安徽省灭菌类内镜验收标准.doc

附件：安徽省灭菌类内镜验收检查评分标准（2011年版）医院名称： 内镜种类： 验收时间： 专家签名：项目评价标准分值（分）检查方法及评分存在问题及扣分一、建筑布局（10分）1、诊疗区域应达到手术室标准。2、布局合理，分区明确、标识清楚。3、分别设有工作人员和患者出入通道，物流洁污分开，流向合理。532现场查看。1、诊疗区域未达到手术室标准扣10分。2、一项不符合要求扣1分3、一项不符合要求扣1分二、规章制度（10分）1、建立相关管理制度（如手术室感染管理制度、内镜清洗消毒灭菌质量管理制度等）。2、建立内镜清洗消毒灭菌操作流程，并上墙。55现场查看。1、无制度扣5分，缺一项制度扣2分，制度无针对性或更新不及时扣1分。2、无操作流程扣5分，流程一处不符合要求扣2分，未上墙扣1分。三、人员资质（10分）1、所有从事内镜诊疗、清洗消毒人员应持有安徽省医院内镜清洗消毒与管理培训证书。2、从事内镜清洗消毒、诊疗相关人员应熟悉内镜清洗消毒技术操作规范。641、查阅内镜诊疗、清洗消毒登记本，核对相关人员名单与培训证原件或复印件。发现一人无证扣1分，扣完为止。2、现场提问2人内镜消毒管理相关知识，一人回答不出扣2分，回答不全扣1分。四、基本设备（15分）1、内镜及附件数量与接诊病人数相适应。2、必备设备：流动水清洗池、超声清洗机、高压水枪、高压气枪、多酶液、清洗刷、干燥设备、灭菌设备等。3、防护用品：防渗透围裙、面罩或口罩、帽子、手套等。5821、内镜及附件数量不能满足接诊病人需求扣5分。2、必备设备少一项扣2分。3、防护用品缺一项扣1分。五、技术流程（35分）1、基本要求：（1）每个病人使用前的内镜及附件必须达到灭菌水平。（2）用后应立即用流动水清洗。（3）正确使用防护用品。2、清洗：内镜及附件清洗应参照卫生部医院消毒供应中心 第2部分 清洗消毒及灭菌技术操作规范实施。（1）水洗：使用后立即用流动水彻底清洗。（2）酶洗：将水洗后的内镜及附件置于多酶洗液中浸泡（浸泡时间参照产品说明），并用超声清洗器清洗510分钟。（3）冲洗：彻底清洗内镜各部件，管腔用高压水枪彻底冲洗。（4）清洗过程中应特别注意：可拆卸部分必须拆开清洗；轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷彻底刷洗；电线、冷光源线等流动水下擦洗表面，不防水处用湿纱布和/或75%酒精擦拭。3、干燥与保养：（1）选择正确的干燥方法。（2）使用水溶性润滑剂保养。4、灭菌：（1）选择正确的灭菌方法：首选压力蒸汽灭菌，不耐高温的可选用环氧乙烷、等离子、2%碱性戊二醛灭菌，或者选用符合消毒管理办法规定的灭菌方法。（2）灭菌后的内镜及附件按照无菌物品储存。储镜柜内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。（3）采用2碱性戊二醛浸泡灭菌时应注意：必须浸泡10小时；应充分打开轴节，使管腔内充满消毒液；灭菌后用无菌水彻底冲洗；使用前监测浓度，低于2%或有污染时及时更换，使用时间最长不得超过产品说明书规定的时间。（4）使用的消毒灭菌产品证件齐全，必须有卫生许可批件及附件，产品注册证及附件等；使用科室应存留附件，掌握产品的适用范围及注意事项等。5、其他：（1）每日诊疗结束后用500mgL的含氯消毒剂对清洗池进行清洗消毒。（2）如用戊二醛浸泡灭菌，应按照产品说明书规定的时间更换灭菌剂，有污染或浓度不达标时立即更换，并对盛装容器彻底清洗、灭菌。（3）一次性使用医疗用品不得重复使用。6106103现场查看实际操作或演示：1、基本要求一项未达到扣2分。2、一个步骤不正确扣2分。3、干燥方法不正确扣4分。发现一件干燥不彻底扣2分。保养方法不正确扣2分。4、（1）灭菌方法选择不正确扣10分。（2）储存不符合要求扣2分，储镜柜不洁扣1分。（3）采用2碱性戊二醛灭菌浸泡时间不足10小时扣10分，其他一项不符合要求扣2分。（4）随机抽查2个消毒产品的证件，证件缺失扣2分，证件不全扣1分。5、一项不符合要求扣1分。六、质量监控（20分）1、每月对灭菌后内镜及附件进行生物学监测并记录完整。2、采用2戊二醛浸泡灭菌时，每次使用前应监测浓度并做好记录。3、灭菌设备参照ws310.3-2009医院消毒供应中心 第3部分 清洗消毒及灭菌效果监测标准要求，定期进行生物学监测并记录。4、按手术室要求定期进行环境卫生学监测，并记录完整。5、医院感染管理部门应定期对内镜清洗消毒灭菌质量进行监督管理。6、有持续质量改进措施并有记录。 443333查阅资料、现场提问或演示。1、未按要求进行监测扣4分，一项不符合要求扣1分。2、未按要求进行监测或监测试纸过期扣4分，操作不熟练扣1分。3、未按要求进行监测扣3分，