保胎+宫内感染.doc

2015 05 03 12 50 首次病程记录首次病程记录 赵瑶 女 24岁 因 停经18 3周 不规律腹痛10 小时 于2015年 05月03日12 07入院 一 病例特点 1 LMP 2014 12 24 平素月经规律 月经周期28 30天 现停经 18 3周 10 小时前患者无明显诱因出现下腹部疼痛 无阴道流血 流液等 2 体查 T 36 6 P 84次 分 R 19次 分 BP 92 60mmHg 神清 妊娠腹 宫缩不规律 腹部无压痛 反跳痛及肌紧张 3 妇查 外阴已婚未产型 发育正常 阴道畅 内见较多黄色 脓性分泌物 无异味 宫颈光滑 宫颈闭 无接触性出血 子宫增 大如孕4 月大小 4 辅查 B超 1 单活胎 中期妊娠 2 胎盘前置状态 双顶 径 46mm 股骨长27mm 胎心率 154次 分 胎盘 后壁 胎盘厚 度 16mm 胎盘分级 0度 胎盘下缘达子宫颈内口处 最大羊水深 度 42mm 二 初步诊断及依据 1 18 3周妊娠先兆流产G1P0 依据 1 24岁已婚育龄期妇女 有停经史及不规律腹痛 2 妇查 子宫增大如孕4 月大小 3 辅查 B超 1 单活胎 中期妊娠 2 胎盘前置状 态 双顶径 46mm 股骨长27mm 胎心率 154次 分 胎盘 后壁 胎盘厚度 16mm 胎盘分级 0度 胎盘下缘达子宫颈内口处 最大 羊水深度 42mm 2 胎盘前置状态 依据 辅查 B超 1 单活胎 中期妊娠 2 胎盘前置状态 双顶径 46mm 股骨长27mm 胎心率 154次 分 胎盘 后壁 胎 盘厚度 16mm 胎盘分级 0度 胎盘下缘达子宫颈内口处 最大羊 水深度 42mm 鉴别诊断 胎盘早剥 依据 患者有停经史 但无外伤史 妇查 子宫轮廓清楚 胎 位 胎心音清楚 可排除 三 处理 1 查血常规 尿常规 凝血功能 定血型 肝肾功 酶免 HIV 心电图等相关检查 2 予硫酸镁静滴抑制宫缩保胎治疗 并注意观察硫酸镁中毒症 状 3 将病情告知患者及家属 做好医患沟通 4 嘱患者左侧卧位休息 自数胎动 5 因妇查阴道内见较多黄色脓性分泌物 追踪血常规了解患者 血象情况 6 注意观察腹痛及阴道流血情况 经治医师 张继红 手签 入院记录 姓名 赵瑶 职业 护士 性别 女 婚姻 已婚 年龄 24岁 出生地 习水县东皇镇 民族 汉族 病史提供者 患者本人 入院时间2015 05 03 12 07 记录时间2015 05 03 19 25 主诉 停经18 3周 不规律腹痛10 小时 现病史 LMP 2014 12 24 平素月经规律 周期28 30天 停经 30 天自测尿HCG阳性 行B超检查提示宫内早孕 停经40天出现恶心 呕吐等早孕反应 程度轻 未诊治 持续约2月自行缓解 10 小时 前无明显诱因出现下腹部疼痛 为阵发性隐痛 不伴阴道流血 流 液 无畏寒 发热 无尿频 尿痛等不适 院外未作特殊处理 为 求进一步诊治就诊于我院 我科以 先兆流产 收住院 孕来精神 饮食及睡眠尚可 二便如常 近期体重无明显增减 6 7 月经史 14 28 30 2014 12 24 平素月经正常 无痛经 白带正常 婚育史 已婚 配偶体健 夫妻感情可 G1P0 未曾生育 既往史 既往体健 否认 冠心病 慢性肾病 高血压 等慢性病 史 否认 肝炎 结核 伤寒 等传染病史 无手术及重大外伤史 未发现食物及药物过敏史 无输血史及输血制品史 预防接种史不 详 个人史 出生生长于原籍 未到过其他流行病区及疫区久居 无毒物及放射线接触史 饮食无特殊 无冶游史 家族史 父母亲及兄弟姐妹均体健 无 高血压 糖尿病 冠心 病 肿瘤 遗传倾向性疾病病史 亦无类似病史 体格检查 T 36 6 P 84次 分 R 19次 分 BP 92 60mmHg 发育正常 营养中等 步入病房 自主体位 检查合作 全身 皮肤粘膜无黄染及出血点 未见皮疹 全身浅表淋巴结未扪及肿大 头颅五官无畸形 咽无充血 扁桃体不大 颈软 气管居中 甲状 腺不大 胸廓对称无畸形 双肺呼吸音清 未闻及干 湿啰音 心 界不大 心率84次 分 