2014年肿瘤学高级职称考试考点点评.doc

医学考试视频题库押题辅导 考试一次过2014年肿瘤学高级职称考试考点点评为了帮助参加2014年肿瘤学高级职称考试的考生更好的掌握考点知识，小张老师特梳理其中几个知识点如下，供大家参考复习。一、椎管肿瘤切除术后护理1.绝对卧床。最好卧木板床，以免脊椎不稳，加重脊髓损伤。2.如术前没有截瘫，而术后出现运动及感觉功能障碍且逐渐加重，应考虑有脊髓水肿或硬脊膜外血肿的可能性。单纯水肿可在应用甘露醇等脱水药物和激素后减轻。如截瘫平面逐渐上升，考虑有血肿的可能时，应作腰椎穿刺检查脑脊液有无梗阻，对血肿和水肿不能鉴别时，应作ct扫描或拆线探查。如术前已有截瘫，应加强术后护理，定期翻身、捶背，以避免褥疮及肺炎等并发症的发生，并于恢复期行综合治疗。3.截瘫病人应留置导尿管，每34小时开放导尿管一次，以锻炼膀胱功能。每日冲洗膀胱一次，每35日在无菌操作下更换导尿管一次，防止尿路感染。4.术后常有腹胀等消化道神经功能紊乱，应进流质饮食2日。5.注意有无脑脊液漏使切口敷料潮湿，如有脑脊液漏，应立即送手术室将漏口缝合。6.如切口组织有水肿、渗血或对合不良，拆线不宜过早，可于79日后拆线，必要时先间断拆线。7.切口感染多于术后3日后发生，应在术中注意无菌操作、仔细止血、消灭死腔、防止脑脊液漏。在已发现感染后应及时拆线引流，并选用有效抗生素治疗。8.如系恶性肿瘤，则应予拆线后开始放射治疗或化学治疗，并处理转移癌的原发灶。二、头颈肿瘤外科学与手术近代肿瘤外科学的确立只有100余年的历史,肿瘤外科医师以高超的手术技术来解除肿瘤病人的痛苦,临床发展迅猛。1肿瘤外科学历史的启示近代肿瘤外科学的确立只有100余年的历史,肿瘤外科医师以高超的手术技术来解除肿瘤病人的痛苦,临床发展迅猛。肿瘤外科学作为一门学科开始于19世纪末期。更早时期,有人用火器烧瘤,是一种操作技术,当然不是外科学。19世纪中期,发明应用乙醚做麻醉剂,后来发现石炭酸可以消毒,这就开始了外科手术。欧洲Billroth是当时有名的外科医师,创建了喉全切除术及胃大部切除术,也只是肿瘤的手术技术创新,还不到肿瘤学的内涵。1894年,当美国Hal2sted设计了乳癌根治术,用局部广泛切除加区域性淋巴结清扫术,大大降低了手术复发率,成为肿瘤外科先驱的时候,肿瘤学的概念渐渐形成。20世纪是肿瘤规范治疗的开创、雏形、发展和比较成熟的时代。依靠科技进步,肿瘤治疗从火烧铁烤改进到今天经过手术刀、高能放射线及药物治疗,已有30%90%(美国估计全身恶性肿瘤总的5年生存率约40%)病人可以长期生存。在20世纪的前50年,广泛整块手术加淋巴结清扫成为外科圭臬,促进了肿瘤外科的发展,提高了外科手术治疗肿瘤的根治性。但由于强调广泛切除,造成器官损害,也在一定程度上降低了病人治疗后的生存质量。在肿瘤外科发展的同时,放射治疗也因科技进展而为肿瘤根治提供了另一治疗手段。20世纪50年代高能射线治疗器械应用于临床后,提高了肿瘤治疗剂量,减少了皮下及周围组织的受量,有利于肿瘤控制及必要时的外科手术。在同一时期,利用化学药物治疗肿瘤在二次世界大战后因一次药物事故而引起。这是由于运送氮芥的船只在意大利港口被炸,引发了化学药物对周围居民百姓大范围的损伤,导致科学家有机会研究药物治疗恶性肿瘤的可行性。20世纪60年代以后,大量药物被筛选,精选后的化疗药物被应用,日益成为肿瘤学的重要治疗手段之一。经过肿瘤临床医师的实际应用,使放射治疗、外科手术、化学治疗协同应用成为一些部位恶性肿瘤的治疗方案,提高了单一手段治疗恶性肿瘤的生存率,综合治疗的原则由此确立。一些原来视为不治之症的恶性肿瘤,如横纹肌肉瘤、小细胞肺癌、Wilm瘤及恶性淋巴瘤等,在手术、放射线、化学药物的协同应用下,病人生存率大幅度提高,5年生存率可达60%80%。生存质量也得到提高。恶性肿瘤综合治疗原则在救治病人的前提下经过100余年临床实际教训后确立。这是循证医学原则的贯彻。美国曾有两个头颈外科学术团体,1998年合并成立了美国头颈学会(American Head and Neck Society),这是从单纯强调外科治疗向综合治疗的转向,符合肿瘤临床发展的潮流。2肿瘤外科的特点什么是肿瘤外科学?它们与一般的外科学有什么区别?或者,什么是头颈肿瘤外科学?它们和耳鼻咽喉科或颌面外科学有什么区别?肿瘤外科学是用手术方法治疗肿瘤病人的一门医学学科。恶性肿瘤的三大主要的根治性手段中,外科手术发挥了重大作用。尤其在近年来开拓了亚科专科技术,如头颈肿瘤外科、颅底外科、颌面外科、颈部外科和修复外科等,迅速提高了头颈部肿瘤的治疗水平。手术刀的应用是治疗肿瘤的主要部分,同时也是综合治疗的一个组成部分。肿瘤外科不仅仅是只用手术治疗病人。