大型医用设备配置申请表(新版).doc

附件1：医疗机构配置乙类大型医用设备申 请 表 设备名称： 医疗机构名称： 填报日期： 四川省卫生厅 制填 表 说 明1.凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。2.“年门急诊人次”和“年住院病人手术人次”均为申请时的上一年度数据。3.“相关/同类设备”：若医疗机构属于初配设备，则只能以相关的设备利用情况作为参考，反映机构设备的利用情况，如初配CT,就以X光机利用情况作为参考，初配MRI、DSA、SPECT、LA则以CT(配MRI若无CT,可以以X光机作为参考)的利用情况作为参考；若医疗机构属于增配设备，则以同类设备的利用情况作为参考。4.“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。5.“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方，请分别注明各种来源所占比例。6.“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况，不含院外、外聘专家。7.本表一式三份，由医疗机构、市（州）卫生局、省卫生厅各存一份。大型医用设备配置申请表一、基本情况医疗机构全称：法人代表姓名：联系人：联系电话：详细地址：医疗机构等级：业务用房面积（平方米）：服务人口（万人）：服务面积（平方公里）：辖区居民人均年收入（元）：交通条件（填平原、丘陵、山区）：卫生技术人员数：影像学主治医生及以上职称人员数（分别列出）：二、医疗服务利用情况年门急诊人次：年住院病人手术人次：年出院病人数：床位使用率：住院病人疾病前5顺位：编制床位数：开放床位数：三、所申请设备情况设备名称（包括英文）：主要性能和用途（可另附页）： 机构设备已配置数：拟装备机型及规格：是否是临床实用型（CT、MRI、LA）：资金来源：四、与此设备相关（科室）情况相关科室名称：相关科室的年诊疗人次：主要辅助设备名称及数量：拥有现有同类/相关设备年数年现有同类/相关设备利用人次：相关/同类大型设备年诊断符合率：相关/同类大型设备检查阳性率：五、操作人员资质情况姓名教育程度专业职称资格名称证书编号六、可行性论证报告（在附件中录入）医疗机构签章 负责人签名 单位公章 年 月 日市（州）卫生局意见 负责人签名单位公章 年 月 日省卫生厅意见 负责人签名 单位公章 年 月 日大型医用设备配置论证报告（可续页）1.申请配置的必要性和依据（1）医疗机构基本情况分析（包括医疗机构地理位置、性质、规模、经营状况和财务状况、学科建设规划等）（2）当地医疗服务需求分析（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求、社会效益）（3）医疗机构目前医疗服务的利用情况及相关设备的利用情况分析2.申请购买该类设备的技术发展前景（技术的先进性、可靠性、质量安全性）及对临床、科研工作的作用3.人员资质情况（使用大型医用设备的医师、操作人员和工程技术人员培训和持证情况）4.购置总投资、经费的来源和筹措计划、该设备的预期使用情况及社会经济效益分析（必须包括预期年利用人次、预期使用年限、次均成本和投资回收期等内容）5.经济效益分析：（1）预期使用年限： 年（2）每周使用机时： 样品数: 人次数: （3）预期年检查人次： 人次（3）次均成本： 元（4）年经济收入： 万元（5）年折旧费用: 万元（6）年维修、消耗费用估计： 万元（7）科室直接人员费用 万元（8）医院相关管理费用 万元（9）年收支结余率 %（10）成本回收期: 年（11）计划启用日期： 6.配套条件说明:（1）房屋、水电等条件，防护、环保等实施方案（1） （2）有无零配件、消耗品来源，能否满足要求（2） （3）有无排污放射等问题解决措施（3） （4）其它7.维修和保养条件附件2： 乙类大型医用设备信息登记表序号市/地/州医疗机构全称地址卫生技术人员数床位数年门急诊量所有制形式医院等级医疗机构性质设备名称设备型号生产厂家购置金额(万元)资金来源出厂时间配置时间设备性质1南充市南部县中医院南部县南隆 镇东街49号2103008万全民二级乙等中医医院234填表人：填表日期：盖 章：填表说明：1.本表包括省内的所有乙类大型医用设备。2.序号：请以市、州为单位，依次编号。3.医疗机构全称：请按医疗机构执业许可证登记的名称规范填写。4.卫生技术人员数：包括执业（助理）医师、注册护士、药剂人员、检验和影像人员等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫生技术人员。5.床位数：请按当地卫生行政部门核准的编制床位数。6.年门急诊量：以上年度年底为准。7.所有制形式：分为全民、集体、民营、外资4类。8.医院等级：医疗机构如参加了医院等级评审，请注明医院等级，如三级甲等、三级乙等。9.医疗机构性质：分为综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、妇幼保健机构、疗养院，乡镇卫生院、门诊和其他。10.设备名称：请按设备规范名称填写，不得以英文缩写代替。11.购置金额：以发票记录为准，以万元人民币为单位，如果设备为捐赠、租赁或合作经营，该项不填。12.资金来源：分为（1）完全财政拨款、（2）部分财政拨款、（3）自筹（包括国内银行贷款）、（4）捐赠、（5）国外贷款、 （6）租赁、（7）合作经营、（8）其他等八种形式，如果资金来源为多方，请以占比例最大的来源为准填写，并注明具体比例。 13.出厂时间：指具体生产时间，到年即可。14.配置时间：请按到货时间填写，到年即可。15.设备性质：指医疗机构配置时，设备为新设备或二手设备。附件3：医疗机构更新乙类大型医用设备申 请 表 设备名称： 医疗机构名称： 填报日期： 填 表 说 明1.凡申请更新乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。2.“日均门诊人次”和“年手术人次”均为申请更新时的上一年度数据。3.“配置许可证号”指卫生厅颁发的乙类大型医用设备配置许可证编号。同时，将乙类大型医用设备配置许可证复印件附后。4.“出厂时间”指具体生产时间。5.“配置时间”指设备具体到货时间。6.“使用情况”应具体说明该设备配置以来的年均诊疗人次，年均开机天数和故障天数等情况。7.“更新理由”应具体说明更新设备的理由，包括设备使用情况、临床、科研工作和学科建设等情况。8.“对拟更新设备的处理意见”应具体说明如何处置更换下来的设备。9.本表一式三份，医疗机构、市（州）卫生局、省卫生厅各存一份。大型医用设备更新申请表一、基本情况医疗机构全称：法人代表姓名：联系人：联系电话：详细地址：医疗机构等级：业务用房面积：服务人口及服务半径：辖区居民人均年收入：交通条件：卫生技术人员数：影像学主治医生数：年日均门急诊人次：年手术人次：年出院病人数：床位使用率：分科诊疗人次：住院病人疾病顺位：编制床位数：开放床位数：二、更新设备情况设备名称：配置许可证号： 出厂时间：配置时间：规格型号：是否是临床实用型（CT、MRI、LA）：年开机天数：年故障停机天数：年检查人数：大型设备年诊断符合率：大型设备检查阳性率：旧机处理意见： 人员培训及取得证书情况：三、资金来源（说明各种资金筹集的具