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现场调查与分析技术 课题分析第一部分【推荐读物】1 倪宗瓒 主编. 卫生统计学. 第一版 北京:人民卫生出版社 2000; P72-832 孙振球 主编. 医学统计学. 第一版 北京:人民卫生出版社 2002; P87-96【作业要求】1 认真阅读文献，独立完成作业。2 数据分析、处理及书面报告必须用计算机完成。3 在规定的时间内上缴纸质书面报告一份，按规范要求绘图制表，列出中间计算过程数据，并注明所用的计算机软件和所参阅的文献。4 雷同、抄袭或拷贝的作业双方成绩均按0分计。一. 有研究显示，乙型病毒性肝炎（乙肝）呈一定的家庭集聚现象。为了研究乙肝的分布特点，进一步揭示乙肝的流行规律，在某地人群中进行了调查，并将资料汇总如下：表1. 某地城区、乡村家庭HBsAg分布状况调查数HBsAg阳性每户HBsAg阳性人数户数人口户数人口012345城区46218801081613547620552乡村 80 328 13 16 6712 0010合计54222081211774218820562表2. 某地560个家庭中HBsA阳性者的分布状况HBsAg阳性人数每户人口数12345678910032 50 87108 69 49 174 4 11 1 8 19 26 18 12 84 22 1 3 7 6 5 33 23 1 3 14 1 2 15 1 163359111145947231861【作业1】1. 根据表1资料，计算家庭中可能的HBsAg续发感染人数，计算续发感染人数占全部HBsAg阳性者的比重。2. 用二项分布法对表2的分布数据进行拟合。3. 应如何评价以上资料的分析结果？HBsAg是否存在家庭集聚现象?二. 某区流行性出血热地区分布的部分调查资料如表3、表4所示表3. 某区出血热病例按自然村分布 每村病例数自然村数0 01 582 883 254 165 26 97 2200 村平均人口 = 270表4. 某村出血热病例按家庭（户）分布每户病例数每户人口数12345678901731476744178311 3 8 4 6 3112 1 13【作业2】1. 流行性出血热病例按自然村分布是否有明显的集聚性?（Poisson分布法）2. 流行性出血热病例按家庭分布有无集聚性现象?（二项分布法）3. 计算结果可以说明什么问题？三. 某城市按旬报告的脊髓灰质炎发病例数如下表。表3. 某市脊髓灰质炎发病例数旬报表旬12345678910111213141516171819202122232425262728病例数443402110252232112111126761320【作业3】1. 用Poisson分布法对表3的资料进行处理2. 从第24旬开始，报告病例均在6例以上。可否认为从此时起，该市脊髓灰质炎发病呈现异常增高的趋向，已经出现了流行？第二部分【推荐读物】3 金丕焕 主编. 医用统计方法. 第一版 上海:上海医科大学出版社 1993; P208-144 邢瑞云 等. 应用圆形分布法分析细菌性痢疾季节性分布特征. 数理医药学杂志 2000;5(13):5 龚涛 等. 应用圆形分布法对蒙阴县4种自然疫源性疾病时间分布规律的探讨. 数理医药学杂志 2000;1(13):【作业要求】5 认真阅读文献，独立完成作业。6 数据分析、处理及书面报告必须用计算机完成。7 在规定的时间内上缴纸质书面报告一份，按规范要求绘图制表，列出中间计算过程数据，并注明所用的计算机软件和所参阅的文献。8 雷同、抄袭或拷贝的作业双方成绩均按0分计。二. 根据疫情报表统计，某县1962年共发生流行性出血热1323例，逐月发病情况如表1所示： 表1 某县1962年流行性出血热发病按月分布月份病例数月份病例数1304 7 02 54 8 03 22 9 04 310 155 0111716 012754【作业1】4. 