Sweet综合征-急性发热性嗜中性皮病.doc

Sweet综合征-急性发热性嗜中性皮病 Sweet综合征又称急性发热性嗜中性皮病（acute febrile nurtrophilic dermatosis），主要以四肢、颈部、面部突然出现疼痛性红色结节或斑块伴发热为临床特征，组织病理表现为真皮大量中性粒细胞浸润。由于其和风湿免疫相关性疾病的皮疹容易混淆，故常常在临床中造成误诊。现将1例该患者的临床资料进行分析报告如下。 1 病例简介 患者，女，75岁。2012年1月出现发热，T38.8，双手红斑，高于皮肤，皮温升高，边界清楚，大小不一，有的呈环形，有的红斑根部有假性水疱形成，其主要分布于手背、掌心、掌根部。实验室检查：WBC 11.2109/L，N 82.8%。粪常规（-），尿常规（-）。血生化：基本正常； 免疫：抗“O”1220U/ml，CRP 94.3mg/L，ESR 98mm/h，ANA定量（-），ENA抗体谱（-）；皮肤活检：真皮可见血管周围弥漫性中性粒细胞浸润。结合其临床表现和组织病理改变，诊断考虑：中医：风毒肿（热毒内蕴）。西医：Sweet综合征。治疗给予甲强龙40mg qd5d，后逐渐减量，并抗感染，中药以清热解毒，凉血消斑治疗后好转。 2 病例讨论 2.1 发病机制 Sweet综合征首先于1964年由英国皮肤科医生Sweet报道， 1986年Su等报道药物可诱发本病并提出本病的诊断标准；1996年Walker修改了诊断标准。该病多见于女性，男女比例为1:3，以3050岁为多，也可影响到青年和儿童。有报告最小的Sweet综合征患者为出生后35天的婴儿。与恶性肿瘤相关的Sweet综合征中，性别比例为1:1。其发病机制尚不明确，但它伴随的发热与外周血白细胞增多提示该病是一种脓毒血症过程，许多典型的Sweet综合征在皮损出现13周前有上呼吸道感染、扁桃体发炎或流感样症状；而有些研究证实Sweet综合征有耶尔森菌所致的肠道感染，用抗生素治疗后症状缓解，但是抗生素治疗通常不能影响疾病的发展过程。Mizoguchi等报道，HLA-B54的频率在Sweet综合征的患者中为46.4%，而健康人群仅为14.4%，因此认为该病是一种免疫遗传性疾病；而从皮损、病程、对皮质类固醇的治疗反应分析，本病可能是对细菌、病毒或肿瘤抗原的一种超敏反应。Bourke等对12例患者皮损进行了免疫组化检测，发现表皮有IL-1、IL-1表达，真皮乳头毛细血管内皮有IL-1表达。真皮皮损处中性粒细胞及组织细胞均增多，以前者明显，故认为中性粒细胞在本病发病中起重要作用，而IL-1可能为本病的重要介质。最近，Giasuddin等检测了患者血清中IL-1、IL-1、IL-2、INF-、IL-4水平，发现前4者显着增高，IL-4在正常范围内，提示本病的发生可能与Th1、Th2细胞因子平衡失调有关，在发病中起重要作用的介质可能是Th1型细胞因子。 2.2 临床分类 Sweet综合征可分为3类：（1）经典性或者特发性Sweet综合征，多与上呼吸道或胃肠道感染、炎症性肠病及妊娠有关；（2）恶性肿瘤或副肿瘤相关性Sweet综合征，此病的急性发作或复发与癌症的存在相关；（3）药物所致Sweet综合征最常见于患者接受过G-GSF治疗或用过一些抗菌药物者，如米诺环素、呋喃妥因以及抗癫痫药、抗高血压药、口服避孕药等治疗。伴有肿瘤的患者以老年人居多，皮损可发生在黏膜部位，复发较常见，通常皮损的再现提示恶性肿瘤的复发。 2.3 临床表现 Sweet综合征最显着的特点是发热、中性粒细胞增多、疼痛的斑块或结节。发热可先于皮疹数天至数周，或同时发生，伴有关节痛、无力、头痛、肌痛等；部分与恶性肿瘤相关及特发性病例中，无发热，白细胞计数可正常。典型皮损为具有触痛的红色或紫红色丘疹或结节，常对称分布，好发于上肢、面部和颈部、皮损有透明水疱样外观（称为假性水庖，系继发于真皮上部明显的水肿），但触之为实质性的。在数天至数周内皮损增大，可融合成不规则形，境界清楚。少数患者皮损表现为脓疱性皮病，其特点是局限于手背部位，皮肤组织病理显示中性粒细胞浸润和白细胞碎裂现象，但无坏死性血管炎。皮肤外表现：本病可累及骨骼、中枢神经系统、眼、小肠、肝脏、心脏、肾脏、支气管、肺及肌肉。Marie等报道1例25岁伴Crohn病的Sweet综合征患者于下肢皮损下方发生无菌性骨炎；眼部受累可表现为结膜炎、巩膜外层炎，有时出现结膜出血、青光眼、虹膜炎、眼部充血。Wilson等9报道1例与类风湿关节炎相关的Sweet综合征发生溃疡性角膜炎，其关节炎、眼部症状和皮肤损害均随环孢素的应用和停药而消失和出现。 