心律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹稍膨隆 无压痛及肌紧张 肝脾未触及 脊柱 四肢无畸形 双 下肢无水肿 腹壁反射 膝反射存在 克氏征 巴氏征未引出 妇科检查 外阴已婚未产型 发育正常 阴道畅 少许白色分泌物 无异味 宫颈光滑 宫颈闭 无接触性出血 子宫增大如孕4 月大小 可扪 及不规律宫缩 辅助检查 2015年05月03日 血常规 WBC 15 08 109 L N 78 8 L 15 2 HB 132g L PLT 156 109 L 2015年05月03日 凝血功能 PT 12 5s APTT 28 2s FIB 4 44g L TT 11 8s 2015年05月03日 血型 O Rh D 阳性 2015年05月03日 B超 1 单活胎 中期妊娠 2 胎盘前置状态 双顶径 46mm 股骨长27mm 胎心率 154次 分 胎盘 后壁 胎 盘厚度 16mm 胎盘分级 0度 胎盘下缘达子宫颈内口处 最大羊 水深度 42mm 初步诊断 1 18 3周妊娠先兆流产G1P0 2 胎盘前置状态 经治医师 袁玲 手签 医患沟通记录医患沟通记录 时间 2015年05月03日12 30 地点 妇科护士站 沟通人 黄静宜副主任医师 田茂琴主治院医师 张继红住院 医师 沟通对象 患者及家属 沟通内容 赵瑶 女 24岁 因 停经18 3周 不规律腹痛10 小 时 入院 入院诊断 1 18 3周妊娠先兆流产G1P0 2 胎盘前置状态 入院完善相关检查 予卧床休息 硫酸镁抑制宫缩保胎等对症治疗 告知患者及家属 1 随时可能出现阴道流大出血危及母儿生命 2 腹痛加重导致流产不可避免 3 阴道大出血 不论胎儿是否存活 需行剖宫取胎术 4 胎儿宫内缺氧致胎死宫内 5 其他 如知情理 解请签字 经治医师 张继红手签 治疗方案及用药知情同意书治疗方案及用药知情同意书 赵瑶 女 24岁 因 停经18 3周 不规律腹痛10 小时 入院 经 治医师对患者的病史进行了详细询问 对患者的身体进行了全面的 检查 经治医师告诉患者目前对病症初步考虑为 1 18 3周妊娠先兆流产G1P0 2 胎盘前置状态 根据患者病症 准备采用 抑制宫缩治疗 等治疗方案 该治疗方案中需用 硫酸镁 等药物 但根据文献记载 即使在文献规定范围内用药 仍有 少数病人可能发生以下副作用 硫酸镁药可能产生中毒反应等副反应 患者及家属在知情情况下 经过慎重考虑 均同意同意 不同意不同意 使用该药进行治疗 在治疗过程中万一发生上述药物副作用 患 者及家属绝不追究经治医师和治疗医院的责任 患 者 签 字 家 属 签 字 科室负责人或 主 告知医生签字 张继红 治医师以上 签字 2015年05月03日 2015 05 04 08 20 今晨查看患者 诉偶有下腹部隐痛 无阴道流血 流液 无畏 寒 发热等 精神 饮食及睡眠尚可 大小便如常 体查 体温 36 6 呼吸20次 分 神清 心肺未闻及异常 腹软 全腹无压痛 反跳痛及肌紧张 膝反射存在 凝血功能 尿常规 随机血糖结果 回示均未见明显异常 心电图回示未见明显异常 继续予以硫酸镁 静滴抑制宫缩治疗 请示上级医师查房 经治医师 袁玲 手签 2015 05 04 08 50 田茂琴主治医师查房记录田茂琴主治医师查房记录 一 病史特点 1 24岁已婚育龄期妇女 平素月经规律 月经周期28 30天 现停 经18 3周 不规律腹痛10 小时院 无阴道流血 流液等 2 入院体查 T 36 6 P 84次 分 R 19次 分 BP 92 60mmHg 神清 腹稍膨隆 腹部无压痛 反跳痛及肌紧张 3 妇查 外阴已婚未产型 发育正常 阴道畅 内见较多黄色脓 性分泌物 无臭味 宫颈光滑 表面可见脓性分泌物 宫颈口闭 无接触性出血 宫底脐与耻骨联合之间 可扪及不规律宫缩 4 辅查 B超 1 单活胎 中期妊娠 2 胎盘前置状态 双顶径 46mm 股骨长27mm 胎心率 154次 分 胎盘 后壁 胎盘厚度 16mm 胎盘分级 0度 胎盘下缘达子宫颈内口处 最大羊水深度 42mm 血常规 WBC15 