应用直方图、雷达图表示该县流行性出血热发病的季节性特征5. 应用圆形分布法对表1的资料进行处理6. 讨论两种图示法方法的异同及圆形分布分析法的应用要点第三部分 流行与爆发疫情的调查分析【推荐读物】1. 徐慧文，主编. 疾病暴发流行调查分析方法. 第一版:西安. 陕西科学技术出版社. 2003【作业要求】9 认真阅读文献，独立完成作业。10 数据分析、处理及书面报告必须用计算机完成。11 在规定的时间内上缴纸质书面报告一份，按规范要求绘图制表，列出中间计算过程数据，并注明所用的计算机软件和所参阅的文献。12 雷同、抄袭或拷贝的作业双方成绩均按0分计。 () 1977年6月20日，市卫生防疫站接学院疫情报告：“近10日内该院相继发生了近100例发热病人，并疫情仍在继续发展中”，请求给予支援。 市防疫站会同其他单位流行病学医生数人，于当日即到达现场，通过该院卫生所负责人，对单位及疫情发生情况，作了如下简要了解。 学院共有教职工426人，学生480人，家属329人(其中72人为在托儿童)，全院共1235人。学生宿舍为两栋三层楼房，有部分单身教职工与学生混杂居住，另有部分学生住教学大楼四层。学生一般每室46人不等。教职工和家属多数住平房，也有楼房。楼内厕所均为水冲式，住平房为水泥粪坑、无盖。院内有自己的深水井、水塔和供水系统。学生全部在学生食堂就餐，与学生食堂相邻为职工食堂，经常在食堂吃饭的职工约150人左右，大部分职工在家分散就餐。另有回民和专家食堂，人数很少。院内有一日托托儿所，入托儿童约80人。 6月10日发生第一例病人，15日以后病人 急骤上升，到20日已增至100多人。病人的主要症状为发热、头痛、头晕、全身关节酸痛。多数发热持续不退，并热度较高(39或以上)。部分病入主诉有恶心及其它胃肠道不适。18日，卫生所大夫曾带领症状较重的数十名病人去医院求诊，查血象发现白细胞偏低(4000-5000个/mm3)。该院诊断为“流感”。有部分病人嗜酸性粒细胞减少或消失，也有人怀疑为沙门菌属感染。按流感进行服药治疗，目前病人末见好转，疫情仍在继续发展，每日均有新病例继续发生。 病人主要发生在学生中，职工中目前尚未见有病例。家属、儿童中有无发病情况尚不详。与该院毗邻的另一学院，也未见有类似病人大量发生。以往该单位从未发生类似情况。假如你是防疫站流行病学医生，听到以上情况介绍后，为进一步查清疫情性质；尽快扑灭疫情，你应进行那些工作? 在拟定调查提纲和调查表时，考虑到为迅速确诊病人，对以上类似“流感”的发热病人应采取那些标本进行实验检查。检验什么项目?作业：（书面回答以下问题）1 根据以上所掌握的资料，到达疫情现场后，你准备如何开展工作？（首先应进行那些工作？）2 书面拟定一个调查提纲和一份流行病学调查表。3 你准备采集那些标本？检验那些项目？(二) 经流行病学调查后，收集到以下资料： 1临床和化验方面 病人发热时间最短2天，最长25天，平均8.4 4.2天，57.9的病人发热5-9天。50的病人发热均超过39，多表现为弛张热、朝轻暮重。除了发热外，其它常见症状为头痛头晕、全身不适、四肢酸痛等。并有20-30的病人同时有腹痛、腹泻等胃肠道症状。 化验检查白细胞汁数在5000个/mm3以下者占61.2；72.4的病人嗜酸性细胞减少和消失。 采集了9份发热一周内病人的血液进行细菌培养，5份检出伤寒杆菌。采取了发热三天内患者的含漱液6份，接种鸡胚羊膜和尿囊，均未分离出流感病毒。采病程2-4周病人血O凝集效价为1:336，H为1:279。从恢复期病人粪便中共检出伤寒杆菌13株，恢复期带菌率为5.3。 2人群发病情况方面 (1)该单位有学生和职工家属。学生分甲、乙两系。甲系有三个年级：77、78、79级：乙系有两个年级：77、79级。从1977年6月10日开始，按以上人群逐日发病如下。 