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编号 河源市药品零售企业筹建申请表申办人： 企业名称： 注册地址： 联系人： 联系电话/传真电话： 填表时间： 年 月 日 广东省和平县食品药品监督管理局法定代表人姓 名性别学历职称个人简历：企业负责人姓 名性别学历职称个人简历：质量负责人姓 名性别学 历职称个人简历：其 他 药 学专业 技 术人 员姓 名执业资格/职称姓 名执业资格/职称姓 名执业资格/职称拟 经 营药 品 范 围经营类别： 处方药 甲类非处方药 乙类非处方药经营处方药的具体经营范围： 中药饮片 中成药 化学药制剂 生化药品抗生素制剂 生物制品（预防性生物制品除外）注：经营中药材、中药饮片必须配备1名中药师拟设营业场所地址面积（）邮政编码注册地址仓库地址经营场所仓储设施设备情况填表声明本人所申报的内容及提供的证明文件资料均为真实，如查有不实之处，愿负法律责任并承担由此造成的一切后果。申办人签名： 年月日拟办药品零售企业从业人员名单拟办企业名称：序号姓 名性别身份证号码学 历专 业职称或执业资格职务或岗位注：填报本表时，请将专业技术职称证书和学历证书复印件附后。企业提交材料目录拟办企业名称：序号材料名称有关说明1筹建申请书2河源市药品零售企业筹建申请表3企业名称预先核准通知书复印件4企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、药学技术人员的身份证、学历证明、职称证书复印件5药品零售企业从业人员名单6经营场所、仓库房屋产权证明或房屋租赁合同
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