5+X高血压糖尿病管理表格.doc

焦作市焦南中州社区卫生服务中心基本公共卫生服务高血压和糖尿病中医健康管理技术参照国家中医药管理局基本公共卫生服务中医健康管理技术规范（试行）的诊断分型、服务要求、管理程序、针对不同的证型进行中医保健干预、并按照有关要求进行随访、评估。高血压患者“5+X”中医健康管理操作必备规范姓 名： 性别： 年龄： 填表人： 时间： 年 月 日1、诊 断：西医：高血压病（年龄35岁）中医：眩晕2、证 型：阴虚阳亢证 气血两虚证 痰瘀互结证 肾精不足证 肾阳亏虚证 冲任失调证3、干预指导：（1）饮食调养 （2）生活起居（3）养生锻炼（4）按摩调养（5）情志调摄（6）其他特色干预（具体请填写） 4、2周后随访：预约下次随访时间： 年 月 日5、2周随访血压控制情况及采取的干预措施良好 mmHg不佳 mmHg规范治疗+中医健康指导/辨证分型根据辨证分型进行饮食、起居、锻炼、按摩、情志等方法指导、四季养生概要6、每月随访预约下次时间及记录随访血压：时间： 年 月 日 mmHg 时间： 年 月 日 mmHg时间： 年 月 日 mmHg 时间： 年 月 日 mmHg 时间： 年 月 日 mmHg 时间： 年 月 日 mmHg 时间： 年 月 日 mmHg 时间： 年 月 日 mmHg时间： 年 月 日 mmHg 时间： 年 月 日 mmHg 时间： 年 月 日 mmHg 时间： 年 月 日 mmHg 时间： 年 月 日 mmHg 时间： 年 月 日 mmHg 时间： 年 月 日 mmHg 时间： 年 月 日 mmHg时间： 年 月 日 mmHg 时间： 年 月 日 mmHg 时间： 年 月 日 mmHg 时间： 年 月 日 mmHg 时间： 年 月 日 mmHg 时间： 年 月 日 mmHg 时间： 年 月 日 mmHg 时间： 年 月 日 mmHg时间： 年 月 日 mmHg 时间： 年 月 日 mmHg 时间： 年 月 日 mmHg 时间： 年 月 日 mmHg 时间： 年 月 日 mmHg 时间： 年 月 日 mmHg 时间： 年 月 日 mmHg 时间： 年 月 日 mmHg时间： 年 月 日 mmHg 时间： 年 月 日 mmHg时间： 年 月 日 mmHg 时间： 年 月 日 mmHg时间： 年 月 日 mmHg 时间： 年 月 日 mmHg7、评 估：控制率 规范管理率 依从率基本公共卫生服务高血压和糖尿病中医健康管理技术参照国家中医药管理局基本公共卫生服务中医健康管理技术规范（试行）的诊断分型、服务要求、管理程序、针对不同的证型进行中医保健干预、并按照有关要求进行随访、评估。糖尿病患者“5+X”中医健康管理操作必备规范姓 名： 性别： 年龄： 填表人： 时间： 年 月 日1、诊 断：西医：糖尿病 中医：消渴2、证 型：阴虚燥热证 气阴两虚证 阴阳两虚证3、干预指导：（1）饮食调养 （2）生活起居（3）养生锻炼（4）按摩调养（5）情志调摄（6）其他特色干预（具体请填写） 4、2周后随访：预约下次随访时间： 年 月 日5、2周后血糖控制情况及采取的干预措施良好 mmol/L不佳 mmol/L规范治疗+中医健康指导/辨证分型根据辨证分型进行饮食、起居、锻炼、按摩、情志等方法指导、四季养生概要6、每季度随访预约下次时间及记录随访血糖：时间： 年 月 日 mmol/L 时间： 年 月 日 mmol/L 时间： 年 月 日 mmol/L 时间： 年 月 日 mmol/L时间： 年 月 日 mmol/L 时间： 年 月 日 mmol/L时间： 年 月 日 mmol/L 时间： 年 月 日 mmol/L时间： 年 月 日 mmol/L 时间： 年 月 日 mmol/L 时间： 年 月 日 mmol/L 时间： 年 月 日 mmol/L时间： 年 月 日 mmol/L 时间： 年 月 日 mmol/L 时间： 年 月 日 mmol/L 时间： 年 月 日 mmol/L时间： 年 月 日 mmol/L 时间： 年 月 日 mmol/L 时间： 年 月 日 mmol/L 时间： 年 月 日 mmol/L时间： 年 月 日 mmol/L 时间： 年 月 日 mmol/L 时间： 年 月 日 mmol/L 时间： 年 月 日 mmol/L时间： 年 月 日 mmol/L 时间： 年 月 日 mmol/L 时间： 年 月 日 mmol/L 时间： 年 月 日 mmol/L时间： 年 月 日 mmol/L 时间： 年 月 日 mmol/L 时间： 年 月 日 mmol/L 时间： 年 月 日 mmol/L时间： 年 月 日 mmol/L 时