有用药指导，如果患者使用的口服药物，没有对她进行用药指导，导致用药不恰当或者是饭前用的用到了饭后。或者需要饭后用药在饭前用了，或者使用气雾剂错误引起个疗效的下降也是需要总结。（ 3 ）临床药师在本次治疗中的作用临床药师有没有对治疗方案提出积极的意见或者建议，医生有没有接纳是需要在治疗总结里记录，同时还要记录团队的关系。2 、出院带药和用药指导对于出院带药的用药指导也是非常重要的，因为患者出院以后，一般来说治疗方案会进行修改。要对他没有用过的药进行一个全面的用药指导，如果是患者住院期间用过药，出院以后还是用药，也要对他进行用药指导。因为在住院期间，医生需要监测一些指标。像抗结核药物要监测肝功能、肾功能。化疗药物监测血常规。出院以后需要长期用药，患者如果不知道需要监测某些指标，有可能会导致不良的后果。3 、注意事项以及随访要求不仅对患者出院要用药指导，还要告诉患者进行门诊的随访，在家里面需要注意哪些方面的问题。这是一份药历的出院录。教学药历常见的问题和不足有哪些？如何有效的改进其书写质量？三、教学药历常见的问题和不足因为在修改教学药历的过程当中也发现不少的问题，主要问题包括药历结构欠缺完整，缺少药学监护计划或用药教育等；内容重点不够突出，如首次治疗计划讨论不够具体全面；临床信息不够具体，如症状、体征或治疗史过于简单；语言表达不够严谨，如出现错别字、缩写错误、口语化等；理论联系实际不够，没有考虑临床实际，过于教条化；分析缺乏针对性，没有针对具体病人分析；分析缺乏科学性，缺乏理论依据，较多主观判断；药学监护计划不够全面；用药教育书面化；药物治疗总结没有体现经验教训。药历结构欠缺完整，如哮喘患者使用气雾剂的，学员的记录当中没有气雾剂的用法说明。这就缺少了用药教育。因为这种局部气道疾病的患者，气雾剂的用法直接影响到疗效，所以一定要重视用药教育。还有临床信息不够具体，如患者的药历中的先后用了抗生素来治疗，一度热退，黄脓痰逐渐减少。但是这些药物的剂量，给药途径，疗程以及黄脓痰减少到什么程度，有没有咳嗽的情况都没有详细的说明。这是化疗的医嘱，对于抗肿瘤药物来说，是细胞毒药物，需要每天临时医嘱，不能使用 qd 的长期医嘱。否则，没有及时停药有可能就出现一直连用很多天的情况。因此，在医嘱中用 qd 必须注明日期。这是学员记录的药物治疗总结，阿斯美含氨茶碱只有 25mg 。如果是每次 2 片，每天 3 次的使用，使用的氨茶碱的用量只是 150mg, 但是氨茶碱的推荐剂量是 300 600mg ，所以在这种情况下只要监测不良反应就可以，并不需要监测茶碱的血药浓度，这是有点教条化。这是一个 COPD 的急性发作患者。使用异丙托溴胺来雾化吸入。学员分析了抗胆碱药物和受体激动剂的联合使用，但是患者只用了抗胆碱药物一个药并没有联合用药，因此分析只是抄了指南的话，并没有针对病人进行分析。需要对患者来进行针对性的分析，可以建议患者使用两种药物来联合雾化吸入。这是服用来立信片剂，药物的治疗总结没有针对性，不能将说明书中的东西搬到药历里面来。对于肿瘤病人用 NP 方案化疗以后，白细胞下降，需要更换治疗方案。学员分析是用泰索帝降低剂量使用。泰索帝降低剂量使用是没有科学依据的，泰索帝对白细胞的影响比较大。如果建议更换对白细胞影响小的方案，应该使用 GP 影响较小的方案。另外，如果泰索帝降低剂量使用，他的疗效必须要有非常强的理论依据才行。这是一个学生的药学监护，患者监护计划只对静脉滴注的药物监护，而对于雾化吸入没有进行监护，忽略很重要的一个方面。因为异丙托溴铵雾化吸入，如果患者吸入的方法不对，有可能雾化液会进入眼睛，引起眼内压增高等。这一例用药教育，患者自己是不能够判断是否发生了视神经炎，