2.4 实验室检查 实验室检查不具有特异性。最主要是血沉增快（90%）、外周血白细胞增多（60%）、中性粒细胞增多（70%）和核左移（50%），但亦有些经组织病理检查确诊的病例中，并非均有外周血白细胞增多，尤其在合并恶性肿瘤者，可出现贫血、中性粒细胞正常或减少和血小板减少的现象。 2.5 组织病理改变 本病最显着的组织病理学特征有：真皮浅层密集的中性粒细胞浸润，为弥漫性浸润或血管周围浸润，并常见核尘。在深的结节性皮损中，中性粒细胞浸润可达皮下组织，真皮乳头水肿，内皮细胞肿胀，小血管轻度扩张。在髓样白血病相关的Sweet综合征中，皮损可见有白血病细胞的浸润。 2.6 诊断 有学者提出Sweet综合征必须满足两个主要标准和两个次要标准才能确诊。主要标准：（1）突然发作的触痛性红色斑块或结节，伴有水疱、脓疱或大疱；（2）真皮内有显着的中性粒细胞浸润，而无白细胞碎裂性血管炎。次要标准：（1）发病前有非特异性呼吸道或胃肠道感染，疫苗接种史，或伴有：a炎症性疾病，例如慢性自身免疫病、感染；b血液增生性疾病或恶性实体肿瘤；c妊娠；（2）伴有周期性全身不适和发热（T38）；（3）发作期实验室检查：ESR20mm/h;C反应蛋白阳性；外周血涂片中嗜中性分叶核和杆状核白细胞70%;白细胞增多8000（4项中有3项）；（4）系统使用糖皮质激素或者碘化钾有良好效果。药物诱发的Sweet综合征符合以下5项标准：（1）突发的疼痛性红色斑块或结节；（2）组织病理学上真皮密集的中性粒细胞浸润，而无白细胞碎裂性血管炎的证据；（3）发热超过38；（4）发病与用药明显相关；（5）停用有关药物或系统应用糖皮质激素后皮损很快消退。 2.7 鉴别诊断 Sweet综合征一般需要与以下几种疾病相鉴别。（1）坏疽性脓皮病：两者伴有相似的疾病，特别是炎症性肠病和恶性血液疾病。在早期损害上他们的组织学变化实际上是相同的。但是坏疽性脓皮病患者通常没有系统症状和异常实验检查结果，而这些常见于Sweet综合征。（2）多形红斑：早期皮损两者相似，但Sweet综合征皮损不对称，无典型口腔与生殖器受累，且皮损压痛是其早期皮损形态学的特点。（3）结节红斑：两者发生部位不一样，Sweet综合征皮损很少单一累及双腿。（4）在临床上，Sweet综合征透明的假性水庖，单一的皮损与单纯疱疹病毒感染相似，但是皮肤病理活检能鉴别。（5）Sweet综合征单个板块需要与持久性隆起性红斑性鉴别，持久性隆起性红斑病理提示：白细胞碎裂性血管炎。而Sweet综合征组织病理示真皮内密集的中性粒细胞浸润，但血管壁上无纤维素样物质沉积，不是一个真正的血管炎。 2.8 西医治疗 不是所有的Sweet综合征都需要进行治疗，有些特发性患者不经任何治疗可自愈。在一些实体肿瘤相关的Sweet综合征中，伴随肿瘤的切除，Sweet综合征症状可得到缓解，药物诱发的Sweet综合征一旦停用相关的药物，症状可自发地改善。本病首选的治疗是糖皮质激素，一般在治疗后临床症状能迅速改善，泼尼松初始剂量为0.51.5mg/（kgd），随后在46周内减至10mg/qd，对于一些易复发的患者，计量为1030mg/d或1030mg，隔日1次，持续2个月，可以控制病情。另外，冲击治疗已经成功地用于一些难治的Sweet综合征。1980年Horio等首先报告口服碘化钾治疗本病取得良效，碘化钾剂量为300mg/d，每天3次，Horio等认为其主要作用机制是碘化钾使肥大细胞脱颗粒，并且释放肝素，而肝素具有介导免疫抑制的作用，从而可抑制该病的过敏反应，碘化钾还具有中性粒细胞的趋化作用。Suehisa和Tagami报道口服秋水仙碱治愈Sweet综合征。开始计量为0.5mg，每日3次。非甾体抗炎药如吲哚美辛、萘普生、舒林酸也有效。Saxe等于1978年首先报告用氯苯吩嗪成功治疗Sweet综合征的患者，开始计量为200mg/d，连续4周，随后的4周内，剂量减为100mg/d。氯苯吩嗪能刺激巨噬细胞功能，并且增强中性粒细胞吞噬功能。对本病有效的药物还有氨苯砜、硫唑嘌呤、苯丁酸氨芥、环磷酰胺、甲氨蝶呤、阿维A酯、干扰素、环孢素等，但都不作为首选。 2.9 中医治疗 Sweet综合征在中医并无此病名，类似属中医“腿游风”、“风毒肿”、 “风毒肿”等范畴。诸病源候论风病诸候风毒肿：“风毒肿者，其先赤肿飚热，肿上先浆，如火灼是也。”千金要方卷二十二廪第六：“廪者，肉中忽生电子如豆粒，小者如黍粟，剧痛者如梅李，或赤或黑同上之应心，根深主肌，经久便四面悉肿