08 109 L N 78 8 L 15 2 RBC 05 L HB 132g L PLT 156 109 L 二 初步诊断及依据 1 18 4周妊娠先兆流产G1P0 依据 1 24岁已婚育龄期妇女 有停经史及不规律腹痛 2 妇查 阴道畅 少许白色分泌物 无异味 宫颈光 滑 宫颈闭 无接触性出血 子宫增大如孕4 月大小 3 辅查 B超 单活胎 中期妊娠 双顶径 46mm 股 骨长27mm 胎心率 154次 分 胎盘 后壁 胎盘厚度 16mm 胎 盘分级 0度 最大羊水深度 42mm 2 胎盘前置状态 依据 辅查B超提示胎盘下缘达子宫颈内口处 3 宫内感染 依据 患者有腹痛 妇查见阴道畅 内见较多黄色脓性分泌物 无臭味 宫颈光滑 表面可见脓性分泌物 宫颈口闭 血常规提示 WBC15 08 109 L N 78 8 L 15 2 鉴别诊断 1 胎盘早剥 依据 患者有停经及腹痛史 但无外伤史及阴道流血史 妇查 子宫轮廓清楚 结合B超检查可排除 2 卵巢囊肿 依据 扪及下腹包块 但B超提示宫内妊娠 故排除 三 处理 1 追踪肝肾功 电解质等相关辅查结果 2 目前患者无活动性阴道流血 无腹痛 腹胀等不适 继续予 以硫酸镁1 2g h静滴抑制宫缩治疗 用药过程中注意观察硫酸镁中 毒症状 3 血常规提示白细胞明显增高 结合患者阴道分泌物情况 考 虑宫内感染 予头孢呋辛钠2g ivgtt bid抗感染治疗 4 嘱患者卧床休息 观察患者腹痛情况 上级医师 田茂琴 手签 经治医师 袁玲 手签 2015 05 05 08 20 今晨查房 患者诉阴道有少许血性分泌物 无腹痛 腹胀 无尿 频 尿痛等不适 自数胎动可 精神 饮食及睡眠均可 大小便正 常 查体 T 36 5 R 18次 分 神清 心肺听诊无特殊 双肾区 无叩击痛 腹软 无压痛及反跳痛 膝反射存在 治疗上继续予以 硫酸镁抑制宫缩保胎治疗 经治医师 袁玲 手签 2015 05 05 08 50 黄静宜副主任医师查房记录黄静宜副主任医师查房记录 赵瑶 女 24岁 因 停经18 3周 不规律腹痛10 小时 入院 一 病史及体查同前无补充 补充辅查 肝肾功 酶免回示均未 见明显异常 抗HIV阴性 电解质回示 K 3 22mmpl L 余未见异 常 二 目前诊断 1 18 3周妊娠先兆流产G1P0 2 胎盘前置状态 3 宫内感染 分析 流产病因较多 包括胚胎因素 母体因素 免疫因素 和环境因素 染色体异常是早期流产最常见的原因 另外胚胎及胎 儿属同种异体移植物 当孕妇对胎儿免疫耐受降低可导致流产 据 流产出现时限分早期流产及晚期流产 妊娠12周以前出现的流产为 早期流产 晚期流产为妊娠12周至28周之间出现的流产 三 处理 治疗上先兆流产需卧床休息 禁体力劳动及性生活 现患者无腹痛及活动性阴道流血 治疗上继续予以硫酸镁1 5g h静 脉输入巩固治疗 治疗过程中注意观察腹痛 阴道流血及硫酸镁中 毒症状 警惕流产发展 另患者血常规提示白细胞及中性粒细胞百 分比明显增高 结合患者有腹痛症状及宫颈分泌物情况 考虑宫内 感染 继续当前治疗方案抗感染治疗 适时复查B超 血常规等了解 病情 K 偏低考虑患者标本位禁食后采集所致 嘱患者加强饮食 继续观察病情变化情况 上级医师 黄静宜 手签 经治医师 袁玲 手签 2015 05 06 09 00 今患者未诉特殊不适 查体同前 田茂琴主治医师查看后考虑 目前病情平稳 今停硫酸镁观察 经治医师 袁玲 手签 2015 05 07 08 50 今晨查房 未诉腹痛及阴道流血 无畏寒 发热等 精神 饮 食及睡眠尚可 自数胎动可 大小便正常 体查 T36 9 P 87次 分 R 20次 分 神清 心肺未闻及异常 腹软 全腹无压痛 反跳 痛及肌紧张 无宫缩 膝反射存在 治疗上继续予以头孢呋辛钠抗 感染治疗 继续观察病情变化 经治医师 袁玲 手签 2015 05 08 09 10 今晨查看患者 诉无腹痛 腹胀 无阴道流血 无头痛 头昏 及眼花 无畏寒 发热等 自数胎动可 体查 T 36 6 P 76次 分 R 18次 分 神清 心肺未闻及异常 