麻醉恢复室小儿全麻后并发症的观察与护理.doc

麻醉恢复室小儿全麻后并发症的观察与护理浙江省温州医学院附属第二医院 护理部，325027张美芬 占恭豪全麻恢复期由于麻醉期间各种药物的残余作用容易发生相关并发症，小儿由于其生理特点，因此并发症的发生率相对较高。我院麻醉恢复室（Postanesthesia Care Unit，PACU）自2002年1月2004年1月，共接受全麻后小儿4962例，经严密的观察与护理全部小儿均安全度过恢复期，现将观察与护理的工作总结如下。1 临床资料1.1 一般资料 ASA 级患儿手术4962例，男3784例，女1178例，年龄1 d12 岁，手术范围包括小儿外科3346例、小儿骨科404例、泌尿外科168例、眼科742例和五官科302例；择期手术4660例，急诊手术302例。麻醉方法为：单纯静脉全麻、不插管双吸入麻醉、静脉复合+气管插管全麻、静脉复合+气管插管全麻+连续硬膜外麻醉（或骶管阻滞及臂丛神经阻滞）。其中无插管麻醉患儿术毕自主呼吸平稳、脑干保护性反射恢复后入PACU；气管插管患儿术毕均于清醒、自主呼吸恢复后拔除插管后入PACU。患儿入PACU后均给予文丘里面罩吸氧或呼吸机辅助呼吸，所有患儿达到完全清醒、呼吸平稳、循环稳定、肌力肌张力恢复满意，无吸氧下SpO295%后离开PACU。小儿在PACU停留时间平均为526.8min，98. 8 %患儿平稳恢复后由恢复室护士护送回病房，1. 2 %患儿转入儿童ICU继续监护治疗。1.2 小儿全麻恢复期并发症发生情况在麻醉恢复室期间小儿全麻后并发症的发生率为29. 8 %，以呼吸、循环并发症、恶心呕吐、浅低温及延迟苏醒多发。其中低氧血症发生率为21.3%，循环并发症发生率为3. 5 %，恶心呕吐发生率为1. 2 %，浅低温发生率为2. 1 %，延迟苏醒发生率为1.7%。腹部手术、眼科手术、五官科手术后的小儿麻醉后并发症的发生率明显高于四肢手术、腹股沟手术；患儿麻醉后并发症发生率明显与手术时间呈正相关，与小儿年龄有一定相关性，但与小儿性别无关。2 小儿全麻恢复期并发症观察与护理2.1 完善病人交接、监测和记录 患儿应由麻醉医生、手术医生和巡回护士一起送入PACU，详细向PACU医生和护士交代病情，包括术前病史及麻醉手术过程。患儿术后应监测心率、脉搏血氧饱和度、血压、呼吸、体温变化。详细记录各项参数，每5min记录一次，如果病情不稳定，应及时通知原麻醉医生和手术医生，同时及时做好各项记录。密切观察患儿的神志、皮肤粘膜颜色、体温、肌力和肌张力变化。2.2 观察指标呼吸并发症：观察呼吸型式和呼吸频率、节律、幅度，有无呼吸困难的征象如鼻翼煽动或三凹征，有无喉痉挛或喉头水肿，观察皮肤粘膜颜色，连续监测脉搏血氧饱和度，SpO290%为低氧血症。循环并发症：血压低于术前基础血压的25%为低血压，高于术前基础血压的25%为高血压，心率100次/min为心动过速、心率50次/min为心动过缓。浅低温指中心温度35，延迟苏醒指苏醒时间45min。恶心呕吐2.3 并发症的观察与处理2.3.1呼吸系统 我院小儿全麻后均拔除气管导管后送PACU，统计发现呼吸系统并发症占首位，尤以呼吸道不全梗阻为多，其原因为分泌物增多、舌后坠、声门水肿，经吸痰、放置通气道、纠正体位、吸氧、静注地塞米松等治疗后缓解。小儿全麻后首先应保证呼吸道通畅，采取合适的体位，一般取平卧位，头偏向一侧，可在肩部垫一薄枕，或取侧卧位头适当后仰（我院最常采用的体位），必要时放置口咽通气道，防止舌后坠和分泌物过多引起呼吸道梗阻及呕吐物误吸。可胸前留置听诊器听诊两肺呼吸音，配备吸引器吸痰。均应给予文丘里面罩吸氧，新生儿应注意小流量给氧并密切观察生命体征变化。术后常规监测SpO2可早期发现低氧血症，SpO2 低于正常时应注意及时查找原因并予以处理。SpO2应维持在95%以上。而术后没有持续监测SpO2通常不能及时发现低氧血症1。