学生甲系77级：6月10日 - 14日：00021；15 - 19日：13593；20 - 24日：13031；25 - 29日：30020；6月30日 - 7月4日：00000；5 - 9日：20000。共计39例。 甲系78级：6月10日 - 14日：00020；15 - 19日：6 5 12 18 3；20 - 24：42322；25 - 29日：22141；6月30日 - 7月4日：06210；59日：00000。共计78例 甲系79级：6月10 - 14日：00002；15 - 19日：28967；20 - 24日：41342；25 - 29日：11000；6月30日 - 7月4日，2l000；5 - 9日：0l000。共计54例。楼梯水房厕所水房过道过 道水房厕所水房过道过 道楼梯楼梯水房厕所水房过 道过 道过 道过 道一层二层三层一层二层三层女生楼男生楼学生住房职工住房代表一例病人图3. 同住一楼学生与职工伤寒发病按住房分布示意图 乙系77级：6月10 - 14日：00001；15 - 19日：15561；20 - 24日：11102；25 - 29日：12010；6月30日 - 7月4日：10l00；5 - 9日：00000。共计30例。 乙系79级：6月l0日- 14日：10007；15 - 19日：14354；20 - 24日：60011；25 - 29日：00010；6月30日 - 7月4日：00100；5 - 9日：02000。共37例。 职工托几所儿童： 6月10 - 14日：00000；15 - 19日：00011；20 - 24日：01000；25 - 29日：00l01；6月30日 - 7月4日：00l01；5 - 9日：00000。共计7例(其中托儿所儿童1人)。 家属中无病例。 以往该单位从未发生过类似情况。附近单位和地区也无类似病人发生。 (2) 学生中发生238例、医护人员1例、教师2例、炊管人员3例、集体儿童l例、干部工人中无病例。以上各人群人口数：学生480人，医护人员9人，教师156人，炊管人员29人，集体儿童72人，干部工人231人。学生中男249人，发生l 26例；女231人，发生112例。 作业： 1按疾病分布特点，用以上资料制表并制图表达之。 (1) 疾病按空间分布，制表（表1）以表达之。并注意各单位间发病有无真正差别，进行显著性检验。 (2) 疾病的时间分布，制表（表2 ）并制图（图1 ）表达之。 (3) 疾病的人群分布，制表（表3）以表达之，必要时进行显著性检验。 (4) 空间相时间相结合分布，制图（图2）表达之。 2根据以上所给的临床和化验材料，并结合疾病分布特点分析，对该院流行的疾病作出确切的诊断。从临床、化验和流行病学三方面加以分析。参考人群和时间相结合分布图（图3） 3根据疾病分布特点的分析，对本次疫情的可能传染来源作出假设。 4为证实以上“假设”，拟定下一步调查提纲（重点从哪几方面调查）。 (三) 通过第二次进一步调查，收集到以下资料。 (1) 关于续发情况：以一个班的首例病人作为原发，原发病人发病以后24周出现病例算作续发(伤寒病后两周开始排菌，再加上伤寒的常见潜伏期)。按以上标准计算，学生各班级共有原发224例，续发14例。 (2) 水源情况调查：上已述及，该单位有自己的深水井和供水系统。6月22日采水检查结果如下：检号细菌总数大肠菌指数大肠菌值肠道致病菌18318418518618747101271160110021692245562109405455()()()()() (3) 饮食情况调查：在学生食堂就餐的499人，发病241人；在职工食堂就餐的发病3人；在回民食堂就餐5人，无发病；在家分散就餐579人，发病1人。 在学生食堂就餐发病的241人中，有238人为学生，3人为炊事员。3名炊管人员的发病时间为2l6、296和47。 在职工食堂就餐发病的4人中，有一人在发病前一周曾在学生食堂就过餐。