先兆子痫与子痫病人的麻醉.doc

【先兆子痫与子痫病人的麻醉】 （引自疑难合并症麻醉学） 【病情特点】 一。先兆子痫多发生于年轻（20岁）初产妇，于孕期第20周以后发病；若伴有滋养体病，则发病可更早些；少数也发生于产后。发生率约为2.57 %；其主要症象及诊断依据有三： 高血压，SBP和DBP分别升高 4 和2 kPa (30和15 mmHg)；或SBP、DBP和MAP 分别高于18.7、12 和14 kPa(140、90 和105 mmHg)； 蛋白尿，高于300 mg/L/24h ；中间尿的蛋白定性大于 1+ ； 全身浮肿，与体位无关。 二。先兆子痫发展至严重时，称重症先兆子痫，伴有多系统终末器官损害，包括： 静息期血压高于21.3 / 14.7kPa（160 /110 mmHg） ； 肾功能损害，表现尿蛋白高于5 g / 24 h ；尿蛋白定性 3 + 、4 + ；尿量少于 500 ml / 24 h ； 视力障碍、头痛及其它脑部症状； 肝区疼痛； 肺水肿、紫绀； Hellp综合症，包括溶血、肝酶增高和血小板计数下降。母婴的安全受到高度威胁。 有毒品瘾史者，重症的发生率增高。重症先兆子痫发展至抽搐时，即为子痫，存在细胞水平上的氧输送、氧消耗及氧摄取异常。死亡率至少为 20%，可高达到40%。 三。先兆子痫 / 子痫的病理生理改变，主要集中在免疫性血管内皮损伤，与血管内皮参与的血管舒缩物质生成及其作用异常有密切关系，表现全身小动脉痉挛、水钠潴留和凝血机制改变。血管收缩物质主要包括血管紧张素和凝栓质等。血管扩张物质有前列腺素、前列腺环素和内皮衍生松弛因子等。 呼吸道： 因蛋白尿致血浆胶体渗透压降低，血管内液体经毛细血管大量外渗至组织间，从而导致面、喉、四肢及腰骶部水钠潴留性浮肿。严重喉水肿时，可出现呼吸困难，或造成气管插管困难。 凝血功能： 血小板可减少至15万mm3 以下，发生率 1150%，系血小板粘附于受损的内皮所致；也与前列腺素失衡致血小板功能改变及未成熟血小板计数增多有关。但约有 1025%先兆子痫病人，其血小板计数可正常，而出血时间则延长。当血小板计数不足10万mm3 时，系统器官功能不全及凝血障碍将增多，一般都伴有出血时间延长。据此，有人将出血时间正常与否，列为此类病人是否选用硬膜外麻醉的一项重要依据。血小板计数和功能一般均于产后4天内恢复正常，若恢复延迟，有血液成分输血的指征。 呼吸循环系统： 先兆子痫初产妇于孕期 1214周起，可出现高心排和高灌注，由此可继发广泛的血管内皮损伤，并对内源性血管活性物质敏感，有时可突然发作心血管意外，易被误诊为急性心脏病发作。其典型的表现为：高心排血量、高外周血管阻力、高血容量和高左心作功，但肺毛细血管嵌楔压（PCWP ）并不增高。此时，如果静脉输液过量，则极易导致PCWP升高而并发左心衰竭和肺水肿。因此，对重症先兆子痫病人输液，必须谨慎、适度，最好在PCWP指导下进行，此时，CVP已不能产生作用，因在重症先兆子痫时，CVP与PCWP之间已无直接相关性。 中枢神经系统： CT检查证实，45%病人可见脑水肿；EEC检查证实，90%病人有异常。临床表现头痛、视力障碍和烦燥，系脑组织水肿和 / 或脑血流改变所致，个别可出现脑出血。全麻诱导可能诱发MAP增高，可加重中枢神经系症状，故麻醉处理原则之一是，控制母体血压不超过脑自动调节限度的上限值。 胎儿、胎盘系统： 先兆子痫时，子宫生成前列腺素等血管扩张物质减少，可出现子宫血管痉挛；又因母体循环血流儿茶酚胺增加，可出现全身血管痉挛。两者的作用相加，将明显影响胎儿血流供应，影响新生儿Apagar 评分，见表。 表 Apgar 新生儿评分法0分1分2分出生1min评分 出生5min评分 心率（次/分）无-无100呼吸 无浅，哭声弱-佳，哭声大肌肉张力松弛四肢屈曲四肢活动好神经反射：(叩足底，插管)无仅皱眉哭，喷嚏皮肤色泽青紫或苍白躯干红四肢紫全身红润评定方法：每项指标按0分、1分、2分评定，10分为满分。出生1分钟及5分钟时分别评定一次，评分越高，新生儿情况越好。57分为轻度抑制；34分为中度抑制；02分为严重抑制。 四。对先兆子痫和子痫的治疗，目的主要采用硫酸镁和抗高血压药。 硫酸镁：具有外周和中枢神经系统多方面作用：促进脑血流，动物实验证实可抑制EEC癫痫样活动波，临床治疗证实病人EEC改善。