2.3.2 循环系统 小儿循环与成人有所不同，术后缺氧及血容量不足多表现为心动过速及低血压，要根据患儿血压、心率及术中失血情况进行适当补液，避免发生水电解质紊乱，但应注意术后由于创口疼痛、小儿哭闹等常掩盖低血压表现，因此术后应适当给予镇痛，年长儿可行PCA；注意创口敷料有无渗血、创口引流管是否通畅及引流液的颜色及量，对于哭闹厉害的儿童容易导致分泌物堵塞气道引起缺氧，必要时可给予小剂量镇静剂或镇痛剂，如异丙酚、氯胺酮、曲马多，同时必须保证氧供；严重缺氧时可表现为心动过缓，经及时吸氧和补充血容量多能很快纠正，如果发生严重心动过缓时应及时给以阿托品等处理。2.3.3 恶心呕吐 小儿食道相对较短，咽喉反射不健全，麻醉药物抑制或手术创口疼痛刺激均可引起全麻术后发生呕吐，以术后2 h 内呕吐最为显著2 ，安氟醚、氯胺酮及芬太尼对胃排空均有不同程度的影响，麻醉后胃肠蠕动减弱，使胃内积存大量胃液，术后小儿烦躁不安、咳嗽、挣扎、低血压以及吸引管刺激咽部均可导致呕吐，处理不及时可引起误吸、窒息、甚至危及生命。如及时发现应迅速侧卧、清除咽部呕吐物、吸氧等有效处理。应加强小儿全麻术后苏醒期，尤其是术后2 h 内呕吐的监护，可有效防止误吸、窒息的发生。床边均应备好吸引器，及时吸出呼吸道及口腔分泌物和呕吐物。用吸引器时，要动作轻柔，负压不应过大，以免损伤口咽喉部粘膜。严重呕吐的患儿必要时可给予镇吐药。我们观察到，术中用异丙酚TCI静脉麻醉的小儿术后恶心呕吐发生率较低。2.3.4 术后低温及高温 小儿体温调节机能尚不健全，体表面积相对较大，容易散热；麻醉药物抑制体温调节中枢及手术过程中散热增加，术后易出现体温过低甚至体温不升。肺通气不足及麻醉苏醒延迟也可引起小儿术后发生低温3，而低温又可导致苏醒延迟及呼吸循环抑制，甚至导致不可逆损害，因此应给予良好的保温措施，调节恢复室温度为24-26，湿度应控制在5060，发现体温过低时应盖被及保温毯保温，但应注意密切观察体温变化避免烫伤患儿；对于极少数术后发生高热的患儿应及时降温，避免发生高热惊厥，可采用温水或酒精擦浴，冰敷大血管处物理降温，必要时可给予异丙嗪等药物降温，降温时还应避免发生寒战。2.3.5 延迟苏醒 可由于麻醉药物残余作用、呼吸抑制所致低氧血症或高碳酸血症、低体温及手术失血致低血容量引起，通过密切监测ECG、SpO2、血气分析等尽快确定延迟苏醒原因，逐一进行处理；如可给予纳洛酮、新斯的明以拮抗芬太尼及肌松药的残余作用。3 体会小儿全麻后并发症发生率随手术时间延长而明显增多，表明小儿全麻后并发症发生率与手术类别和手术时间有关，且年龄越小，并发症发生率越高，尤以1 岁以内患儿最多。小儿全麻术后应有专人床旁监护，除通过监护仪获得客观指标外，还应通过临床观察获取重要信息：从呼吸率及呼吸型辨别麻醉的深度，从胸腹矛盾呼吸运动及早发现呼吸道梗阻，从皮肤及粘膜的色泽判断是否缺氧4 。术后数小时内麻醉药、肌松药作用尚未消失，保护性反射亦未完全恢复，可能发生意外及并发症，特别在未清醒前更甚，需严密观察并连续监测SpO2。加强小儿全麻后恢复室内的监护是防止并发症发生的关键。而术中适当麻醉用药、充分补充血容量、维持酸碱平衡及电解质稳定，亦可使术后并发症的发生率降低。PACU的设立对于减少小儿术后的并发症及死亡率，提高术后安全系数有重要作用。小儿年龄越小，其解剖、生理与成人差别越大，生理代偿能力越有限。因此，我们必须熟悉小儿的特点，严密观察恢复期生命体征变化，给予正确及时地处理，使小儿平稳度过麻醉恢复期，防止各种意外和并发症发生。PACU应配备各种抢救仪器及药品，并能熟练各种抢救操作，维持静脉输液通畅是保证患儿安全的关键环节。4 参考文献1. Moller JT，Wittrup M，Johansen SH. Hypoxemia in the postanesthesia care unit: an observer study. Anesthesiology, 1990,73(5): 890.2. Madan R, Perumal T, Subranmaniam K, et al. Effect of timing of ondansetron administration on incidence of postoperative vomi