其他3名“非学生食堂就餐发病者”1名为某教师一4岁女孩，每天下午4时由幼儿园接出后就在某女生宿舍玩耍。该女孩6月27日发病，与她密切接触的一女同学6月18日发病；1名为卫生所医生，7月2日发病，从6月10日开始就密切接触病人。 所有炊管人员及小卖部工作人员48人，进行了过去病史询问、查体及采三次粪便进行细菌培养，均末检出伤寒菌。仅发现一名炊事员1957年曾患过伤寒。学生和职工食堂一般卫生很差。无卫生制度，也无食谱可查询。炊事员多为未经训练的临时工。食具不消毒、生、熟，刀、板不分开，经常吃凉拌菜也无消毒办法。学生对食堂卫生问题反映较强烈。(4) 防制工作进行情况：6月20日隔离收治当时的全部病人，同时做好病人排泄的消毒处理；划定疫区范围，大力开展卫生宣传教育工作；大搞食堂和饮水卫生，做好饮水消毒；打扫环境卫生，喷洒敌百虫消灭苍蝇；7月1日对全体人员普种伤寒、副伤寒三联菌苗(每周一次，共注射三次为全程)等。 作业：1资料分析 (1) 算出续发率和原发与续发之比 续发率 班内接触者人数班总人数原发（首例）病人数 (2) 以续发率与暴发流行期间的发病率进行比较，注意观察时间的不同，用“人月”处理。 (3) 算出在不同食堂就餐者的发病率，并比较发病率的差别，制表（表4）表达之 2用以上分析数据书面回答以下问题： (1) 进一步阐述本次疫情的性质，是否为共同传染来源引起?有何根据? (2) 分析共同传染来源是什么?提出根据。 (3) 评价本次采取防治措施的效果。 (4) 总结本次疫情的教训，提出今后该单位防治本病的意见。第四部分根据疾病的人群分布特点分析疾病的性质 流行病学的研究对象是人群。了解疾病与健康相关事件在人群中的分布是流行病学研究的起点。通过对疾病分布现象的细致观察、分析与描述，可形成关于“病因”或流行因素的初步“假设”；再根据进一步的现场调查证据，对“假设”进行检验；在此基础上，提出相应的预防控制策略和措施，并通过防制效果的评价来验证“假设”。这就是流行病学现场调查最基本的思路和方法。【作业要求】 1认真阅读“霍乱”和“Goldberger对糙皮病的流行病学调查”两篇文献； 2分析讨论下列问题，完成独立的书面报告 对于霍乱的发生与流行，雪约翰有什么想法？做出了哪些假设？他的假设依据是什么？ 1854年秋，霍乱在伦敦发生流行时的分布特征是什么？如何根据这些特征来判断疫情的性质？ 雪约翰根据什么证明霍乱是经水传播的？ Goldberger研究糙皮病的方法与雪约翰研究霍乱的方法有何异同？从中如何体会理论与实践的辩证关系？ 试分析现场观察、实验检查和统计分析三者在流行病学现场调查中角色和相互关系；没有实验检查能否从疾病的人群现象来判断疾病的性质？为什么？一. 霍乱提起霍乱我们应想起雪约翰（John Snow），因为他对霍乱的流行病学做出了很大的贡献。 雪约翰，英国人，生于19世纪初期中叶（18131858）。在当时，欧洲的医师对于当地流行的疾病大体上已能在临床上鉴别分清，不过有些疾病的鉴别诊断还是模糊的。例如伤寒和斑疹伤寒的区别，白喉和猩红热的区别，往往是弄不清楚。不过，他们已开始注意到，白喉和猩红热发病是有季节性的；伤寒和斑疹伤寒是和肮脏的环境有关的；疟疾往往流行于有沼泽的地区；花柳、天花、麻疹等病是由人传染给人的。然而，当时瘴气学说非常盛行。所谓瘴气，就是由地上散发出来的一种毒气，有人认为是由植物腐烂而产生出来的，有人认为是由流星经过地球而产生出来的一种象电气似的东西，有很多人相信霍乱的流行是由于瘴气的缘故。英国当时一位著名的统计数学家法威廉（William Farr），广泛搜集伦敦及附近发生的霍乱疫情，用来指出霍乱的流行与地势的高低有密切关系。他指出：地势高的地方，霍乱病例发生很少，地势低的地区，霍乱病例发生得多。他甚至用数学的方式来证明霍乱和地势的相关现象。根据这个相关现象，他推论霍乱和瘴气有关。他认为：地势高、瘴气少，所以霍乱少；地势低，瘴气多，所以霍乱多。 