支气管肺炎基本诊疗路径(试行).doc

支气管肺炎基本诊疗路径（试行）一、支气管肺炎基本诊疗路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为支气管肺炎（ICD-10：J18.001）（二）诊断依据根据临床诊疗指南小儿内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），诸福棠实用儿科学（第七版）（人民卫生出版社）1.发病前可先有上呼吸道感染，起病多急骤，有发热、咳嗽和气促等症状。2.肺部体征：早期或小婴儿可不明显，后期可闻及固定的中、细湿啰音。3.重症患儿可有鼻扇、三凹征、口唇和鼻唇沟及趾指端发绀；呕吐、腹泻、抽搐、心率快、心音低钝等。4.常见的并发症为心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹、肺气肿、气胸、肺不张等。5.外周血象及血培养有助于病原学诊断。细菌性肺炎血白细胞大多数增高，病毒性肺炎血白细胞正常或降低。6.胸部X线片可见非特异性小斑片状肺实质浸润阴影，中内带较多，少数可融合成大片性浸润影，并可伴有肺不张或肺气肿等改变。（三）进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD-10：J18.001支气管肺炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（四）治疗原则从整体出发，加强护理，保证休息、营养及液体入量，积极控制感染，防止并发症。及时进行对症治疗包括镇静、止咳平喘、强心、输氧、纠正水电解质紊乱等。（五）治疗方案的选择及依据根据临床诊疗指南小儿内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），诸福棠实用儿科学（第七版）（人民卫生出版社），国家基本药物处方集（2009年版基层部分），国家基本药物临床应用指南（2009年版基层部分）等 1.根据支气管肺炎可能的病原学选择抗生素或抗病毒治疗。初始治疗往往是经验性的，不能因等待病原学检测而延误治疗。选择依据是肺炎可能的病原、严重度、病程、患儿年龄、原先抗生素使用情况、当地细菌耐药的流行病学资料和患儿肝、肾功能状况等。选取最适宜的、有效而安全的抗生素。经验选择抗生素要考虑能覆盖肺炎最常见病原菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等），可用青霉素或阿莫西林、头孢曲松、头孢噻肟等；如果考虑支原体感染可用大环内酯类。当明确病原菌后，则要目标治疗，选择针对该病原的抗生素，肺炎链球菌首选青霉素、阿莫西林；流感嗜血杆菌首选阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦；葡萄球菌首选苯唑青霉素；肠杆菌科细菌首选头孢他啶、头孢哌酮。药物剂量和用法可参照表一，基层医疗机构应选用国家基本药物 处方集的药物，如表二中有的药物，其中有的药物为二线抗感染药物，限主治医生及以上医生使用。 表一 支气管肺炎常用抗微生物药物的剂量和用法 抗微生物药物剂量mg/(kg次）最大剂量(g/次）给药间隔和给药途径青霉素类 青霉素G 青霉素V 氨苄西林 阿莫西林 羧苄西林 美洛西林 哌拉西林 苯唑西林 氯唑西林 氨苄西林+舒巴坦 阿莫西林+克拉维酸头孢菌素类头孢拉定 头孢唑啉 头孢羟氨苄 头孢克洛 头孢呋辛 头孢噻肟 头孢曲松 头孢哌酮 头孢他啶 头孢哌酮+舒巴坦大环内酯类 红霉素 罗红霉素 阿奇霉素 克拉霉素其他 克林霉素 甲硝唑常用剂量2.5万-5万U(kg次)大剂量5万-10万U(kg次)8-12常用剂量15-25大剂量50-75常用剂量10-15大剂量25-3025-507525-5025-5012.5-252:1注射剂(2512.5)-(7537.5)5:1注射剂(255)7:1口服剂(202.85)-(304.29)15-2515-2515-2510-1515-2515-5050-8015-5015-302:1注射剂型 常用剂量（15/7.5）-（30/15）大剂量(4020)-(6030)10-153-5105-101012.522232221/0.51/0.21/0.1431110.5122222/10.50.150.50.50.450.5q6h肌肉注射或静脉滴注q6h肌肉注射或静脉滴注q6-8 h口服q6-8h口服或肌注或静脉滴注q6-8 h口服q6h肌肉注射或静脉滴注q6-8h肌肉注射或静脉滴注q6-8h肌肉注射或静脉滴注q6-8h静脉滴注q6-8h静脉滴注q6-8h静脉滴注q6-8h静脉滴注q 8 h口服q6-8h肌注或静脉滴注或口服q6-8h肌注或静脉滴注q12h口服q8h口服q8h肌肉注射或静脉滴注q8h静脉滴注qd静脉滴注或肌肉注射q8h肌肉注射或静脉滴注q8h静脉滴注q 8 h口服；q12h静脉滴注q12h口服qd连服3d，停药4d为一疗程q12h口服q8-12h口服或静脉滴注q12 h口服为国家基本药物 处方集的药物 为二线抗感染药物，限主治医生及以上医生使用2.对症治疗（如雾化吸入、吸痰、退热、止咳祛痰等）。（六）标准住院日为4-7天（七）住院期间检查项目1.