重症检测治疗与复苏.doc

第八章、重症监测治疗与复苏第二节、心肺脑复苏一、 概述现代医学将有关抢救各种危重病人所采取的措施都称为复苏。“复苏”主要是指“心肺复苏”，（CPR）即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。尤其关键重点是维持脑组织的灌流，因此将其扩展为“心肺脑复苏”.(CPCR)，并分为三个时期：初期复苏、后期复苏、复苏后治疗。包括四个重要环节：A、早期识别和启动紧急医疗服务系统（EMS）；B、早期进行CPR；C、早期以除颤器进行电除颤；D、早期由专业人员进行高级生命支持。在这四个环节中，早期电除颤是挽救病人生命的关键环节。根据这一原则，对心肺复苏进行了一系列修改，包括：应首先电话求助（为尽早得到并应用自动除颤器），然后进行CPR，然后应用自动除颤器，最后建立紧急医疗服务系统。尽早开始复苏是CPCR的成功关键，心跳停止4min内进行BLS，8min内开始ALS复苏成功率最高。二、 初期复苏（心肺复苏）初期复苏（BLS）是呼吸、循环骤停时的现场急救措施，一般都缺乏复苏设备和技术条件。主要任务是迅速有效地恢复生命器官（特别是心和脑）的血液灌流和供氧。可归纳为ABC：A指保持呼吸道顺畅，B指进行有效的人工呼吸，C指建立有效的人工循环。人工呼吸和心脏按压是初期复苏时的主要措施。（一） 人工呼吸先保持呼吸道的畅通，徒手维持呼吸道畅通的步骤是：A、头后仰；B、前移并托起下颌；C、开口可分为两类：A、徒手人工呼吸；B、利用器械或特制的呼吸器以求的最佳的人工呼吸，主要用于后期复苏和复苏后处理，应由专业人员使用。（二） 心脏按压心脏骤停的诊断：神志意识消除，大动脉搏动消失，自主呼吸消失，呼气末CO2分压、ETCO2测不到，瞳孔放大在循环完全停止后才出现，不应在出现后确诊心脏停搏时出现三种类型：A、心室停顿，使心脏完全处于静止状态；B、心室纤颤，心室呈不规则蠕动而无排血功能；C、电-机械分离，心电图有心电活动，但无机械收缩和排血功能。当病人的神志突然丧失，大动脉搏动消失及无自主呼吸，即可诊断为呼吸循环骤停。包括胸外心脏按压和开胸心脏按压两种。实行胸外按压时，病人必须平卧，背部垫一木板或平卧于地板上。术者立于或跪于病人一侧。胸外心脏按压的部位在胸骨下1/2处。将手掌根部置于按压点，另一手掌根部覆于前者之上。手指向上方翘起，两臂伸直，凭自身重力通过双臂和双手掌，垂直向胸骨加压，使胸骨下陷4-5cm.胸外心脏按压应有力而迅速，每次按压后应使胸廓完全恢复原位。胸外按压与人工呼吸的比例为30：2胸外心脏按压的常见并发症是肋骨骨折。心脏按压过程中如果瞳孔立即缩小并有对光反射者提示预后良好，反则预后差。搭背瞳孔的变化只能作为复苏效果的参考，不宜根据痛苦的变化来决定是否决定复苏。三、 后期复苏（ALS）后期复苏（ALS）是初期复苏的继续，是借助于器械和设备，先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段。后期复苏的内容包括：继续BLS；借助专用设备和专门技术建立和维持有效的肺泡通气和循环功能；监测心电图，识别和治疗心律失常；建立和维持静脉输液，调整体液，电解质和酸碱平衡失衡。（一） 呼吸道的管理：托下颌的方法难以持久保证通气，对已恢复自主呼吸者使用口咽或鼻咽通气道；为获得最好效果或需用机械通气治疗者，应施行气管内插管；或气管切开术（二） 呼吸器的应用（三） 监测：应尽快监测心电图，可对心室停顿和心室纤颤进行鉴别。对于循环难以维持稳定者，应放置中心静脉导管监测CVP，也便于给药和输液。（四） 药物治疗：复苏时用药的目的是为了激发心脏复跳并增强心肌收缩力防治心律失常。因而首选给药途径为静脉给药。也可选用气管内给药。一般先将以上药物的常规用量以注射用水稀释到10mL,经气管内插管迅速注入。注药后立即进行人工呼吸，使药物弥散到两侧支气管系。1、 肾上腺素：是心肺复苏中的首选药物，增加心肌和脑的灌流量，能增强心肌收缩力，提高电除颤成功率立于自主心率的恢复。2、 阿托品：能降低心肌迷走神经的张力，提高窦房结的兴奋性，促进房室传导。3、 利多卡因：提高心室颤阈值，抑制室性移位节律。4、 碳酸氢钠：复苏时纠正急性代谢性酸中毒的主要药物。（五） 体液治疗：监测CVP等四、 复苏后治疗防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤的复苏后治疗的主要内容（一） 维持良好的呼吸功能（二） 确保循环功能的稳定（三） 防治肾衰竭（四） 脑复苏脑复苏的主要任务是防治脑水肿和颅内压的升高，以减轻或避免脑组织的再灌注损伤，保护脑细胞功能。脑细胞发生不可逆性损害是在再灌注后。脱水、降温和肾上腺皮质激素治疗是先进较为行之有效的防治急性脑水肿的措施。脱术治疗一般以