个别学者如侯司（Hirsch），更是异想天开，认为当时在欧洲发生的霍乱是由于霍乱“小虫”随风由印度吹过来的，这种“小虫”可能是有生命的，象蝗虫一样。 就在当时病菌尚未发现，瘴气学说颇为盛行的历史背景下，雪约翰对于霍乱的流行病学做出了很有价值的贡献。我们学习流行病学，对于他的著作应该学习。因此，我们较详细地介绍他对霍乱所进行的流行病学调查，借以说明他怎样从分析霍乱的人群现象来判断霍乱的传染途径。 从记载上，霍乱是1817年首次在印度流行的，1823年传进俄国，1831年传进英国。对于霍乱的蔓延，雪约翰发现有两个特点： 第一，霍乱是沿陆地或海上的交通线渐次传播，故它在某一新地区发生时，首先出现于交通要点或沿海城市。而且，霍乱蔓延的速度从不比人们旅行的速度快。很明显，这使飞虫传播霍乱的学说无法成立。 第二，霍乱是由接触患者感染的。关于这一点，他列举了许多例子，并观察到霍乱的潜伏期（由接触患者的时间算起至发病的时间止）平均在24至48小时之间。 因此，雪约翰对于霍乱的病原体和传播途径做了如下假定： 1霍乱的发生是由于霍乱“病毒”从患者传给正常人的，这霍乱“病毒”必是有生命而能繁殖的生物，不然，在由人传给人的过程中，它的数量就会逐渐减少，霍乱就不应有逐渐增加而流行的现象。这“病毒”是非常微小的，肉眼无法看见，但不能因此而否定它的存在，正如我们不能否定天花病毒的存在。2根据霍乱的上吐下泻的临床症状和小肠里的病理变化，霍乱“病毒”大概是在消化系统中生长繁殖的。它是由口进入的，在肠里生长繁殖后，随着粪便向外排泄出去。霍乱是由患者的粪便传播的。这就是雪约翰对于霍乱传播途径的假定。从这个假定，他又推论而获得如下的结论： 1住在肮脏环境中的人们，得此病者一定比较多。 2由于霍乱“病毒”随着粪便排泄出来，井水、河水和城市的自来水就很容易被污染。因此，在清洁环境中，即使没有与病人接触，也可以因饮水感染而得霍乱。对于第一点结论，雪约翰发现与实地调查获得的事实是完全相符合的，他发现霍乱往往在救济院和类似贫苦的环境中流行，在富裕的环境中，霍乱发生的例子往往是很少的。至于第二点结论，他很有系统地实地进行下列两项调查工作，说明他的理论是与实际符合的。 1关于伦敦宽街发生霍乱流行事件的调查。 2关于伦敦各区霍乱流行情况与自来水关系的调查。(一) 关于伦敦宽街发生霍乱流行事件的调查 1854年秋季，伦敦圣全司教区发生霍乱流行，这个教区的面积计有164英亩，根据1851年的统计，人口有36,406人。在过去三次霍乱流行中（1832年、18481849年和1853年），该教区的居民虽然同样受到疫灾，但远比其他各区轻微。在18481849年，这教区的霍乱死亡专率每万人口只是15，但是在1854年的疫情却与此相反，据调查委员会的估计，在这一年内，该教区发生的霍乱死亡病例最低限度有700人，死亡专率（以一万人口作单位计算）则约为200。然而，当时附近的其他教区，霍乱死亡专率却远比此低。在曼诺华方场霍乱死亡专率只是9，在圣丁区只是33。 就是在圣全司教区内，霍乱病例的发生和分布也是很不均匀的。在圣全司方场，霍乱的死亡每万人口只有16名，但在全方场竟达至217名，在拍伟克街达至212名。这次霍乱流行显然是局部的，限于一小地区即圣全司教区的全方场和拍伟克街。 霍乱是怎样突然在这一小地区流行起来呢？关于这个问题，雪约翰对于这一小地区内一切可能引起霍乱流行的因素如地势、土壤、街道、房屋、人口、粪池、水坑、尘土、水井、等等，都加以详细调查和分析，结果发现了饮水的供给显然与疫情发生有关，除此之外，这区并无其他特殊情况可以引起疫情。 经过初步了解情况后，雪约翰就怀疑到疫情的发生是和宽街供水站有关，于是在疫情发生的初期，他就集中精力进行调查疫情发生的地点和死亡例数。9月5日他到人口登记处去询问一旬以来霍乱死亡情况，从那里他获知圣全司教区内从8月27日起至9月2月止一个星期内，共有89名霍乱死亡调查登记。