入院后第1-2天（1）必须检查的项目：血常规、尿常规、大便常规、X线胸片（2）根据患儿的病情，做痰涂片、心电图、脉搏血氧饱和度测定、肝肾功能和/或心肌酶谱等。 2.出院前必须复查的检查项目：（1）血常规。（2）必要时复查痰涂片、心电图、脉搏血氧饱和度测定、肝肾功能和/或心肌酶谱等。（八）出院标准1.咳嗽明显减轻，一般状况良好。2.连续3天腋温37.5。3.肺部湿啰音明显减少或消失。（九）变异及原因分析1.存在使肺炎进一步加重的其他疾病，需要处理干预。2.患儿出现重症肺炎或并发症表现时需进行积极对症处理，向家属解释、告知病情，并转上级医院。 二、支气管肺炎基本诊疗路径双向转诊流程（一）向上级医院转诊条件不同年龄期小儿支气管肺炎病情严重度评估，见表二。 表二 不同年龄期小儿支气管肺炎病情严重度评估 年龄期轻度重度婴幼儿年长儿腋温38.5呼吸增快，但70次min正常进食、无脱水征象腋温38.5呼吸增快，但50次min腋温38.5RR70次min(除外发热、哭吵等因素的影响) 胸壁吸气性凹陷、鼻扇、紫绀、间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟拒食或伴脱水征腋温38.550次min(除外发热、哭吵等因素的影响) 转诊条件，具备下列指征1项者就可转上级医院，并在救护车的护送下转院 1.有气促（R70次min婴儿，50次min年长儿，除外发热、哭吵等因素的影响）、三凹征、鼻扇、发绀；2.间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟； 3.拒食或并有脱水征； 4.持续高热2-3天不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者； 5.胸片等影像学证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；6.脉搏血氧饱和度测定，血氧饱和度0.92。（二）安全转诊方法、步骤转诊注意事项：1.落实转诊交通工具、人力，通知上级医疗机构做好接诊准备。2.向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题并签署知情同意书；3.转诊途中注意维护生命体征平稳：保持呼吸道畅通、给氧、适当补液、退热、护心、镇静等支持治疗。4.生命体征不平稳者，先就地心、肺复苏，转诊途中备好心、肺复苏所需药物及必须器械，如肾上腺素、尼可刹米、氧气、复苏囊、气管导管等，医护人员做好必要的抢救准备。5.到达上级医疗机构后，向接诊单位交班，介绍病情、途中情况及处理等，并上交详细的转诊记录单。（三）转回基层医疗机构诊治后续治疗：经上级医院治疗，好转出院的病人，可回社区基层医疗卫生机构继续静脉或口服抗生素治疗。支气管肺炎的抗生素一般用至热退且平稳、全身症状及呼吸道症状明显改善后3-5天。如已明确病原，则：肺炎链球菌肺炎疗程7-10天；流感嗜血杆菌肺炎、甲氧西林敏感的金葡菌肺炎14天左右；甲氧西林耐药的金葡菌肺炎疗程宜延长至21-28天；革兰阴性肠杆菌肺炎疗程14-21天；铜绿假单胞肺炎约需21-28天；支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎疗程平均14-21天；嗜肺军团菌肺炎21-28天。三、支气管肺炎基本诊疗路经表单适用对象: 第一诊断为支气管肺炎患者（ICD-10： J18.001 ） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：47天 住院日数住院日(第1天)住院日(第2-3天)住院日（第 4-5 天）住院 第6-7 天（出院日）临床诊断与病情评估支气管肺炎轻 重并发症： 有 无支气管肺炎 轻 重并发症： 有 无支气管肺炎 轻 重并发症： 有 无支气管肺炎 轻 重并发症： 有 无主要诊疗工作 询问病史及体检，完成病历 病情告知如患儿病情重，应及时通知上级医师 上级医师查房并记录 根据送检项目报告，及时向上级医师汇报，并予相应处理 注意防治并发症 完成病程录，详细记录医嘱变动情况（原因和更改内容） 上级医师查房 上级医师查房，同意其出院 完成出院小结 出院宣教主要医嘱长期医嘱： 肺炎护理常规 饮食 一级护理/二级护理 青霉素2.5万10万U(kg次) iv gtt Bid 或头孢菌素（一代或二代） 或抗病毒治疗 雾化吸入治疗：利巴韦林和/或氨溴索 止咳祛痰临时医嘱： 必要时吸氧、吸痰、退热 血、尿、大便常规 痰涂片 X线胸片 必要时查心电图、脉搏血氧饱和度、肝肾功能和/或心肌酶谱长期医嘱： 肺炎护理常规 饮食 一级护理/二级护理 继续青霉素2.5万10万U(kg次) iv gtt Bid 或头孢菌素（一代或二代） 或抗病毒治疗 继续雾化吸入治疗 止咳祛痰 心肌损害者加保护心肌治疗临时医嘱： 必要时吸氧、退热 必要时查心电图、脉搏血氧饱和度、肝肾功能和/或心肌酶谱长期医嘱： 肺炎护理常规 饮食 二级护理 继续青霉素2.5万10万U(kg次) iv gtt Bid 或头孢菌素（一代或二代） 或抗病毒治疗 可继续雾化吸入治疗 止咳祛痰 心肌损害者继续保护心肌治疗临时医嘱： 复查血常规