腹软 全腹无压痛 反跳 痛及肌紧张 无宫缩 宫颈分泌物培养回示 表皮葡萄球菌 对利 福平 万古霉素 阿米卡星 呋喃妥因 环丙沙星 左氧氟沙星等 敏感 田茂琴主治医师查看后考虑目前经抗感染治疗无进行性加重 腹痛 治疗有效 故继续当前治疗方案抗感染治疗 观察患者病情 变化 经治医师 袁玲 手签 2015 05 11 09 20 今晨查房 患者未在病房 无法观察病情 昨日复查血常规提 示 B超 1 单活胎 中期妊娠 2 胎盘下缘达宫颈内口 3 胎 盘下缘无回声液性暗区 双顶径 47mm 股骨长29mm 胎心率 150 次 分 胎盘 后壁 胎盘厚度 22mm 胎盘分级 0度 胎盘下缘 达子宫颈内口 最大羊水深度 41mm 胎盘下缘见52 20mm液性暗 区 血常规 WBC13 37 109 L N 81 2 L 14 5 RBC 3 34 1012 L HB 109g L PLT 140 109 L C反应蛋白 1 0mg L 根据B超结果增加诊断 胎盘低置状态 今患者家属持患者身份证要 求出院 请示田茂琴主治医师查看后同意签字出院 上级医师 田茂琴 手签 经治医师 袁玲 手签 出院记录 出院证明 姓名 赵瑶入院时间 2015 05 03 12 07 性别 女出院日期 2015 05 11 年龄 24岁住院天数 8天 入院情况 患者因 停经18 3周 不规律腹痛10 小时 入院 体查 生命体征平稳 神清 神清 妊娠腹 宫缩不规律 腹部无压痛 反跳痛及肌紧张 妇查 外阴已婚未产型 发育正常 阴道畅 内 见较多黄色脓性分泌物 无异味 宫颈光滑 宫颈闭 无接触性出 血 子宫增大如孕4 月大小 辅查 B超 1 单活胎 中期妊娠 2 胎盘前置状态 入院诊断 1 18 3周妊娠先兆流产G1P0 2 胎盘前置状态 3 宫 内感染 诊疗经过 入院后积极完善相关检查 结合病史及辅查 血常 规 WBC15 08 109 L N 78 8 L 15 2 宫颈分泌物培养回示 表皮葡萄球菌 入院后予以抗感染 保胎等治疗 出院情况 患者为在病房 无法观察病情 出院诊断 1 19 4周妊娠先兆流产G1P0 2 胎盘前置状态 3 宫 内感染 出院医嘱 1 继续予头孢氨苄胶囊2粒 口服 每日2次治疗 1周 后门诊复查血常规 B超 2 注意休息 禁同房及体力劳动 3 腹痛 阴道流血 流液 发热等及时就诊 4 自数胎动 定期产检 5 妇 科门诊随诊 电话23316135 医师 袁玲 手签 记录日期 2015 05 11 医患沟通记录医患沟通记录 时间 2015年05月04日11 20 地点 妇科护士站 沟通人 田茂琴主治医师 袁玲住院医师 沟通对象 患者及家属 沟通内容 赵瑶 女 24岁 因 停经18 3周 不规律腹痛10 小 时 入院 入院诊断 1 18 4周妊娠先兆流产G1P0 2 胎盘前置状态 3 宫内感染 入院后积极完善相关检查 予抑制宫缩 抗感染等治 疗 告知患者及家属 在治疗过程中 可能发生以下风险及并发症 1 疗效不佳 出现发热 感染重致胎儿宫内缺氧 胎儿发育畸形甚 至胎死宫内 2 感染重致早产 早产儿存活率低或不能存活 3 抗 炎治疗疗效不佳致感染扩散 导致脓毒血症 败血症甚至感染性休 克 多器官功能衰竭危及患者生命 5 其他未知风险 若患者及家 属知情理解 请签字为凭 经治医师 袁玲 手签 自动出院或转院告知书 患者姓名 赵瑶 性别 女 年龄 24岁 病案号 2015108015 尊敬的患者 患者家属或患者的法定监护人 授权委托人 根据患者目前的疾病状况 医生认为患者应当继续留住我院接受治疗 但是患者现要求自动 出院或转院 特此向患者 患者家属或患者的法定监护人 授权委托人告知患者出院或转院可 能出现的风险及不良后果 1 自动出院或者转院 在我院原有的治疗中断 有可能导致病情反复甚至加重 从而 为以后的诊断和治疗增加困难 甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机 也有 可能促进或者导致患者死亡 2 自动出院或者转院 在我院原有的治疗中断 有可能出现各种感