在这89名霍乱死亡病例中，有6例发生于8月28至30日内，4例发生于8月31日，其余79例发生于9月1日至2日，所以，他认为这次在圣全司教区的霍乱，是从8月31日开始爆发的。因此，他对于从8月31日至9月2日内所发生的83例死亡做了一个比较详细的调查。在他的调查报告书中写到，“到了目的地去观察时，我发现了几乎所有的死亡病例都发生于离宽街水站不远的地方。只有10个死亡病例发生于离宽街供水站比离其他供水站较远的人家。在这10个（例外）的死亡病例中，有5例的家属告诉我，他们是经常到宽街的供水站去挑水饮的，因为他们喜欢饮这供水站的水；有3例死亡病例是儿童，其中2例在上学时曾饮过这供水站的水，有1例据他的父母说大概也许饮过；只有2例没有确实饮过这供水站的水的记载。” “关于极少数死者，生前虽无饮过这供水站水的确实证据，很可能他们喝了，而他们的亲戚朋友没有注意到，因为在很多场合下，他们有喝到这供水站的水的机会。例如附近的公共场所，是使用这供水站的水来做饮料的，附近的饭馆和咖啡店也是这样做的。9月6日有一咖啡店女主人告诉我，她经常供给她的顾客这个水站的水饮用，据她所知道，在她的顾客中，已有9人在这次因感染霍乱而死亡了。” 除了收集正面的事实外，雪约翰也注意反面的证据，他发现在霍乱流行最厉害的地点，有一救济院性的工厂，厂里的工徒有535名，其中只有5名患霍乱死亡。若按其周围的疫情来看，这个工厂最低限度应有50名的死亡。其原因是厂自备有井水一个，供给全厂使用，从未使用宽街供水站的水。同样的，在宽街开设有一家酒店，自备有井，店里从不使用宽街水站的水，在这次霍乱爆发中，全体工人（计共70人）均健康如常，无一人得病。凡是使用宽街供水站水的工厂，患腹泻或死于霍乱的人数显然增高。例如，宽街38号的工厂有约200名工徒，经常使用这供水站的水，这次霍乱流行中就有18名工人死于霍乱。但是，凡是不喝宽街供水站水的工厂，则几乎无一人患腹泻或死于霍乱。 此外，雪约翰又收集到个别典型的例子，如下： “某某于9月1日从勃雷东到圣全司教区波兰街六号去探访其死亡于霍乱的兄弟，他没有看见，也没有接触尸体，仅在死者家里停留约二十分钟，很忙地吃了一块牛排和一杯水与白兰地混合的饮料，这饮料的水是从宽街供水站采取的。后来他离开圣全司教区，跑到班东村去，在那里，9月2日晚他就开始上吐下泻，得了霍乱，三日晚死亡”。表-1 616例霍乱死亡病例的死亡时间时间例数时间例数时间例数时间例数8月19日18月30日 89月10日59月21日 220日131日 5611日522日 121日19月 1日14312日123日 122日02日11613日324日 123日13日 5414日025日 124日14日 4615日126日 125日05日 3616日427日 126日16日 2017日228日 027日17日 2818日329日 028日18日 1219日030日 029日19日 1120日0不详45192123252729312468101214161820222426283089(日)(月)020406080100120140死亡数死亡时间 “E太太（她的儿子告诉我），有好几个月没有到过宽街去，但是，她天天嘱托一辆马车从宽街供站水携带一大壶水回来，因为她喜欢喝这供水站的水。8月31日晚她喝了这供水站的水，9月2日得霍乱死亡。同时，她的侄女来探望她，也喝了宽街供水站的水，回家后也得了霍乱而死亡。在E太太住的地区及附近，当时并无霍乱发生或流行。除了她自己和她的侄女以外，还有她的女仆也喝饮宽街供水站的水，患了腹泻，但末死亡。” 经过初步的实地调查后，雪约翰认为圣全司教区突然爆发的霍乱和宽街供水站有密切关系。于是，9月7日他亲自跑到地方当局，将这个情形说明，并说服当局将该水站的抽水机拆去，翌日，抽水机就被拆去了。事后，雪约翰又做了进一步调查。