登革热诊断治疗(____08广西南宁会议).ppt

登革热临床诊断与治疗 张复春广州市第八人民医院2013 08 12 南宁 登革热的概念 登革热 denguefever 是由登革热病毒所引起 由伊蚊传播的急性传染病 其临床特征为突起发热 头痛 全身肌肉 骨骼和关节痛 皮疹 白细胞减少 部分病人有出血倾向 重症病例可发生严重内出血 休克等 目前尚无特效药物及疫苗 登革热在全球分布 全球有25亿人有患登革热的危险每年有5000万到1亿人感染登革病毒每年有50万登革热住院病例每年有2万以上病例死于登革出血热和登革休克综合征 全球登革热发病数及流行国家分布 1991 2011年全国登革热流行趋势 老挝等 报告的登革热病例数较2010年出现不同比例下降 广东及广州登革热流行 发病月份分布 1990 2010 8 10月报告病例占92 4 7 11月报告病例占99 1 登革热病例年龄分布 输入病例比例近年呈上升趋势 病原学 登革病毒归于黄病毒属 B组虫媒病毒不耐热 50度30min 或100度2min均可灭活可分为4个血清型 4型之间有交叉反应 历年广东登革热病例病毒型别 1978 D41980 D31985 D11986 1988 D21990 D41991 D1 D41992 D41993 D2 1994 1995 D12001 D12002 D12003 D12006 D12009 D32010 D4 D22012 D1 3 D4 主要发生于市镇人口集中地区 发病与布雷指数有关雨季为发病高峰季节广东省5 10月流行 其中8 9月份为高峰有一定的周期性 4 5年 流行特点 发病机制 登革热发病机制非常复杂 宿主易感性 严重性与宿主遗传背景有关病毒毒力学说 DENV3型毒力 2 4 1型ADE 二次感染诱导ADE效应细胞因子风暴和交叉反应性T细胞激活等 登革热临床分型 典型登革热登革热登革出血热登革休克综合症非重症登革热登革热2009WHO新指南重症登革热 登革出血热 登革热的一种严重类型 病死率高特征是典型登革热症状 明显出血倾向 血液浓缩 血小板减少浆液性渗出 腹水 胸水 胆囊壁增厚低蛋白血症 登革出血热严重程度分级 级 有发热 皮疹 束臂试验阳性 血小板减少 血液浓缩等 级 除有 级的表现外 伴有出血 级 有轻中度休克 血压下降 脉速 皮肤湿冷 烦躁等 级 休克程度深 血压和脉搏测不出 典型登革热 急性起病 24小时内体温可达40 热程3 7天 热型多不规则或双峰热 头痛 肌肉 骨骼和关节疼痛 乏力及消化道症状 恶心 呕吐 腹痛 腹泻或便秘等 典型体征 多样性皮疹面部 颈部 胸部潮红 结膜充血表浅淋巴结肿大束臂试验呈阳性出血倾向 多于病程5 8天 978例DF主要症状 体征 2002 2009年WHO登革热分类标准 重症登革热的特征 临床特征 严重的出血 血浆渗漏及器官损伤包括以下三种类型 登革出血热登革休克综合症其他重症病例 其他重症登革热病例 血浆渗漏所致的休克呼吸窘迫综合征严重内出血脑炎 肝衰竭等 138例重症登革热临床表现情况 登革热早期诊断指标 近两周疫区旅游史 急起发热 头痛等束臂试验阳性及皮疹等白细胞发病早期显著减少 中性粒细胞和单核细胞绝对计数低AST及ALT水平升高血小板下降 1 2 3 4病例减少 重症登革热高危人群 1 二次感染患者2 伴有基础疾病者3 儿童4 65岁以上的老人5 营养不良者 重症登革热的预兆 退热期前后病情恶化严重腹部疼痛持续呕吐四肢湿冷昏睡或易怒 烦躁不安出血 黑便或呕吐咖啡样物 少尿 重症登革热早期预测指标 热退后症状无改善或加重血小板显著下降AST明显升高发热病人面部潮红但无感冒症状 束臂试验阳性 彩色B超检查结果 发病第5天 发病第13天 实验室检查 白细胞大多显著减少 从第2天开始降低 4 5天至最低 至退热后数天才恢复正常血小板减少HCT升高肝功能异常等 项目病例数 WBC减少61162 47PLT减少60962 26Hb减少525 32TBili升高333 37ALT升高70872 39AST升高85387 21CK升高29830 47LDH升高43444 38血清K 减少17117 48 978例DF患者实验室检查 病原学诊断 一 血清学检测免疫层析快速诊断ELISA敏感性较好IgG IgM抗体比率用于区分初次和二次感染二 NS1抗原检测 早期诊断三 RT PCR实时荧光可以同时分型 敏感性较好四 病毒分离培养 诊断要点 流行病学资料临床特征实验室检查 诊断类型 疑似病例临床诊断病例实验室诊断病例 疑似病例 流行病学资料 15日内疫区旅游史等登革热典型症状及体征 临床诊断病例 疑似病例加血常规 血小板减少 白细胞总数减少 登革热流行已确定时 或再加单份血清特异性IgG抗体阳性 散发病例或流行尚未确定时 排除其他诊断者 实验室诊断病例 临床诊断病例加以下任一项 血清特异性IgM抗体阳性 或IgG阴转阳性恢复期血清IgG抗体4倍以上增长从病人血清等标本中分离到病毒或抗原阳性RT PCR检测登革病毒RNA阳性 并发症 消化道出血 阴道出血等中毒性肝炎精神异常病毒性心肌炎急性肾炎急性血管内溶血 登革热与基孔肯雅热鉴别诊断 治疗原则 早发现 早隔离 就地治疗 具体治疗措施 对症支持治疗 抗病毒治疗等降低病死率 一般治疗及隔离 急性期卧床休息 给予流质或半流质饮食 在有防蚊设备的病室中隔离到完全退热为止 抗病毒治疗 在起病3 5天内 病毒血症期 可适当应用病毒唑等抗病毒药物 对症治疗 高热时用物理降温 慎用解热镇痛药以防止在G 6PD缺乏者中引起溶血 对于病毒血症严重的患者可短期使用小剂量糖皮质素 有大量出汗 呕吐 腹泻而致脱水者 应及时补液 尽可能使用口服补液 不宜大量补液以防止出现脑炎样症状 有出血倾向者 可采用一般止血药物如安络血 止血敏 维生素K等 严重上消化道出血可口服凝血酶 雷尼替丁或静注洛赛克等 有肝脏损害时 可给予维生素C 肝泰乐 凯西来 甘利欣等 血小板低于20 109 L时 建议输注血小板 预防大出血 有消化性溃疡病史者加用制酸药 有低钾血症者及时补钾 严重出血或休克的治疗 支持对症治疗为主 维持水电解质平衡病例要快速输液以扩