外科医生应该熟悉肿瘤治疗的各种手段(放射治疗、化学药物治疗、生物治疗、基因治疗、心理治疗以及中医中药的应用等),了解各种治疗的长处与不足,主动应用其他有效治疗方案和手术配合应用,主动成为恶性肿瘤综合治疗的组织者和主导。如果他只想着手术刀,那他只是一个外科技术员。外科学的内涵比手术技术学更丰富、更深邃。医师以医学专业划分治疗范围,而专业医师因长期工作影响,一旦遇到肿瘤病人时容易只考虑应用自己科室的治疗手段“,忘”了还有其他方法可以配合综合治疗,以便为病人提供最好的治疗方案。或者总觉得自己掌握的治疗手段比其他科室的优越,这种现象是片面的职业偏见,应该避免。外科医师不仅应了解每一位肿瘤病人的病变范围及制定手术方案,更重要的在于要掌握肿瘤科研动向,及时了解基础科研和临床处理上概念性的变化,从自己治疗过病人的成功和失败经验中,用循证医学方法提高恶性肿瘤的治疗水平,随时为病人提供最先进的治疗。美国国家癌症研究所的外科医师Rosenberg强调区别“肿瘤外科”与“一般的外科”的概念,指出肿瘤外科的特点之一在于外科医师了解肿瘤临床的方方面面,在于肿瘤外科医师善于应用其他治疗手段以弥补单纯外科切除肿瘤的不足。他指出,一个普通外科医师会做胃大部切除术,但是,如果没有肿瘤学的训练(他的建议是训练2年),不是一个合格的肿瘤外科医师。那么,其他外科系统的医师呢?3功能保全性手术及其发展功能保全性手术的英文为conservative or conservationsurgery,中文尚无统一的译名。减少传统手术、减少手术创伤、进行微创手术、开展综合治疗、探索患瘤器官功能保存方法等临床肿瘤学的新进展,影响着头颈肿瘤外科的发展。要保留功能就要缩小切除范围,要保证周围切除干净,就要应用放疗及化疗等多手段治疗。这就自然而然发展了微创手术和多学科综合治疗。肿瘤外科趋向合理切除,不盲目追求扩大切除。对肿瘤当然是求根治,要提高至少不降低生存率,但手术操作范围合理缩小(量体裁衣),减少传统性根治手术,提高手术技巧,开展微创手术,力求保存病人机体功能和提高治疗后生存质量。有迹象表明手术创伤减少有利于机体免疫功能的恢复。例如,上颌窦癌如已有上颌骨顶壁,即眼眶下壁骨破坏,以往在切除上颌骨时需同时切除眶内容物。眶内容物是作为安全切缘来切除的,并非有肿瘤侵犯。中国医学科学院肿瘤医院的资料表明,93例眶内容切除手术标本检查,只有18例(19.3%)有眶内侵犯。近年的进展为只要眶内没有肿瘤侵犯,在术前放疗条件下,可以切除眼眶下壁骨质及眶骨膜,保留眶内容,在眼球脂肪上植皮,不影响病人外形及视力,不影响生存率。再例如,喉咽癌的喉功能保留问题。由于喉咽肿瘤恶性程度高,不少医师认为广泛手术才能保证根治,附近的喉自然成为牺牲品。喉咽癌手术中喉功能有可能保全的,请读者认真读一读王天铎教授的有关文章。从颈清扫术的演变也可以看出,一些肿瘤外科医师在临床经验基础上,从病人的功能着想,不断改变手术规范。随着时代的进展,渐渐的有人发现,耳鼻咽喉科肿瘤很少转移到颈后三角,主张不做“V”区清扫,保留副神经;有人主张保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经。到近年来,对于N0及N1病变,有人主张不做颈全清扫术,代之以颈分区性(择区性)清扫术。这些变化是由于手术医师发现,颈清扫术标本中并非所有分区淋巴结(区)均有转移,根据原发灶及淋巴结情况,可以缩小手术范围,达到同样治疗效果,改善病人手术后的生存质量。这就是肿瘤手术中的功能保存。中国医学科学院肿瘤医院20世纪70年代对声门上型喉癌N0设计上颈淋巴结清扫术来替代颈全清扫术,资料总结证明是可行的,符合目前的前哨淋巴结检查精神,使绝大多数N0病人免除颈全清扫术的痛苦。功能保全性肿瘤外科的发展基于以下条件:对外科解剖学有进一步认识;对癌症的生物学行为有深入研究;现代影像诊断学的发展,治疗前对肿瘤侵犯的范围有比较精确的估计;多学科多手段综合治疗的应用;手术技术改进,修复手段多样化;围手术期医护质量的提高;手术后康复治疗的应用。以上项目中重要的是综合治疗的应用与手术技术的改进。一类病变做什么治疗,不是单纯由疾病病变来决定,在很大程度上,却是由医师的主观认识来决定的。肿瘤功能保全性手术的应用也不单纯是技术问题,它要求医师概念改变跟上科技形势的发展。近年来,恶性肿瘤的器官功能保全性根治手术日益广泛开展,给习惯于做大范围切除手术的医师提出要加强学习的新课题,有些新的手术切除范围小了,但对手术操作要求更高、更精确;而有的手术趋于简单(如乳癌根治术改成局部肿块切除,用术后放疗),又要其他科室协助(如手术前、后放疗),有些外科医师本能地不愿意接受。新的手术技术要求高