他发现一个多月期间内（从8月19日至9月30日），在圣全司教区内及附近一共发生过616例霍乱死亡病例，疫情逐日发生的情况综合于表-1和图-1。除了极少数病例无法证实他们与宽街供水站有关外，所有死亡病例都在得病前喝过这供水站的水，情况与雪约翰最初调查83例所获得的结果完全符合。从图中我们可 图-1 与宽街水站有关的霍乱死亡病例死亡时间（伦敦1854年）以看见，疫情是于8月31日突然爆发的，9月1日和2日达高峰，7日后就很快灭熄了。疫情熄灭的原因虽无法确定，但似与抽水机拆除及居民迁移区外有关。1854年圣全司教区霍乱流行具有显著的局部性和爆发性，受灾的地区只是圣全司教区，流行的时间只在8月底至9月初。这明显提示：这次疫情必定由于共同传染来源引起，这共同传染来源，雪约翰认为是宽街供水站的水。(二) 关于伦敦各区霍乱的流行情况与自来水关系的调查关于上述宽街供水站附近霍乱发生的疫情，与雪约翰提出的霍乱由水传染的假设完全相符，这鼓舞了雪约翰作更进一步的研究，重新将由实际观察初步证实的假设，再拿到实践中去考验。于是，他将伦敦从1849年至1853年间发生的霍乱死亡病例与自来水的水源关系加以分析。在1849年，伦敦有好几个自来水公司供给市民用水，其中规模比较大的有搔斯握（Southward and Vauxhall Co.）和兰伯司（Lambeth Co.）二公司。这两个公司都没有水过滤设备，而且采水水源系来自泰姆士河下游，所以，供给居民的用水有时含有纤维毛类和其他杂物渣滓，表现高度的污染。雪约翰发现，在由这两公司供给用水的地区，1849年霍乱的死亡病例显然是多的。从表-2中可见，在使用这两公司水的7个地区，霍乱死亡专率（以每十万人口计算）约在1,270与1,620之间，而在其他29个地区，霍乱死亡专率却只是430。在统计上，这个显著的差别不是偶然发生的。表-2 霍乱流行与水源的关系（伦敦1849年）地区数自来水公司人口霍乱死亡数死亡率(每十万人口) 3搔司握公司 100,0001,6221,622 4搔司握公司及兰伯司公司 300,4563,8651,27629其 他1,814,1677,865 430表-3 霍乱流行与水源的关系（伦敦1853年）地区数自来水公司人口霍乱死亡数死亡率(每十万人口) 2搔司握公司 67,503 99146 5搔司握公司和兰伯司公司 446,396233 5229其 他1,779,798418 23搔司握公司搔司握公司兰伯司公司泰晤士河两个自来水公司共同供水区从1848年至1853年之间，伦敦各地区的情况基本上没有什么改变，不过兰伯司自来水公司却有显著的改进。第一，它将采水的地点移到泰姆士河上游；第二，它添设了过滤水源的设备。相反，搔司握自来水公司在采取水源和供给用水方面依然照旧，丝毫没有改进。雪约翰观察到1853年发生的霍乱疫情在这两公司供给用水的地区有悬殊的差别。表-3总结了当年各区霍乱死亡情况。可以看出，单独由搔司握公司供给用水的两个地区，霍乱死亡专率是146（以十万人口计算），显然超过其他地区的死亡专率数倍。上述的观察和事实无疑证明，霍乱与饮水水源有密切关系。但是，或许有人会提出问题：伦敦各区发生霍乱的疫情，虽显然与饮水有关系，但安知各区经济和卫生情况是否相同，而至影响到各区的霍乱死亡专率。 当然，这个可能性是存在图-2 搔司握及兰伯司公司供水区（1832 l854） 的， 为了排除这个可能性，雪约翰又更进一步做了下述调查。在伦敦有一地区居民的用水是由搔司握和兰伯司两个自来水公司混合供给的（图-2）。在创办的时候，这两个公司曾互相竞争，争取用户。这两个公司的用户往往参杂各处，无一明显界线，在同一街道上，有的住户用这个公司的水，有的用那个公司的水。雪约翰发现在这“混合”的地区内，用搔司握公司水的住户所发生的霍乱死亡率显然比用兰伯司水的住户的高。从表-4可以看出，前者的霍乱死亡率是315（以每一万户计算），后者为37。这个差别在统计学上是非常显著的。表-4 霍乱流行