应用硫酸镁的目的在取其扩张子宫血管的效应，有效血药浓度为46 mEq/L，若超过则母体深腱反射将消失，提示产妇临近呼吸困难。硫酸镁一般不能用作抗惊厥药，因必须大剂量才有效，由此可导致子宫收缩抑制、产力减弱、分娩活跃期延迟出现，同时产妇可能出现呼吸困难。在少尿期应用硫酸镁，应特别注意血药浓度的异常增高，虽可经常监测母体深腱反射，但以定时监测血清镁浓度为安全，特别于胎儿娩出后仍需重复测定。 肼苯哒嗪：为术前控制高血压的常用药，可能出现静息期或反射性心动过速，宜同时用使b-阻断药治疗。 柳胺苄心啶：适用于全麻诱导前控制急性高血压状态，但需分次小剂量用药，总量在0.51.0 mg/kg时对胎儿无影响。 钙通道阻滞药：如硝苯啶、维拉帕米和尼卡地平等，对维持血流动力稳定有效，但与硫酸镁并用，个别产妇可能出现低血压和呼吸困难；动物实验还证实有心脏毒，应予重视。 阿斯匹林：用于先兆子痫取其防止血管内凝血的功效，但可能带来围术期凝血障碍问题，故因慎用，或于术前一周起停药。 多巴胺：取其“肾血管扩张剂量”（指25 ug/kg/min 范围），适用于治疗反应性少尿，有中等效果，应强调严格控制剂量不超过上述范围。 【麻醉前准备】 一。先兆子痫 / 子痫产妇于手术前，一般都已接受硫酸镁和抗高血压等药物治疗，因此，麻醉医师在术前访视时，要充分了解用药的种类、剂量、用药时间以及治疗效果，更需重视其与某些麻醉药物之间可能存在相互不良作用，例如：硫酸镁也作用于神经肌接头，抑制突触前钙促传递物质释放，从而使先兆子痫产妇对非去极化肌松药特别敏感，肌松作用的恢复将延迟；又因导致血浆胆碱酯酶水平下降，也可致去极化肌松药的作用延长。硫酸镁或钙剂在血管平滑肌和心肌上同时生效，两者并用可导致全身血管扩张而引起低血压。 二。麻醉前用药：先兆子痫或子痫产妇于术前治疗中，多数已用较大量镇静药，因此麻醉前可免用镇静安定类药。颠茄类药则需常规使用。 【麻醉选择】 一。硬膜外麻醉：持续腰段硬膜外麻醉适用于先兆子痫产妇剖宫产麻醉，在合理输液扩容和保证排尿的前提下，证实硬膜外麻醉还有其它多方面治疗功效：不影响心排血量；阻抑因疼痛引起的肾和子宫血管阻力增高反应；阻抑因疼痛所致的血浆儿茶酚胺增高；左心每搏作功有适当减轻；母体高血压可得到一定控制；子宫动脉与绒毛间的血流量增加；不影响胎儿心率。 二。蛛网膜下腔阻滞麻醉：因不易维持血压平稳，宜列为相对禁忌症。 三。全身麻醉：采用静脉快速诱导、气管内插管全麻，可使麻醉开始至手术切皮开始之间的时限缩至最短，胎儿可被尽早娩出，此为全麻最为可取之点。故特别适用于胎儿君迫而急需娩出胎儿的紧急剖宫产手术。由于术前往往对先兆子痫产妇的高血压、相对血容量不足与可能存在的凝血机制紊乱等病情，无充欲的时间做好必要的准备和控制，麻醉中理应同时进行治疗。 【麻醉处理】 一。对并存严重喉水肿的产妇，宜采用清醒气管内插管，麻醉前应准备 5.5 mm ID 的细号气管导管，有条件时应准备光束纤维喉镜插管，麻醉医师应熟练掌握各种保持呼吸道通畅的技术。 二。麻醉期间应做到合理输液及尿量排出。重症先兆子痫产妇术前往往存在血容量不足，故需重视正确输液，若用CVP作指导，可能已不可靠，应争取在PCWP监测下进行输液。 三。重症先兆子痫产妇于麻醉过程中，可能出现： 对心血管药物无反应；尿少期给以500 ml 静脉输液，无尿量增加反应；临床脱水症状很明显，但CVP往往仍在正常范围（8 mmHg）；突发紫绀、肺水肿等心肺功能不全。一旦出现上述症象，提示预后不佳。 因此，对重症先兆子痫病人术前应争取施行肺动脉插管及桡动脉插管，作直接肺动脉压、体动脉压、心排血量、肺血管阻力、体血管阻力等血流动力学参数的连续监测，可为合理使用血管扩张药、输液、利尿药及b-阻断药等提供特别有价值的指导依据。 四。施行硬膜外麻醉期间，需严格防止持续低血压和硬膜外血肿形成，否则可导致母亲和胎儿致死性并发症。在处理上应严格做到以下原则： 术前应无凝血机制障碍问题；术中应维持母体循环血容量正常，不逾量、不欠缺；硬膜外腔用药应掌握分次小量原则，严防阻滞平面过广；局麻药液中一般不加用肾上腺素；如需加用，肾上腺素的浓度应限制在 1:300 0001:400 000范围；对母体应力避血压升降波动，做到主动合理控制；及时、正确处理“产妇仰